Roteiro 08 - Acesso venoso central

Question 1

O acesso venoso central pode ser realizado por um médico, não necessariamente cirurgião, procedimento eletivo, mas de urgência também.

V ou F?

Answer 1

Verdadeiro

Question 2

INDICAÇÕES de CVC (6)

Answer 2

• Impossibilidade de acesso venoso periférico (esgotadas as possibilidades);
• Administração de drogas irritantes aos vasos periféricos (quimioterapia, drogas vasoativas – noradrenalina, dobutamina, alguns antibióticos e entre outras);
• Monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central; uso do cateter de Swan-Ganz para artéria pulmonar)
• Implantação de dispositivos venosos (marcapasso venoso, filtro de veia cava, stents vasculares);
• Terapias extracorpóreas (plasmaférese, hemodiálise);
• Nutrição parenteral total (NPT).

Question 3

CONTRA-INDICAÇÕES de CVC (5)

Answer 3

Locais com distorções anatômicas, marcapassos ou stent endovascular

Lesão cutânea adjacente ou lesão vascular

Coagulopatia, trombocitopenia (relativo)

Veia subclávia é evitada em coagulopatas ou heparinizados ou doença pulmonar

Question 4

Complicações (10)

Answer 4

• Punção arterial inadvertida
• Pneumotórax
• Hidrotórax
• Hemotórax
• Embolia gasosa
• Tromboflebite
• Arritmias
• Sangramento
• Infecção
• Mal-posicionamento

Question 5

SÍTIOS DE PUNÇÃO (3)

Answer 5

Veias jugular interna
Subclávia
Femoral.

Question 6

Vantagens de acordo com o local de acesso central - Veia jugular interna (4)

Answer 6

• Menor risco de pneumotórax iatrogênico;
• Abordagem pela cabeceira do leito;
• Compressão direta da artéria se punção acidental;
• Baixo risco de falha por profissionais inexperientes.

Question 7

Desvantagens de acordo com o local de acesso central - Veia jugular interna (9)

Answer 7

• Não ideal para acessos de tempo prolongado;
• Risco de punção de carótida;
• Desconfortável para o paciente;
• Difícil manutenção do cateter e do curativo;
• Risco de perfuração do ducto torácico, se punção realizada à esquerda;
• Difícil identificação anatômica em pacientes obesos ou edemaciados;
• Proximidade do cateter da área de abordagem para pacientes com traqueostomia concomitante
• Veia propensa a colapsar em estados hipovolêmicos;
• Difícil acesso durante manejo emergencial enquanto a via aérea estiver sendo estabelecida.

Question 8

Vantagens de acordo com o local de acesso central - Veia subclávia (4)

Answer 8

• Fácil de manter o curativo e a fixação;
• Mais confortável para o paciente;
• Melhor identificação anatômica em pacientes obesos;
• Local de inserção acessível durante o estabelecimento da via aérea.

Question 9

Desvantagens de acordo com o local de acesso central - Veia subclávia (6)

Answer 9

• Risco aumentado de pneumotórax iatrogênico;
• Sangramento relacionado ao procedimento e menos propício a pressão direta;
• Menor risco de sucesso com profissionais inexperientes;
• Trajeto mais longo da pele até o vaso;
• Mau posicionamento do cateter é mais comum;
• Cateter afetado por compressões torácicas.

Question 10

Vantagens de acordo com o local de acesso central - Veia femoral (5)

Answer 10

• Acesso rápido com alta probabilidade de sucesso;
• Não interfere nas manobras de ressuscitação cardiopulmonar;
• Não interfere na intubação orotraqueal;
• Não há risco de pneumotórax;
• Não é necessária a posição de Trendelemburg durante o procedimento.

Question 11

Desvantagens de acordo com o local de acesso central - Veia femoral (5)

Answer 11

• Demora da circulação de drogas durante a ressuscitação cardiopulmonar;
• Impede a mobilização do paciente;
• Dificuldade de manter o local de inserção estéril;
• A veia femoral é a que tem maiores taxas de infecção de cateter;
• Risco aumentado de trombose iliofemoral.

Question 12

O consentimento é uma exigência legal, exceto em casos de pacientes inconscientes

V ou F?

Answer 12

Verdadeiro

Question 13

CVC - O paciente deve ser instruído quanto aos seguintes tópicos (5)

Answer 13

a. O que constitui um acesso venoso central;

b. As vantagens e as desvantagens de ter um dispositivo de acesso venoso central;

c. Os riscos envolvidos no procedimento de inserção do cateter;

d. Cuidados necessários com o dispositivo;

e. Indicações de retirada do cateter.

Question 14

MATERIAL NECESSÁRIO para CVC (16)

Answer 14

• Campos estéreis;
• 1 Kit acesso venoso central (kits estéreis para o procedimento são comercializados contendo: agulha, seringa, dilatador, fio-guia, cateter e fixadores).
• Pacotes de gases;
• Lidocaína sem vasoconstritor;
• Seringa de 20mL;
• Seringa de 10mL;
• Agulha 40x12;
• Agulha 25x7;
• Agulha 13x4;
• Fio de sutura mononylon 2.0 ou 3.0;
• Luvas estéril;
• Equipo;
• Frasco de solução salina de 250mL;
• Clorexidina-tintura;
• Fita aderente;
• Kit de sutura – Porta agulha, tesoura, pinça dente de rato e Kelly reta;

Question 15

Técnica que consiste na inserção do cateter auxiliado por um fio-guia através de uma punção percutânea.

Answer 15

TECNICA DE SELDINGER

Question 16

É obrigatória a ausculta pulmonar e a realização de radiografia do tórax para a verificação da posição adequada do cateter e excluir possíveis complicações mecânicas, quando o acesso venoso central se der através da veia subclávia ou da veia jugular interna

V ou F?

Answer 16

Verdadeiro

Question 17

Abordagem à veia jugular interna (posterior):
Paciente (4)

Answer 17

Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg – cabeceira abaixada a 15º - com a cabeça rotacionada para o lado oposto ao da punção a 45°.

Deve-se identificar o músculo esternocleidomastoideo e a veia jugular externa.

Introduzir a agulha imediatamente acima do cruzamento entre a veia jugular externa e a borda posterior do esternocleidomastoideo, ao nível da união de seu terço médio com o inferior, aproximadamente a 5 cm acima da clavícula, a um ângulo de 30º-45º com a pele.

Dirigir a agulha lateralmente ao plano sagital direcionada para a fúrcula esternal. Se o sangue não for aspirado dentro de 1,3 a 2,5 cm de inserção da agulha, retirar a agulha lentamente, mantendo a pressão negativa contínua e olhando para o retorno do sangue.

Question 18

Abordagem à veia jugular interna (anterior) (4)

Answer 18

Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg – cabeceira abaixada a 15º - com a cabeça rotada para o lado oposto ao da punção a 45°.

Deve-se identificar o ápice do triângulo (triângulo de Sedillot) formado pelas duas cabeças do músculo esternocleidomastoideo,

Introduzir a agulha lateral à pulsação da carótida, um pouco abaixo do ápice do triângulo, a um ângulo de 30º-45º com a pele.

Dirigir a agulha lateralmente ao plano sagital para o mamilo ipsilateral. Se o sangue não for aspirado dentro de 1,3 a 2,5cm de inserção da agulha, retirar a agulha lentamente, mantendo a pressão negativa contínua e olhando para o retorno do sangue.

Question 19

Abordagem à veia subclávia:

Answer 19

Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg, com a cabeça rotada para o lado oposto ao da punção, braços estendidos ao longo do corpo, colocar um coxim ao longo da coluna torácica – entre as escápulas – a fim de retrair os ombros e reduzir a proeminência do deltoide.

O ponto de punção localiza-se na junção dos terços médio e medial da clavícula, aproximadamente 1cm abaixo do seu bordo inferior.

Mantenha a agulha na direção da fúrcula no plano coronal para facilitar o deslizamento abaixo do osso e para minimizar o risco de punção pleural.

Uma inserção da agulha lateral à linha hemiclavicular aproveita a convexidade fina anterior da clavícula para facilitar uma abordagem a nível coronal que pode propiciar maior segurança ao operador.

Question 20

Abordagem à veia femoral

Answer 20

Paciente em decúbito dorsal, cabeceira elevada a 15º, com a perna rotada lateralmente e em abdução (a elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do local).

O procedimento é geralmente realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso.

A artéria femoral fornece um marco importante para orientar o acesso.

O sítio de punção é inferior ao ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e medial à artéria.

Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 20º-30º com a pele. Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e 5 a 10 mm medial à artéria femoral, em direção à cicatriz umbilical.

O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos. Se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser localizada.

A introdução da agulha deve ser feita com aspiração contínua; caso não seja aspirado sangue, deve-se retirar a agulha pelo mesmo trajeto, sempre com sucção mantida.

Quando a veia femoral for alcançada com sucesso, deve-se continuar com a introdução do cateter; em seguida, deve-se testar a posição intraluminal do cateter - aspirando 5ml de sangue venoso pela seringa, sem dificuldades.

Depois, deve-se realizar a fixação do dispositivo à pele e concluir o procedimento com curativo local

Question 21

O acesso pela veia femoral é mais fácil tecnicamente e possui menos riscos de complicações na passagem do cateter, porém é mais susceptível a infecções, constituindo uma alternativa a outras vias de acesso.

V ou F?

Answer 21

Verdadeiro

Question 22

Ao fim do procedimento, descartar corretamente o material perfuro-cortante, orientar paciente e equipe de enfermagem.
Solicitar radiografia de tórax (jugular e subclávia) de controle: avaliar posicionamento do cateter e ausência de complicações. Só depois dessa avaliação, liberar o cateter para uso.

V ou F?

Answer 22

Verdadeiro

Question 23

TECNICA DE SELDINGER - 1 à 14

Answer 23

1. Explicar ao paciente/acompanhante sobre o procedimento e sua finalidade;
2. Reunir todo material e trazer próximo ao leito;
3. Realizar o posicionamento adequado do paciente;
4. Colocar gorro, máscara e óculos;
5. Posicionar paciente;
6. Realizar a degermação do paciente – clorexidina/ PVPI degermante – pescoço, face e tórax (jugular interna/subclávia), coxas, região genital e abdome inferior (femoral);
7. Realizar escovação cirúrgica das mãos – clorexidina/ PVPI degermante;
8. Vestir avental e luvas estéreis;
9. Realizar pintura da região - PVPI tintura;
10. Colocação dos campos estéreis;
11. Anestesiar o local;
12. Puncionar a veia com agulha conectada a uma seringa, mantendo a pressão negativa sobre o êmbolo (aspiração contínua);
13. Identificar a presença de “sangue” na seringa, indicando que o lúmen venoso foi atingido;
14. Desconectar a seringa, ocluindo-se a abertura da agulha com o dedo evitando embolia gasosa;

Question 24

TECNICA DE SELDINGER - 15 à 28

Answer 24

15. Introduzir o fio-guia através da agulha de forma suave e sem resistência até obter o posicionamento adequado (aproximadamente 15 a 18 cm);
16. Retirar a agulha mantendo-se o fio-guia – nunca soltar o guia;
17. Realizar uma pequena incisão ampliando o orifício da punção (opcional quando em uso de cateteres mais finos);
18. Introduzir o dilatador através do fio-guia em movimentos giratórios, dilatando-se o trajeto do orifício da punção até a luz da veia puncionada (só assim o cateterpoderá ser introduzido uma vez que o calibre da agulha é menor em relação ao diâmetro do cateter);
19. Retirar o dilatador, mantendo-se o fio-guia;
20. Introduzir o cateter até o comprimento desejado, observando o fio-guia exteriorizar por uma das vias do cateter (vai variar de acordo com o local de punção);
21. Retirar o fio guia;
22. Proceder a coleta de amostras de sangue (se necessário);
23. Conectar o cateter ao equipo de infusão;
24. Realizar o teste do fluxo (com o equipo aberto, observar o soro caindo em “fio”);
25. Realizar o teste do refluxo (com o frasco de soro abaixo do nível da cama do paciente, observar o refluxo espontâneo de sangue pelo equipo)
26. Lavar as vias do cateter com soro (heparinizar, se cateter de hemodiálise -Sorensen);
27. Fixar o cateter à pele usando pontos simples no dispositivo para ancoramento;
28. Fazer o curativo