Questions complémentaires 4 Flashcards by Marie Grenier

À la clinique médicale, une femme de 20 ans consulte pour une problème d’étourdissement. Elle raconte avoir eu un épisode de plusieurs minutes au cours duquel tout tournait autour d’elle. Elle a alors eu des nausées sans vomissements. Sa vision était trouble et elle avait des engourdissements au visage. Il n’y a pas eu de trouble de l’audition. Au cours du transport vers l’hôpital, le malaise a cessé pour laisser la place à une céphalée intense. Il s’agit d’un premier épisode du genre.

Les signes vitaux sont normaux. À part la photophobie actuelle, il n’y a pas de trouble visuel. Le reste de l’examen physique et neurologique complet est normal.

Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer le vertige de cette patiente?

Hémorragie cérébelleuse
Insuffisance vertébro-basilaire
Migraine vertébro-basilaire
Néoplasie du cervelet
Sclérose en plaques

Migraine vertébro-basilaire

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Les signes vitaux sont normaux. À part la photophobie actuelle, il n’y a pas de trouble visuel. Le reste de l’examen physique et neurologique complet est normal.

La présence de symptômes neurologiques chez la patiente est en faveur d’un vertige d’origine …

centrale

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Migraine vertébro-basilaire débute généralement à …

l’adolescence (jeune adulte)

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Sx avant migraine vertébro-basilaire

vertige +/- dysarthrie
ataxie
troubles visuels
paresthésies

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Sx après migraine vertébro-basilaire

pas de symptômes neurologiques résiduels

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Insuffisance vertébro-basilaire :
doit être considérée chez tout patient ________ se présentant avec vertige de ________, surtout si ________ de maladie ________

doit être considérée chez tout patient âgé se présentant avec vertige de novo, surtout si antécédent de maladie athérosclérotique

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Sx insuffisance vertébro-basilaire

s’accompagne généralement de symptômes / signes neurologiques
* dysarthrie
* ataxie
* paresthésie
* parésie
* diplopie

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Examen neuro en insuffisance vertébro-basilaire

examen neurologique peut quand même être normal

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Hémorragie cérébelleuse - apparition

soudaine

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Sx hémorragie cérébelleuse

vertige sévère avec céphalée
vomissements
ataxie (patient a l’air très malade)

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Hémorragie cérébelleuse - temps

SANS amélioration des symptômes dans le temps

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Hémorragie cérébelleuse - relation avec un nerf

paralysie du nerf VI ipsilatéral peut être présente

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À la clinique médicale, un homme de 75 ans consulte pour un vertige qui apparait régulièrement lorsqu’il fait des exercices physiques au gymnase du centre communautaire. Il doit alors prendre une pause afin de faire disparaitre le vertige. Les mouvements de la tête ne provoquent pas de vertige. Le patient nie tout problème de vision, de l’audition ou de la proprioception. L’homme ne se plaint pas de céphalée, de DRS ou de dyspnée d’effort.

Les signes vitaux sont normaux à part une asymétrie de TA au bras gauche (100/60) par rapport au droit (130/80).
L’examen physique neurologique complet est normal. Il n’y a pas de nystagmus.

Quelle est la cause de ce vertige?

AVC cérébelleux
Insuffisance vertébro-basilaire
Labyrinthite
Maladie de Ménière
Neurinome acoustique
Vertige périphérique paroxystique bénin (VPPB)
Vol de la sous-clavière

Vol de la sous-clavière

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Vol de la sous-clavière - rareté

pathologie rare

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Vol de la sous-clavière - côté

habituellement gauche (85%)

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Vol de la sous-clavière - sx

Phénomène généralement asymptomatique
Si symptomatique
symptômes neurologiques (similaire à l’insuffisance vertébrobasilaire) pendant exercice du membre supérieur
fatigue (« claudication ») du membre supérieur à l’exercice

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Vol de la sous-clavière - décrire la TA

Différence de TA aux 2 bras

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Vol de la sous-clavière - anatomie pertinente :

l’artère vertébrale est une branche de …

l’artère sous-clavière

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Vol de la sous-clavière - anatomie pertinente :

les deux artères vertébrales s’unissent pour former

le tronc basilaire

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Vol de la sous-clavière - anatomie pertinente :

le tronc basilaire irrigue quoi?

des structures cérébrales notamment le tronc cérébral

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Vol de la sous-clavière - Anatomophysiopathologie :

lors d’une obstruction (ou sténose importante) de l’artère ________ en amont de l’origine de l’artère ________, s’il y a une ________ des besoins en sang du membre ________ (ex: exercice), le flot dans l’artère ________ ipsilatérale peut s’________ pour répondre au besoin du ________ au détriment du ________

lors d’une obstruction (ou sténose importante) de l’artère sous-clavière en amont de l’origine de l’artère vertébrale, s’il y a une augmentation des besoins en sang du membre supérieur (ex: exercice), le flot dans l’artère vertébrale ipsilatérale peut s’inverser pour répondre au besoin du bras au détriment du cerveau (cf. schéma)

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À la clinique sans rendez-vous, une femme de 26 ans consulte pour un problème de surdité récente à l’oreille gauche qui lui cause un léger vertige. C’est la première fois que cela se produit. Elle raconte qu’elle entend beaucoup moins bien depuis son retour de voyage dans le Sud. Pourtant, elle n’a rien fait de particulier de toute la semaine à part se baigner dans la mer! La dame dit ne pas avoir de sillement, de douleur ou d’écoulement de l’oreille. La patiente nie la présence de fièvre ou d’une infection des voies respiratoires hautes. Elle est habituellement en bonne santé et ne prend pas de médicament sur une base régulière à part des contraceptifs oraux.

Vous suspectez la présence d’un corps étranger telle une impaction de sable dans le conduit auditif externe gauche. Quelles trouvailles de l’évaluation clinique correspondent à ce diagnostic?

Test de Rinne : conduction aérienne ≥ osseuse à gauche
Test de Rinne : conduction osseuse ≥ aérienne à gauche
Test de Weber : aucune latéralisation
Test de Weber : latéralisé à droite
Test de Weber : latéralisé à gauche

Test de Rinne : conduction osseuse ≥ aérienne à gauche
Test de Weber : latéralisé à gauche

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Vous suspectez la présence d’un corps étranger telle une impaction de sable dans le conduit auditif externe gauche.

Cette patiente présente une surdité de …

conduction

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Définition surdité de conduction (ou de transmission)

anomalie de transmission du son vers l’oreille interne par une
* obstruction du conduit auditif externe (cérumen, corps étranger, otite externe sévère)
* une atteinte tympanique (otite moyenne, perforation) ou de
* l’oreille interne (otosclérose, cholestéatome, etc.).

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Définition de Surdité neurosensorielle

atteinte de la cochlée ou de la transmission des influx nerveux à travers le nerf VIII

Weber si oreille normale

Pas de latéralisation du son

Weber si surdité de conduction

Latéralisation nette du son vers l’oreille atteinte

Weber si surdité neurosensorielle

Latéralisation du son vers l’oreille saine

Rinne si oreille normale

Conduction aérienne 3x plus longue que conduction osseuse

Rinne si surdité de conduction

Conduction osseuse ≥ aérienne du côté atteint

Rinne si surdité neurosensorielle

Conduction aérienne ≥ osseuse du côté atteint (mais nettement diminuée par rapport à l’audition de l’évaluateur)

À l'urgence d'un hôpital régional, un homme de 41 ans consulte pour un problème de vertige intense depuis quelques heures. Ce vertige persiste quelques secondes et est provoqué par les mouvements de la tête. Le patient devient alors très nauséeux. L'examen neurologique complet est normal. Quelles devraient être les caractéristiques d'un nystagmus chez ce patient? Augmenté par la fixation visuelle

Non

Oui

Non

Direction d'un nystagmus d'origine centrale

À ressort ou pendulaire Toutes directions possibles Vertical = pathologique

Direction d'un nystagmus d'origine périphérique

À ressort Horizontal ou rotatoire

Latéralité d'un nystagmus d'origine centrale

Unilatéral ou bilatéral Composante rapide battant en direction de la lésion

Latéralité d'un nystagmus d'origine périphérique

Bilatéral Composante rapide battant en direction inverse de l’organe vestibulaire atteint = "nystagmus vestibulaire"

Réaction à la manoeuvre de provocation : Latence d'un nystagmus d'origine centrale

Courte

Réaction à la manoeuvre de provocation : Latence d'un nystagmus d'origine périphérique

Plus longue

Réaction à la manoeuvre de provocation : Durée d'un nystagmus d'origine centrale

Soutenue

Réaction à la manoeuvre de provocation : Durée d'un nystagmus d'origine périphérique

Transitoire

Réaction à la manoeuvre de provocation : Intensité d'un nystagmus d'origine centrale

Légère

Réaction à la manoeuvre de provocation : Intensité d'un nystagmus d'origine périphérique

Légère à sévère

Réaction à la manoeuvre de provocation : Fatigabilité d'un nystagmus d'origine centrale

Non épuisable

Réaction à la manoeuvre de provocation : Fatigabilité d'un nystagmus d'origine périphérique

Épuisable

Effet de la fixation visuelle d'un nystagmus d'origine centrale

Ne supprime pas le nystagmus, peut même le faire augmenter

Effet de la fixation visuelle d'un nystagmus d'origine périphérique

Supprime le nystagmus

Définition : Nystagmus à ressort (jerk)

le mouvement rapide est dans une direction suivi d’un mouvement plus lent dans la direction opposée

Définition : Nystagmus pendulaire

lorsque les deux yeux ont un mouvement de va‑et‑vient simultané et à la même vitesse (souvent congénital)

Définition : Nystagmus vertical

origine centrale

Définition : Nystagmus vestibulaire

une composante lente déclenchée par les signaux vestibulaires et une composante rapide, correctrice, qui entraine un mouvement dans la direction opposée. Ainsi, un nystagmus horizontal et rotatoire vers la droite sera associé à une atteinte ORL gauche

Une femme de 32 ans consulte pour une problème de vertige intense et transitoire. Lors de l'examen physique, quelle sera l'utilité de la manoeuvre de Dix-Hallpike et de la manoeuvre d'Epley?

Lors de la prise en charge d'un cas suspecté de VPPB: * Dix-Hallpike = manoeuvre diagnostique * Epley = manoeuvre thérapeutique

Suite à l'évaluation de la patiente de la vignette # 4E, Madame R.L. , le diagnostic clinique retenu est un AVC ischémique dans le territoire de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA). Quelles sont les investigations INITIALEs nécessaires pour confirmer le diagnostic et prendre en charge cette patiente? (9) * Bilan lipidique * Bilan martial * Créatinine * Dosage vitamine B12 * Échographie cardiaque * Échographie doppler des carotides * Électrocardiogramme * Électroencéphalogramme * Électromyogramme * FSC * Glycémie * Ions * Pro-BNP * Protéine C réactive * Tomodensitométrie cérébrale

* Bilan lipidique * Créatinine * Échographie cardiaque * Échographie doppler des carotides * Électrocardiogramme * FSC * Glycémie * Ions * Tomodensitométrie cérébrale

Les grands principes de base lors de l'investigation initiale de l'AVC sont : (5)

1. Imager le cerveau (TDM cérébrale ou IRM cérébrale) 2. Imager les vaisseaux (échographie doppler des carotides ou angio imagerie) 3. Rechercher une atteinte cardiaque: arythmie et embolie (ECG, Holter/monitoring cardiaque, échographie cardiaque) 4. Évaluer la coagulation sanguine (FSC, INR, TCA) 5. Évaluer et prendre en charge les facteurs de risques cardiovasculaires *Ajout de ALT et troponine selon le contexte clinique*

Investigation initiale de l'AVC : facteurs de risque cardiovasculaires (6)

* HTA (fonction rénale) * diabète (glycémie, HbA1c) * dyslipidémie (bilan lipidique) * tabagisme * obésité * sédentarité

Centrale

d’une atteinte des faisceaux longitudinaux médians

Une femme de 27 ans consulte à la clinique pour des vertiges qui sont apparus assez subitement depuis 2 semaines. Les vertiges sont accompagnés de vomissements. Au questionnaire, elle rapporte avoir des engourdissements du bras D de façon intermittente depuis environ 3 mois. Il n’y a pas de céphalée. À l’examen physique, les sensibilités et les forces sont normales. Aux épreuves pour les mouvements oculaires : * Défaut d’adduction de l’œil D lors du regard vers la gauche * Défaut d’adduction de l’œil G lors du regard vers la droite * Adduction normale des 2 yeux lors du réflexe de convergence ➜ L'ophtalmoplégie ________ est caractérisée par une paralysie ________ ou bilatérale de l'________ dans le regard ________ latéral sans atteinte de l'adduction lors de la ________.

L'ophtalmoplégie **internucléaire** est caractérisée par une paralysie **unilatérale** ou bilatérale de l'**adduction** dans le regard **horizontal** latéral sans atteinte de l'adduction lors de la **convergence**.

unilatérale ou bilatérale

Une femme de 27 ans consulte à la clinique pour des vertiges qui sont apparus assez subitement depuis 2 semaines. Les vertiges sont accompagnés de vomissements. Au questionnaire, elle rapporte avoir des engourdissements du bras D de façon intermittente depuis environ 3 mois. Il n’y a pas de céphalée. À l’examen physique, les sensibilités et les forces sont normales. Aux épreuves pour les mouvements oculaires : * Défaut d’adduction de l’œil D lors du regard vers la gauche * Défaut d’adduction de l’œil G lors du regard vers la droite * Adduction normale des 2 yeux lors du réflexe de convergence ➜ L’atteinte oculaire témoigne d’une atteinte des faisceaux longitudinaux médians. L'ophtalmoplégie internucléaire est caractérisée par une paralysie unilatérale ou bilatérale de l'adduction dans le regard horizontal latéral sans atteinte de l'adduction lors de la convergence. Elle peut être unilatérale ou bilatérale. ⇶ Décrire la rareté

présentation clinique rare

Une femme de 27 ans consulte à la clinique pour des vertiges qui sont apparus assez subitement depuis 2 semaines. Les vertiges sont accompagnés de vomissements. Au questionnaire, elle rapporte avoir des engourdissements du bras D de façon intermittente depuis environ 3 mois. Il n’y a pas de céphalée. À l’examen physique, les sensibilités et les forces sont normales. Aux épreuves pour les mouvements oculaires : * Défaut d’adduction de l’œil D lors du regard vers la gauche * Défaut d’adduction de l’œil G lors du regard vers la droite * Adduction normale des 2 yeux lors du réflexe de convergence ➜ L’atteinte oculaire témoigne d’une atteinte des faisceaux longitudinaux médians. L'ophtalmoplégie internucléaire est caractérisée par une paralysie unilatérale ou bilatérale de l'adduction dans le regard horizontal latéral sans atteinte de l'adduction lors de la convergence. Elle peut être unilatérale ou bilatérale. Chez les patients < 45 ans avec les symptômes sensitifs associés, quel est le diagnostic le plus probable?

une sclérose en plaques apparait comme le diagnostic le plus probable (atteinte peut être bilatérale)

Une femme de 27 ans consulte à la clinique pour des vertiges qui sont apparus assez subitement depuis 2 semaines. Les vertiges sont accompagnés de vomissements. Au questionnaire, elle rapporte avoir des engourdissements du bras D de façon intermittente depuis environ 3 mois. Il n’y a pas de céphalée. À l’examen physique, les sensibilités et les forces sont normales. Aux épreuves pour les mouvements oculaires : * Défaut d’adduction de l’œil D lors du regard vers la gauche * Défaut d’adduction de l’œil G lors du regard vers la droite * Adduction normale des 2 yeux lors du réflexe de convergence ➜ L’atteinte oculaire témoigne d’une atteinte des faisceaux longitudinaux médians. L'ophtalmoplégie internucléaire est caractérisée par une paralysie unilatérale ou bilatérale de l'adduction dans le regard horizontal latéral sans atteinte de l'adduction lors de la convergence. Elle peut être unilatérale ou bilatérale. Chez les > 45 ans, quoi considérer comme dx?

faudrait aussi considérer les causes ischémiques (atteinte unilatérale)

Un homme de 55 ans consulte à la clinique pour ce qui semble être un vertige périphérique. Il s'agit d'un patient en bonne santé, sans antécédents ou facteurs de risque cardiovasculaires. Le questionnaire et l'examen neurologiques sont négatifs. Sachant que le patient présente un trouble de l'audition associé au vertige, quel est le diagnostic diférentiel ? Labyrinthite?

Oui, présence de symptômes auditifs

Non, aucun sx auditifs

La labyrinthite et la neuronite vestibulaire sont très ________ et sont majoritairement causées par ________.

La labyrinthite et la neuronite vestibulaire sont très **similaires **et sont majoritairement causées par **une infection virale**

Une neuronite vestibulaire est causée par quoi?

une inflammation du nerf vestibulaire

Décrire le vertige d'une neuronite vestibulaire

les symptômes de vertige sont d’une intensité élevée pendant quelques jours, parfois jusqu’à une semaine

Effets sur l'audition d'une neuronite vestibulaire

aucun effet sur l’audition

La labyrinthite est occasionnée par quoi?

une inflammation du labyrinthe dans l’oreille interne

Décrire l'anatomie du labyrinthe dans l’oreille interne

Celui-ci est composé de deux organes : la cochlée, soit l’organe de l’ouïe, et le système vestibulaire, qui sert principalement à l’équilibre

Labyrinthite : Dans certains cas, l’inflammation peut se situer où?

au niveau du nerf vestibulaire

Qu'est-ce qui provoque les vertiges en labyrinthite?

L’incohérence entre le signal transmis par les deux oreilles provoque les vertiges.

Décrire le vertige en labyrinthite

symptômes de vertige d’intensité élevée de la labyrinthite durent habituellement de deux à trois semaines

Décrire les sx auditifs en labyrinthite

perte d’audition de l’oreille atteinte (diminution unilatérale d’audition) ainsi qu’un acouphène, soit un bourdonnement ou un sifflement entendu dans l’oreille