Pharmacothérapie de l'angine et du NSTEMI

Question 1

Que veulent dire les abréviations suivantes : SA, UA, NSTEMI et STEMI

Answer 1

SA : Angine stable
UA : Angine instable
NSTEMI : Infarctus sans élévation ST
STEMI : Infarctus avec élévation ST

Question 2

Décris la progression de l’angine stable vers le STEMI

Answer 2

Plus la condition progresse, plus la plaque cause une obstruction importante du vaisseau. Ceci se remarque par une augmentation de la durée ET de la fréquence de la douleur.

Question 3

Quelle est la principale différence entre de l’angine instable un NSTEMI

Answer 3

Les deux sont traités de la même façon, mais on les distingue par l’élévation des troponines I en NSTEMI qui est absente en angine instable

Question 4

Qu’est-ce qui distingue le STEMI au niveau physiopathologie

Answer 4

L’artère est COMPLÈTEMENT bouchée par un caillot de fibrine, ce qui cause une nécrose myocardique secondaire à l’ischémie prolongée. Ceci cause la libération d’enzymes et des anomalies à l’ECG (élévation de 2 mm et plus de l’onde ST)

Question 5

Décris la présentation de la douleur coronarienne

Answer 5

C’est un serrement à la poitrine avec sensation d’oppression ou de brûlure (ressemble à indigestion). C’est souvent accompagné d’une irradiation dans le bras (gauche), au cou, au dos, à la gorge ou à la
mâchoire

Question 6

Décris les termes ischémie, lésion et nécrose

Answer 6

Ischémie : Déficit tissulaire en oxygène avec accumulation de métabolites résultant d’une diminution du débit sanguin, peut aussi causer une inversion ou allongement de l’onde T

Lésion : Suppression de l’irrigation d’une région myocardique
pendant plus de temps que l’ischémie avec des altérations tissulaires plus profondes/durables, peut aussi causer un allongement du segment ST

Nécrose : Suppression continue de l’irrigation d’une région myocardique, causant la mort cellulaire

Question 7

L’ischémie et la lésion sont des phases _________________ du SCA tandis que la nécrose est ___________________

Answer 7

Réversibles
Irréversible

Question 8

Nomme et décris les deux principaux types de procédures effectuées en SCA

Answer 8

Coronarographie : Correspond à une photographie des coronaires suite à l’injection d’un produit de contraste radio-opaque iodé

Angioplastie : Traitement d’une artère coronaire obstruée (> 50%) en la dilatant au moyen d’une sonde munie d’un ballon gonflable à son extrémité. L’angioplastie se complète par la mise en place de tuteur coronarien (stent)

Question 9

Quel est l’objectif du tuteur coronarien en angioplastie

Answer 9

Le tuteur devient partie intégrale de l’artère et permet de la garder ouverte après la procédure

Question 10

Quels sont les différents types d’angioplastie

Answer 10

Élective : Réalisée dans le cadre d’un patient angineux « stable » qui provient du domicile

Primaire : Réalisée en urgence dans le cadre d’un STEMI

De sauvetage : Réalisée suite à l’inefficacité d’une thrombolyse coronarienne (STEMI)

Question 11

Avant les tuteurs étaient mécaniques, maintenant la grande majorité sont médicamenté, nomme un principal avantage de ce changement

Answer 11

La durée de protection antiplaquettaire nécessaire suite à la procédure est plus courte

Question 12

Décris le mécanisme d’action des tuteurs médicaments

Answer 12

Médicament antiprolifératif qui est libéré lentement après son
implantation qui inhibe la croissance (prolifération) du muscle
lisse durant le processus de cicatrisation

Question 13

Nomme les principales molécules utilisées aujourd’hui (deuxième génération) pour les tuteurs médicamentés

Answer 13

Zotarolimus
Évérolimus

Question 14

Décris le délai indiqué pour l’angioplasite selon si c’est une angine stable/instable, un NSTEMI ou un STEMI

Answer 14

Angine stable : ICP élective dans les jours/semaines
Angine instable/NSTEMI : ICP rapide en 48-72h
STEMI : ICP primaire IMMÉDIATEMENT

Question 15

Décris l’angine STABLE

Answer 15

Angine associée à un effort ou facteur précipitant et répond bien au repos ou à la nitroglycérine (les douleurs sont souvent très similaires)

Cette condition se traite dans le bureau du médecin et se diagnostique à l’aide du tapis roulant et une coronarographie (selon le résultat précédent)

Question 16

Décris l’angine INSTABLE

Answer 16

Angine de forme crescendo associée à des douleurs thoraciques qui peuvent survenir

Cette condition correspond à une obstruction partielle qui peut devenir totale, donc devrait être considérée comme une urgence médicale (comme tout SCA)

Question 17

Qu’est-ce que l’angine vasospastique et l’angine nocturne

Answer 17

Vasospatique : Angine au spasmes des artères coronaires et non associée à l’athérosclérose qui correspond à une douleur spontanée principalement au repos pouvant être déclenchée par le froid, le tabac et la cocaïne

Nocturne : Angine correspondant à des douleurs qui surviennent lorsque le patient est allongé, généralement la nuit souvent accompagnée d’IC (important de traiter la cause initiale)

Question 18

Nomme 6 différences entre l’angine vasospatique et l’angine stable

Answer 18

Douleur souvent au repos
Principalement chez les jeunes (30-40 ans)
Aucune progression chronique
Coronarographie souvent normale
Capacité à l’effort préservée
Traitement principalement par des BCC (et nitrates)

Question 19

La première étape de la prise en charge de l’angine correspond au maintien des habitudes de vie, nomme les interventions non pharmacologiques les plus pertinentes (4)

Answer 19

Arrêt tabagique
Contrôle du poids (et activité physique)
Consommation ROH modérée
Vaccination annuelle contre l’influenza

Question 20

Quelle est la cible de tension artérielle chez les patients coronariens et pourquoi est-il important de la maintenir

Answer 20

La cible est à 130/80 mmHg et est importante car chaque changement de 20 mmHg de systolique ou 10 mmHg de diastolique, le risque cardiovasculaire double

Question 21

Même si le patient coronarien est déjà à la cible de tension artérielle sans traitement, il est bien d’en instaurer un si ______________________

Answer 21

Son score Framingham est à plus de 10%

Question 22

Quelle est la cible d’HbA1C chez les patients coronariens et pourquoi est-il important de la maintenir

Answer 22

On vise un HbA1c inférieur à 7,0% pour limiter les complications micro-vasculaires ET macro-vasculaires

Question 23

Quels traitements antidiabétiques sont à privilégier chez les patients coronariens

Answer 23

On devrait avoir idéalement un ISGLT2 et/ou un agoniste GLP-1 afin de diminuer le risque de complications macro-vasculaires

Question 24

Quelle est la cible de cholestérol chez les patients coronariens

Answer 24

On les considère en prévention secondaire, parfois on peut viser encore plus agressivement avec un LDL inférieur à 1,4 mmol/L mais seulement chez les patients à très haut risque coronarien

Question 25

À quoi correspond une statine de puissance élevée

Answer 25

Atorvastatin 40 mg et plus Rosuvastatin 20 mg et plus

Question 26

Décris à quelle dose on devrait limiter l'atorvastatin et le rosuvastatin avec une clairance inférieure à 30 ml/min

Answer 26

Atorvastatin : 40 mg Rosuvastatin : 10 mg

Question 27

Décris la thérapie antiplaquettaire recommandé chez les patients coronariens

Answer 27

Tout patient coronarien (incluant l'angine stable et les SCA) devrait recevoir de l'aspirine (75 mg à 100 mg) à long terme. En cas de contre-indication le clopidogrel peut être une alternative (75 mg)

Question 28

IMPORTANT : Quel est l'objectif des médicaments anti-ischémiques utilisés dans l'angine et le SCA

Answer 28

Ils visent à diminuer les symptômes MAIS n'ont aucun impact sur le devenir des patients

Question 29

Nomme les 3 principales classes d'anti-ischémiques

Answer 29

Bêta-bloqueurs BCC Nitrates

Question 30

Décris la place des bêta-bloqueurs dans le traitement de l'angine stable et du SCA

Answer 30

C'est la première ligne de traitement et devrait être initié chez tous les patients afin de viser une FC entre 55 et 60 bpm. ATTENTION, ce n'est pas un effet de classe donc on doit favoriser le bisoprolol, le métoprolol, l'aténolol et parfois le carvédilol (souvent plutôt en IC)

Question 31

Le bisoprolol et l'aténolol se prennent ____________ tandis que le métoprolol et le carvédilol se prennent ________________

Answer 31

DIE BID

Question 32

Décris la place des BCC dans le traitement de l'angine stable et du SCA

Answer 32

En présence des symptômes non contrôlés avec un bêta-bloqueurs, un BCC en ajout peut être considéré, surtout en angine stable, car les BCC ne font pas partis des lignes directrices en SCA

Question 33

Quels BCC sont à favoriser dans le traitement de l'angine stable et du SCA

Answer 33

Ce sont les BCC DHP (amlodipine, felodipine et nifédipine), car ils sont moins à risque en les combinant avec les bêta-bloquers En effet, les BCC non-DHP (vérapamil, diltiazem) sont contre-indiqués si le risque de bradycardie et bloc AV sont trop élevés. De plus on ne doit pas les initier en présence d'une FE diminuée (40%)

Question 34

Décris la place des nitrates dans le traitement de l'angine stable et du SCA

Answer 34

Ils sont utilisés pour soulager la douleur angineuse à court terme (Nitrolingual et Nitrostat) ou à long terme (Nitrodur et isosorbide)

Question 35

Décris la durée de vie des différentes formes de nitro à courte action

Answer 35

Nitrolingual : Jusqu'à la date d'expiration (environ 1 an) Nitrostat : Seulement 3 mois après l'ouverture

Question 36

Nomme des conseils à donner au patient pour une pompe de Nitrolingual (5)

Answer 36

Administrer 1-2 vaporisations aux 5 minutes S'asseoir avant de l'utiliser (chute de tension possible) Toujours amorcer la pompe Vérifier régulièrement la date d'expiration Aviser équipe traitante si utilisation constante

Question 37

Combien de fois un patient peut utiliser sa pompe de Nitrolingual avant d'aller à l'urgence

Answer 37

Chez un patient coronarien c'est 3 fois, pour les autres patients (non connus coronariens) on recommande 1 seule fois

Question 38

Quand peut-on considérer une thérapie de revascularisation en angine stable (si pas déjà fait préalablement)

Answer 38

Chez le patient à faible risque coronarien, un traitement médical optimal de 12 à 16 semaines est suggéré avant de considérer une thérapie de revascularisation

Question 39

Décris la première étape de la prise en charge d'une angine instable ou d'un NSTEMI

Answer 39

Évaluer le risque coronarien du patient à l'aide du score de TIMI et de GRACE, va permettre d'établir le délai afin d'effectuer la coronarographie (plus ou moins l'angioplastie)

Question 40

Selon le risque coronarien établi, décris la prise en charge de l'angine instable ou du NSTEMI

Answer 40

Risque faible : Coronarographie avant retour à la maison Risque modéré : Coronarographie dans les 72h Risque élevé : Coronarographie dans les 24h Risque très élevé : Coronarographie immédiate (délai de 2h)

Question 41

IMPORTANT : Quels médicaments devraient être initiés dès le plus vite après le diagnostique de l'angine instable ou du NSTEMI

Answer 41

Bêta-bloqueur (dans les 24h) Nitrate (pour la douleur) Anticoagulant parentéral (immédiatement) Antiplaquettaire (dépend du contexte)

Question 42

Dans le traitement du SCA, on devrait favoriser les bêta-bloqueurs ____________________ tout en évitant les formulations _______________________

Answer 42

Sans activité sympathomimétique intrinsèque Formulations IV (risque cardiogénique donc jamais de routine)

Question 43

Nomme des contre-indications à l'utilisation d'un bêta-bloqueur dans le traitement aigu du SCA (4)

Answer 43

Signes d'insuffisance cardiaque (ou bas débit) Choc cardiogénique Bloc AV Risque important de bronchospasme

Question 44

IMPORTANT : Que peut-on donner en angine instable ou NSTEMI si la douleur n'est pas soulagée par la nitro sublinguale

Answer 44

On peut utiliser la nitro IV, elle est indiquée dans les premières 48h chez le patient en SCA, mais pas indiquée d'emblée Elle ne devrait pas empêcher l'administration de médicaments ayant démontré une baisse de la mortalité en SCA (ex : bêta-bloqueurs et IECA), par exemple du à l'hypotension

Question 45

Nomme une interaction importante avec la nitro IV

Answer 45

En raison d’un risque d’hyotension sévère, la nitro IV doit être évitée avec la prise d’un inhibiteur de la phosphodiestérase (24h pour le Viagra/Lévitra et 48h pour le Cialis)

Question 46

En présence de douleur coronarienne non contrôlée par la nitro IV, quelle alternative est parfois utilisée

Answer 46

Il est raisonnable dans ce contexte d’administrer de la morphine IV (ou du fentanyl) pour son effet analgésique et anxiolytique. Cet ajout aide aussi à diminuer la consommation d'oxygène PAR CONTRE, cet ajout diminue l'absorption des antiplaquettaires P2Y12 (retard dans le pic d'action), donc pas de routine

Question 47

Décris la place de la thérapie à oxygène chez le patient en SCA

Answer 47

L’oxygène peut être utilisée pour diminuer les douleurs coronariennes secondaires à l’hypoxie cellulaire chez le patient hypoxique (SaO2 < 90%), mais JAMAIS utilisé de routine

Question 48

Décris l'utilisation des AINS chez un patient ayant un antécédant de SCA

Answer 48

On devrait cesser les AINS dès le diagnostique puisqu’ils augmentent le risque de mortalité, ré-infarctus, IC, rupture myocardique et hypertension. Habituellement ils doivent être éviter à long terme chez les patients ayant eu un SCA, parfois repris après 12 mois sous certaines conditions

Question 49

Décris la place des anticoagulants parentéraux chez le patient en SCA

Answer 49

C'est la pierre angulaire de traitement et devrait être initié STAT afin de ralentir la formation du thrombus et pour prévenir les complications thrombotiques pendant l’ICP

Question 50

Nomme des avantages (3) et des désavantages (4) de l'héparine IV en tant qu'anticoagulant parentéral utilisé en SCA

Answer 50

Avantages : - Évidences cliniques bien établies - Anticoagulation immédiate - Efficacité facilement mesurable par le TCA et l’ACT Désavantages : - Inhibiteur indirect (n’inhibe pas la thrombine liée) - Se lie de façon non spécifique (variabilité donc TCA requise) - Pharmacocinétique non linéaire - Risque de TIH

Question 51

La dose de bolus et de perfusion d'héparine IV en SCA s'ajuste notamment en fonction de ______________________

Answer 51

En présence de thrombolyse (STEMI), la dose est plus faible qu'en angine instable et NSTEMI

Question 52

Quelle HFPM peut être utilisée en SCA comme anticoagulant parentéral et décris son ajustement de dose

Answer 52

C'est l'énoxaparine, qui s'ajuste principalement en fonction de la fonction rénale. La dose usuelle est de 1 mg/kg SC BID, par contre avec une clairance inférieure à 30 ml/min on l'administre DIE Dans le contexte de thrombolyse (STEMI), on l'ajuste aussi en fonction de l'âgeé Chez les 75 ans et plus la dose usuelle est de 0,75 mg/kg SC BID, par contre avec une clairance inférieure à 30 ml/min on donne 1 mg/kg SC DIE

Question 53

Nomme des avantages (4) et des désavantages (6) de l'HFPM en tant qu'anticoagulant parentéral utilisé en SCA

Answer 53

Avantages : - Évidences cliniques bien établies - Plus prévisible (moins de liaison aux protéines) - Facile à administer (SC DIE à BID) - Mesure de l’efficacité généralement non nécessaire Désavantages : - Inhibiteur indirect (n’inhibe pas la thrombine liée) - Moins réversible (pas de protamine) - Effet plus difficile à mesurer lorsque nécessaire (anti-Xa) - Éliminées par voie rénale - Plus longue demie-vie - Risque de TIH (idem héparine IV)

Question 54

Décris la particularité des la dose de fondaparinux utilisée en SCA en tant qu'anticoagulant parentéral

Answer 54

C'est une dose unique pour tout type de SCA de 2,5 mg SC DIE (peu d'ajsutement selon l'âge et IR). C'est facilitant, PAR CONTRE ne fonctionne pas si le patient a besoin d'être anticoagulant (ex : FA), car la dose est insuffisante

Question 55

Nomme une situation dans laquelle le fondaparinux seul n'est pas suffisant afin de traiter un SCA

Answer 55

Dans le contexte d'ICP primaire (STEMI), l'utilisation seule du fondaparinux augmente le risque de thrombose de CATHÉTER, donc il est important de donner un bolus d'héparine IV durant l'ICP

Question 56

Nomme des avantages (5) et des désavantages (5) du fondaparinux en tant qu'anticoagulant parentéral utilisé en SCA

Answer 56

Avantages : - PEU/PAS de risque TIH - Facile à administer (SC DIE) - Réponse anticoagulante prévisible - Doses fixes - Moins de saignements Désavantages : - Moins d'évidences cliniques - Inhibiteur indirect (n'inhibe pas Xa lié) - Efficacité difficilement mesurable - Pas d'antidote spécifique - Longue demi-vie

Question 57

Décris la particularité du mécanisme d'action de la bivalirudine en tant qu'anticoagulant parentéral utilisé en SCA

Answer 57

C'est un inhibiteur DIRECT de la thrombine libre ET liée au caillot, donc n'a pas besoin de se lier à l’antithrombine-3 (réponse plus prévisible). C'est aussi non neutralisé par les facteurs plaquettaires (PF4) donc ABSENCE de TIH

Question 58

IMPORTANT : Dans quel contexte allons-nous utiliser la bivalirudine en SCA

Answer 58

On l'utilise seulement PENDANT l'ICP (JAMAIS AVANT, car aucun bénéfice) chez un patient avec un antécédent de TIH ou à très haut risque de saignement (en cause moins)

Question 59

Nomme le principal désavantage de l'utilisation de la bivalirudine

Answer 59

Lorsqu'elle est utilisée en ICP PRIMAIRE (STEMI), elle augmente le risque de thrombose de TUTEURS, il est donc important de donner un bolus d'héparine IV durant l'ICP (si absence d’ATCD de TIH)

Question 60

Pendant combien de temps devrait être continuer l'anticoagulant parentéral initié au diagnostique d'un SCA

Answer 60

Le traitement peut se poursuivre entre 48 h et 8 jours (ou fin d’hospitalisation), mais de manière général c'est cessé après la revascularisation (ICP)

Question 61

Décris la place des antiplaquettaires dans le traitement du SCA

Answer 61

Une thérapie comprenant de l'aspirine et un inhibiteur P2Y12 (premières doses sont de charge) devrait être initiée dans la majorité des situations. Cette thérapie doit être poursuivie même après l'hospitalisation, la durée varie selon certains critères

Question 62

Nomme les inhibiteurs P2Y12 utilisés en SCA, tout en mentionnant si leur liaison aux récepteurs P2Y12 est réversible ou irréversible et s'ils sont des pro-drogues

Answer 62

Clopidogrel : Pro-drogue avec liaison irréversible Prasugrel : Pro-drogue (plus rapide) avec liaison irréversible Ticagrélor : Aucune biotransformation avec liaison réversible

Question 63

Décris la principale problématique avec le clopidogrel

Answer 63

Il existe une grande variabilité de la réponse entre les patients à cause du polymorphisme génétique (2C19 et 2C9). Environ 20% des patients seraient non-répondants Pour contourner ce problème on utilise des doses de charge, mais ne fonctionne pas chez tous les patients

Question 64

Quelles sont les doses utilisées de clopidogrel dans un contexte de SCA

Answer 64

On utilise une dose de charge pour accélérer l'inhibition plaquettaire dès le diagnostique, soit de 300 mg (6h) ou de 600 mg (2h). Par la suite on utilise la dose habituelle de 75 mg DIE

Question 65

Nomme et décris les deux principales interactions avec le clopidogrel

Answer 65

IPP : Diminue la biotransformation en forme active, favoriser le pantoprazole et le dexlansoprazole (éviter oméprazole) Repaglinide : Augmentation significative du risque hypoglycémique

Question 66

Entre le prasugrel et le ticagrélor, indique lequel était le mieux pour diminuer la mortalité de toute cause, diminuer les infarctus non-fatal et diminuer les thromboses de tuteur

Answer 66

Mortalité de toute cause : Ticagrélor (prasugrel non significatif) Infarctus non-fatal : Prasugrel Thrombose de tuteur : Prasugrel

Question 67

Quelles sont les doses utilisées de prasugrel et ticagrélor dans un contexte de SCA

Answer 67

Prasugrel : 60 mg STAT puis 10 mg DIE Ticagrélor : 180 mg STAT puis 90 mg BID

Question 68

IMPORTANT : Est-ce que le prasugrel cause plus de saignements

Answer 68

Lorsque le prasugrel est initié au bon moment (immédiatement en STEMI et après la coronarographie en angine instable et NSTEMI) et ajusté à la bonne dose, il ne cause pas plus de saignement significatif que le ticagrélor

Question 69

IMPORTANT : Quelle est la nouvelle tendance des lignes directrices quant à l'initiation des inhibiteurs P2Y12 dans le contexte d'angine instable et NSTEMI

Answer 69

Quand la coronarographie est prévue dans moins de 24h il n'est plus recommandé d'initier immédiatement un inhibiteur P2Y12 afin de diminuer le risque de saignement. On préfère l'initier si seulement une ICP est performée par la suite

Question 70

Nomme des contre-indications associées avec le prasugrel

Answer 70

Absolue : Antécédant d'AVC et/ou d'ICT Relatives : 75 ans et plus et/ou avoir un poids inférieur à 60 kg

Question 71

Nomme des contre-indications associées avec le ticagrélor

Answer 71

Absolue : Prise d’inducteurs puissants du 3A4 pouvant (comme rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital) Relative : Prise d’inhibiteurs puissants du 3A4 pouvant (comme kétoconazole, clarithromycine, néfazodone, ritonavir, atazanavir) ET les patients à risque de bradycardie (ex : syncope, bloc AV, stimulateur cardiaque)

Question 72

Le prasugrel a l'avantage d'avoir aucune __________________ comparé au ticagrélor, par contre les deux n'ont pas besoin d'être ajustés _____________________

Answer 72

Prasugrel n'a AUCUNE interaction Les deux n'ont pas d'ajustement en insuffisance rénale

Question 73

Nomme deux effets indésirables présents avec le ticagrélor mais pas le prasugrel

Answer 73

Dyspnée Bradycardie

Question 74

Décris la couverture aux assurances du prasugrel et du ticagrélor

Answer 74

Prasugrel : Remboursé AVEC ASA avec code CV-152 Ticagrélor : Remboursé AVEC ASA avec code CV-161

Question 75

IMPORTANT : Dans un contexte d'angine instable et de NSTEMI, nomme quels inhibiteurs P2Y12 à privilégier selon la situation

Answer 75

Traitement par ICP (pendant l'ICP) : Ticagrélor OU Prasugrel Traitement par ICP (dans plus de 24h) : Ticagrélor (ou clopidogrel) Traitement SANS ICP : TICAGRÉLOR (diminution des MACE)

Question 76

Malgré qu'il n'est généralement pas recommandé de changer d'inhibiteur P2Y12 en cours de traitement, indique des situations dans lesquelles il peut être pertinent d'effectuer un changement (6)

Answer 76

Thrombose de tuteur Allergie (désensibilisation parfois possible) Haut risque de saignement (ex : triple thérapie) Nouvel événement cardiovasculaire Suspicion de mauvaise compliance (ticagrélor BID) Présence d'interaction significative (clopidogrel/ticagrélor)

Question 77

Décris comment on effectue un changement entre inhibiteur P2Y12

Answer 77

Lors d'un changement aigu (moins de 30 jours), il faut toujours administrer une dose de charge du nouvel agent. Pour un changement plus tardif, il n'est pas nécessaire sauf pour le clopidogrel (agit plus lentement)

Question 78

Est-ce que les AOD sont indiqués en SCA

Answer 78

Le seul indiqué est le RIVAROXABAN en association avec ASA 75-100 mg dans la prévention de l’AVC, l'IM, l'ischémie aigue des membres et la mortalité cardiovasculaire chez les patients souffrant de coronaropathie, avec ou sans maladie artérielle périphérique (MAP)

Question 79

IMPORTANT : Quand est-ce qu'il ne faut pas utiliser le rivaroxaban en SCA

Answer 79

Lorsque la DAPT est indiqué, on donne le rivaroxaban seulement lorsque le patient est stable et n'a plus besoin de sa DAPT (donc JAMAIS en post-SCA immédiat)

Question 80

Nomme deux contre-indications à la prise de rivaroxaban

Answer 80

Clairance inférieure à 15 ml/min Prise d'AINS

Question 81

IMPORTANT : Décris la dose utilisée de rivaroxaban chez les patients post-SCA et la couverture aux assurances

Answer 81

On utilise une dose de 2,5 mg BID TOUJOURS combiné avec de l'ASA, le médicament est couvert seulement chez les patients atteints de coronaropathie (ex : SCA) ET de MAP

Question 82

Est-ce que le ticagrélor 60 mg BID peut remplacer le rivaroxaban 2,5 mg BID

Answer 82

C'est une option possible aussi pour allonger la DAPT avec une efficacité similaire à celle du rivaroxaban (légèrement inférieur), mais qui cause plus de saignements. Par contre cette dose de ticagrélor est bien PATIENT d'exception seulement

Question 83

Décris la principale raison pourquoi les lignes directrices recommandent de plus en plus de diminuer la durée de la DAPT

Answer 83

On veut diminuer la durée de la DAPT dans le but principal de limiter les saignements, de plus les nouveaux tuteurs médicamentés permettent d'offrir une DAPT pendant moins de 12 mois

Question 84

Décris la stratégie qui consiste à raccourcir la DAPT chez les patients à haut risque de saignement

Answer 84

On peut viser une durée de 1-3 mois, par contre en tenant compte des critères d'ICP complexe La littérature tend vers l'utilisation d'un inhibiteur P2Y12 seul plutôt que de l'ASA (par contre le ticagrélor et le prasugrel n'ont pas d'indication sans ASA)

Question 85

Décris la stratégie de désescalade de la DAPT chez les patients à haut risque de saignement

Answer 85

On peut faire une désescalade en changeant d'inhibiteur P2Y12 (vers clopidogrel) ou en diminuant la dose de ticagrélor à 60 mg BID (patient d'exception) ou de prasugrel à 5 mg DIE (pas d'indication au Canada)

Question 86

Pendant l'ICP, on peut _______________________ (2) afin de diminuer les risques de saignement

Answer 86

Utiliser l’accès radial Éviter utilisation des inhibiteur GP IIb/IIIa

Question 87

*IMPORTANT* : Dans un contexte électif (ICP pour angine stable) décris les recommandations quant aux agents utilisés et la durée de la DAPT

Answer 87

STANDARD : Durée de 6 mois avec l'ASA et le clopidogrel ÉTENDUE : Jusqu'à 3 ans en continuant l'ASA avec le clopidogrel DÉSESCALADE : Durée de 1-3 mois, puis enlever ASA OU clopidogrel

Question 88

*IMPORTANT* : Dans un contexte post-SCA décris les recommandations quant aux agents utilisés et la durée de la DAPT

Answer 88

STANDARD : Durée de 1 an avec l'ASA et le ticagrélor OU le prasugrel (favorisés sur le clopidogrel) ÉTENDUE : Jusqu'à 3 ans avec l'ASA et en substituant l'inhibiteur P2Y12 pour le clopidogrel. PARFOIS on diminue la dose de ticagrélor (60 mg BID) après 1 an ou on garde le prasugrel (10 mg DIE) DÉSESCALADE : Durée de 1-3 mois, puis enlever ASA ou inhibiteur P2Y12. PARFOIS on substitue l'inhibiteur P2Y12 pour du clopidogrel (après 1-3 mois)

Question 89

Comment détermine-t-on les patients qui pourraient bénéficier d'une DAPT étendue

Answer 89

On évalue le risque coronarien et ischémique du patient, s'ils sont élevés (ex : score égal ou supérieur à 2), on peut considérer une DAPT étendue Par contre, en présence d'un risque de saignement élevé, la DAPT sera raccourcie plutôt qu'étendue même en présence d'un risque coronarien/ischémique important

Question 90

Décris la principale utilité d'une triple thérapie antiplaquettaire et anticoagulante

Answer 90

La principale utilité est chez les patients atteints de FA (environ 30% des patients FA sont aussi coronariens) Le besoin de la triple thérapie est présent, car suite à une angioplastie, la warfarine a été montré inférieure à la DAPT pour réduire le risque de thrombose de tuteur, puis la DAPT de son côté n'est pas suffisante pour traiter la FA pour réduire le risque d'AVC

Question 91

Pour une triple thérapie, on préfère utiliser ___________________ comme anticoagulant et ____________________ comme inhibiteur P2Y12 en plus de l'aspirine

Answer 91

AOD (réduit le risque de saignement comparé à warfarine) Clopidogrel (réduit le risque de saignement comparé aux autres)

Question 92

Quels sont les deux principaux facteurs qui influencent la durée de la triple thérapie

Answer 92

1. Évaluation du risque hémorragique avec le score PACHA, présence d'un critère ou plus est un RH élevé (sinon RH bas) 2. Déterminer si le patient est en contexte électif (ou faible risque de thrombose de tuteur) ou en contexte SCA (ou haut risque de thrombose de tuteur

Question 93

Nomme les critères du score PACHA

Answer 93

Poids < 60 kg Âge ≥ 75 ans Clairance rénale < 50 ml/min Hémorragie récente ou anémie (Hb ≤ 100) ATCD AVC

Question 94

IMPORTANT : Selon le contexte, décris la durée de la triple thérapie

Answer 94

Électif à RH bas : Triple thérapie pendant 1 mois, suivi d'AOD combiné à clopidogrel pendant 5 mois, puis AOD seul Électif à RH élevé : AUCUNE triple thérapie, AOD combiné à clopidogrel pendant 3 mois, puis AOD seul SCA à RH bas : Triple thérapie pendant 3 mois, suivi d'AOD combiné à clopidogrel jusqu'à 12 mois TOTAL, puis AOD seul SCA à RH élevé : MÊME CHOSE qu'électif à RH bas

Question 95

Nomme un ajout pertinent à la triple thérapie

Answer 95

Un IPP pour la cytoprotection, par contre favoriser pantoprazole ou dexlansoprazole étant donné l'interaction avec clopidogrel

Question 96

On devrait ______________________ si la warfarine est nécessaire dans la triple thérapie

Answer 96

Viser le bas de l'intervalle (ex : 2,0 à 2,5 pour une intervalle de 2,0 à 3,0)

Question 97

IMPORTANT : Nomme des red flags liés à la thérapie antiplaquettaire (5)

Answer 97

Triple thérapie d'une durée de plus de 6 mois Triple thérapie sous prasugrel ou ticagrélor DTAP à long terme (plus de 3 ans sans événement récent) AOD ET antiplaquettaire à long terme sans événement récent AOD OU antiplaquettaire seul à la sortie d’hôpital post-ICP

Question 98

Décris la place des IECA et des ARA en SCA

Answer 98

Chez le patient ayant fait un SCA et présentant un facteur de haut risque comme une FE diminuée (40%), un diabète ou un STEMI avec localisation antérieure, l’ajout d’un IECA ou d’un ARA est indiqué pour réduire la mortalité et les MACE Même chez le patient ayant fait un SCA, mais NE présentant PAS de facteurs de haut risque il peu être raisonnable d'en initier un

Question 99

IMPORTANT : Les IECA et les ARA n'ont pas d'effet ___________________

Answer 99

Anti-angineux

Question 100

Décris la place des antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (MRA) en SCA

Answer 100

Chez le patient ayant fait un SCA avec une FE diminuée (40%) et présentant des symptômes d'IC et/ou un diabète, l’ajout d’un MRA est indiqué pour réduire la mortalité et les MACE PAR CONTRE, le patient doit déjà être sous IECA (ou ARA)