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Pneumonia e Legioneloses Flashcards

(46 cards)

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1
Q

Legioneloses - 2 síndromes clínicos

A
  1. Febre Pontiac – síndrome agudo febril, auto-limitado, semelhante a quadro gripal que não tem envolvimento pulmonar e não necessita de Ab
  2. Doença dos Legionários - pneumonia atípica
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2
Q

Legionella - microbiologia

Serotipo mais comum?

A

Bactéria bacilo gram(-)

80-90% das infecções são pela L. Pneumophila
(serogrupos mais implicados são 1, 4, e 6)

restantes 10% - L. Micdadei,
L. Bozemanii, L. Dumoffii e L. Longbeachae…

forma biofilmes!

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3
Q

Legionella - reservatório

A

temperatura ótima da água: 25–42°C

Infeção por: inalação de aerossóis contaminados (e NÃO transmissão inter-humana - não é necessário isolamento dos infetados!)

Natureza: reservatórios de água, lagos e riachos
Sistemas de refrigeração, ar condicionado
Sistemas de água - hoteis, hospitais, casas privadas, cruzeiros, piscinas, duches

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4
Q

Agentes mais comuns de PAC

A

1º S. pneumoniae
2º H. influenza
3º Chlamydia pneumoniae
4º Legionella Pneumophila

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5
Q

Fatores de risco para D. dos legionários?

A

Idosos
Doenças crónicas - DPOC, DM, enfisema
Tabagistas
Imunodeprimidos - transplantados, HIV, glicocorticoides, anti- TNF-α

NOTA: DOENTES NEUTROPÉNICOS NÃO TÊM MAIS RISCO DE LEGIONELOSE!

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6
Q

D. legionários - clínica

A

Incubação: 2-10 dias

Clínica:
Sintomas de pneumonia atípica: curso indolente (evolução lenta), sintomas extrapulmonares proeminentes (fadiga, cefaleias), tosse seca (que se pode tornar produtiva), calafrios, dispneia

> > febre temp > 39º
sintomas GI: diarreia
sintomas neurológicos: confusão (outrps: agitação, estupor, prostação)
Bradicárdia nos idosos (deveria ter taquicárdia pela febre)
Resistência aos B-lactâmicos

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7
Q

D. legionários - achados laboratoriais

A

> > hiponatrémia (Na+ < 136 mEq/L)

Alterações das provas função hepática e renal (elevação das aminotrasnferases e creatinina)

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8
Q

D. legionários
Testes de diagnóstico

1) Coloração

A

Amostra: expetoração
Coloração: Gram(-)

  • Gram stain of respiratory secretions shows many neutrophils but, usually, no organisms
  • Visualization of Legionella requires silver stain

Sugere mas não é teste confirmatório!

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9
Q

D. legionários
Testes de diagnóstico

2) Cultura

A

Amostra: expetoração
1º teste mais sensível: Teste definitivo!

  • Contudo: lento, demora 3-5 dias
  • Requires buffered (iron and cysteine) charcoal yeast extract agar
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10
Q

D. legionários
Testes de diagnóstico

3) Antigénios Urinário

A

2º teste mais sensível
1º teste + rápido

  • É altamente específico
  • Só é fiável para o serotipo 1 = 80% infecções
  • Detetável 3 dias depois, mantém-se positivo por 2 meses
  • Não é alterada pela toma de antibioterapia prévia ao teste!
  • Na urina pode-se verificar também hematúria e proteinúria
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11
Q

D. legionários
Testes de diagnóstico

4) Serologia
5) PCR

A

Diagnóstico se o título aumentar 4 x

- Pouco sensível e específico
- IgG pode demorar 12 semanas a positivar
- Não é mto usado, mas é critério de diagnóstico na Febre Pontiac - por ser um quadro gripal benigno não se faz estudo etiológico mas mais tarde vem-se a descobrir que era Febre Pontiac através de IgG + no teste serológico)

5) Não comercializável ainda - mas elevada S e E!

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12
Q

Tratamento Doneça dos legionários

A

Macrólidos (azitromicina) OU quinolonas (levofloxacina) em monoterapia E.V

se transplantados - preferir quinolonas por menor interferência com os imunosupressores

Relembrar que febre pontiac não necessita de Ab!

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13
Q

Prognóstico

A

Pode ocorrer disseminação sistémica! (+ frequente em imunodeprimidos)

Contudo, baixa taxa de mortalidade MAS alta taxa de sequelas (fadiga, sintomas neurológicos)

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14
Q

V ou F?

Todas as pneumonias devem ser testadas para Legionella

A

VERDADEIRO!
Pela clínica inespecífica e taxa de Mortalidade!

Em PT pede-se Ag urinário, principalmente se o doente ficar internado pela pneumonia. Como o teste urinário só diagnostica serotipo 1, as hemoculturas devem ser pedidas se suspeita elevada

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15
Q

Pneumonia

Diferentes agentes multiresistentes associam-se a diferentes factores de risco; no entanto, existem 3 factores de risco comum a todos os agentes resistentes - quais?

A

Hospitalização > 2 dias, nos últimos 3 meses

residência em cuidados continuados

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16
Q

Agentes + frequentes da PAC

Típicos

A

Típicos - Bactérias +++

  • S. pneumoniae (o + comum)
  • H. Influenzae (↓ com a vacinação; DPOC)
  • S. aureus (após infeção recente por influenza!)*
  • K. pneumoniae (alcoólicos com expetoração tipo geleia de framboesa)
  • P. aeroginosa
  • NOTA: MRSA está a passar para a comunidade!
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17
Q

Agentes + frequentes da PAC

Atípicos

A

Atípicos: geralmente co-infeção com os agentes típicos em 15% dos casos!

  • Mycoplasma pneumoniae (eritema multiforme)
  • Chlamydophila pneumoniae
  • Legionella pneumophila

Vírus:

  • VSR
  • Influenza
  • CMV
  • Adenovirus
  • metapneumovirus
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18
Q

Quais são os fatores de risco para PAC a Pseudomonas?

A

Doença pulmonar ESTRURUTAL GRAVE:

  • FQ
  • DPOC
  • Bronquiectasias

Exposição prévia a Ab
Patógenios como a P. AERUGINOSA quase NUNCA causam INFEÇÃO em doentes SEM EXPOSIÇÃO prévia a ANTIBIÓTICOS

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19
Q

Qual a etiologia + sugestiva perante:

pneumatocelos e pneumonia necrotizante? Hx de infeção recente de influenza?

cavidades nos lobos superiores?

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A

pneumatocelos - S. aureus

cavidades nos lobos superiores - M. tuberculosis

20
Q

Qual o padrão de pneumonia mais comum na PAC vs PAH?

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A

PAC bacteriana: pneumonia lobar

PAH (ou nosocomial): broncopneumonia (microaspiração)

21
Q

Pneumonia intersticial - pensar em que etiologia?

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A

No Rx: opacidades reticulares
Pensar em agentes atípicos!

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci (primarily transmitted by parrots)
Legionella
Viruses (e.g., RSV, CMV, influenza, adenovirus)

22
Q

Apresentação de pneumonia em doente imunocomprometido

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A

Os imunocomprometidos têm uma apresentação clínica fruste (baixa resposta imunoinflamatória)

Suspeitar se doente imunocomprometido com FEBRE e DERRAME PLEURAL!

É a resposta inflamatória do doente que desencadeia a síndrome clínica da pneumonia, e não a proliferação dos patogénios

23
Q

Diagnóstico de pneumonia

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A

Avaliação clínica + RaioX + análises laboratoriais

  • Nos casos tratados em ambulatório, estes parâmetros são suficientes para iniciar terapêutica empírica
  • Podem ser necessários outros exames adicionais de acordo com o doente e o contexto clínico:
    1. Coloração pelo Gram e Cultura
    2. Hemocultura
    3. Antigénios urinários
    4. PCR
    5. Serologia
    6. Biomarcadores
24
Q

Coloração pelo Gram e cultura

Quando se considera uma boa amostra de expetoração?

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A

Gram - o principal objetivo da coloração gram é confirmar que a amostra de expetoração é adequada para cultura!

Boa amostra se: > 25 neutrófilos e < 10 células epiteliais por CPA

NO ENTANTO, na PAC a positividade da cultura é ≤ 50%

25
Quando se deve efetuar colheita de sangue para GSA, de forma a avaliar PO2?
Sempre que doente dispneico + SpO2 < 94%
26
CURB - 65
CURB - 65 - Confusion (disorientation, impaired consciousness) - Serum Urea > 7 mmol/L (20 mg/dL) - Respiratory rate ≥ 30/min - Blood pressure: systolic BP ≤ 90 mm Hg or diastolic BP ≤ 60 mm Hg - Age ≥ 65 years 0-1 : Ambulatório 2: Hospitalar ≥ 3: Considerar UCI atenção: nenhum score identifica fiavelmente a necessidade de internamento na UCI - não devem ser o único elemento decisor! NOTA: NÃO se pode dar alta a doente com hipoxémia!
27
Critérios para hospitalização do doente com PAC - Scores
- Os scores CURB-65 e PSI avaliam a MORTALIDADE e nenhum identifica fiavelmente a necessidade de internamento na UCI - O critério mais importante de internamento é a opinião do próprio clínico, que na dúvida pode ser apoiada pelos scores - Assim, os scores não devem ser o único elemento decisor para internamento!
28
Quais são as duas situações clínicas óbvias para internar o doente na UCI?
Sépsis e Insuficiência Respiratória
29
Qualé o fator de risco mais importante para infeção pneumocócica resistente aos antibióticos?
Uso de Ab nos últimos 3 meses!
30
Terapêutica empirica PAC ambulatório (80%) Saudáveis, sem Ab prévia (últimos 3 M)
Oral, monoterapia: - Amoxiciclina (em Pt) - Doxiciclina (não usado em Pt) - Macrólido (claritromicina ou azitromicina)
31
Terapêutica empirica PAC ambulatório (80%) Co-morbilidades ou Ab prévia (últimos 3 M)
Oral, monoterapia ou esquema duplo: - Fluoroquinolona respiratória: Gemifloxacina Moxifloxacina Levofloxacina ``` - B-lactâmico + macrólido/doxiciclina B-lactâmico - atividade anti-pneumoccocus Amoxiclav Cefuroxima Cefpodoxima ``` Macrólido: claritromicina azitromicina
32
Terapêutica empirica PAC internamento (na enfermaria) (20%) CURB-65 ≥ 2
EV, monoterapia ou esquema duplo = ao esquema PAC ambulatório com fatores de risco, mas muda a forma de administração - EV em vez de oral - Fluoroquinolona respiratória EV - B-lactâmico + macrólido EV ``` B-lactâmico - atividade anti-pneumoccocus Ceftriaxone Cefotaxima Ampicilina Ertapenem ```
33
Terapêutica empirica PAC internamento na UCI (20%)
EV, esquema duplo: B-lactâmico + azitromicina OU fluoroquinolona B-lactâmico: ceftriaxone ampicilina cefotaxima
34
Se PAC com fatores de risco a pseudomonas?
EV, esquema duplo anti-pseudomonas: ``` Β-lactâmico anti-pseudomonas: Piperacillin-tazobactam (pipetazo) Cefepime Meropenem Imipenem + - fluoroquinolona resp (cipro, levo, moxi) - doxiciclina - Macrólido (azitro ou claritro) + Aminoglicosídeo ```
35
Se PAC com fatores de risco a MRSA?
Adicionar: - LINEZOLIDA IV - VANCOMICINA IV Linezolida > vancomicina
36
Tratamentos adjuvantes
SEM evidência: - Glicocorticóides - Terapêutica contra anaeróbios na suspeita de aspiração
37
Duração do tratamento
7-14 dias
38
V ou F? | A decisão de alta médica deve ser baseada na estabilidade e melhoria clínica e na resolução das alterações radiográficas
Falso! Apenas com base na melhoria clínica porque o tempo para RX tórax normalizar é de 4-12 semanas (muito superior à clínica) Contudo: recomenda-se repetir novo RX às 4-6 semanas nos doentes que foram hospitalizados
39
Profilaxia
Influenza - vacina (IM inativada ou intra-nasal viva-atenuada) - se surto: vacinação + oseltamivir ou zanamivir (2 semanas) Pneumococcus PPSV23 e PCV13 (a partir dos 65 anos)
40
Angentes + frequentes da PAH/PAV
``` Não MDR: Streptococcus pneumoniae H. influenzae MSSA Enterobacteriaceae ``` ``` MDR: Pseudomonas aeruginosa MRSA Acinetobacter Espécies ESBL (Enterobacterias produtoras de β-lactamases de largo espectro) ``` A principal diferença entre PAV e PAC é a menor incidência de atípicos e a maior incidência de MDR
41
Diagnóstico de PAV
Existem 2 abordagens, igualmente válidas: A) Clínica B) Baseado em culturas quantitativas (aspirado endotraqueal ou escovado)
42
Tratamento empírico - PAH (PAV e PACS) SEM fatores de risco para MDR
Monoterapia ``` Ceftriaxone IV Cefotaxima IV Moxi, cipro ou levofloxacina IV Ampicilina-sulbactam IV Ertapenem IV ``` ``` amboss: Imipenem Meropenem Cefepime Piperacillin-tazobactam levofloxacina ```
43
Tratamento empírico - PAH (PAV e PACS) COM fatores de risco para MDR
2 Ab antipseudomonas e antipneumococcus: ``` 1. B-lactâmico ceftazidima, cefepima, pipetazo, imipenem ou meropenem + 2. Fluoroquinolona cipro, levofloxacina ou 3. Aminoglicosídeo gentamicina, tobramicina, amicacina ``` + 1 Ab anti-MRSA Linezolida ou vancomicina
44
Duração da terapêutica
mínimo de 8 dias - mas interromper o mais precocemente possível!
45
Abcesso pulmonar
Ab que cubra anaeróbios: Ampicilina-sulbactam Carbapnemes (imipenem, meropenem, ertapenem) Clindamicina
46
Qual é a pneumonia atípica mais frequente em ambulatório?
Mycoplasma pneumoniae tosse não produtiva, eritema multiforme, padrão intersticial no RX, sem alterações na auscultação pulmonar

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