Sclérose en plaques (Item 102)

Question 1

lQuelle est la physiopathologie de la SEP ?

Peut-il y avoir une récupération après une poussée ?

Answer 1

• C’est une inflammation chronique du SNC qui cause une démyélinisation de la substance blanche + atteinte dégénérative de l’axone primitive ou II^R
• Oui par remyélinisation par les oligodendrocytes

Question 2

Caractéristiques épidémiologiques :
Quelle tranche d’âge ?

Quel sex-ratio ?

Quelle prévalence en France ?

Existe-t-il un répartition géographique ?

Answer 2

• Adulte jeune
• 3Femmes/1Homme
• Prévalence : 80 000-100 000 en France
• Gradient Nord++ et Sud

Rq : c’est la +freq des affections démyélinisantes de l’adulte

Question 3

Quels sont les 4 arguments du faisceau diagnostique ?

Answer 3

1/Dissémination spatiale : au moins 2 lésions, ET
2/Dissémination temporelle : au moins 2 épisodes neuro séparés d’au moins 1 mois
Ces 2 critères peuvent être remplis par des données cliniques et/ou IRM

• *3/Infl du LCS**
• *4/Abs de meilleure explication** => phase d’élimination de diag ≠^el (Abs d’atteinte générale)

Question 4

Quels sont les critères de McDonald 2000 ?

Answer 4

Autorisent diag de SEP dès 1^ère poussée s’il y a :

Dissémination spatiale (2 localisations ≠) :

• Clinique ou
• 2 des 4 zones stratégiques à l’IRM sans prendre en compte la lésion responsable de la clinique

ET

Dissémination temporelle (lésions d’âges ≠ objectivées par prise de contraste pour certaines et pas pour d’autres)

Dans le cas contraire :

Attendre nouvel épisode
En pratique : IRM à 3 ou 6 mois

Question 5

Quelles sont les 4 localisation préférentielles des lésions de la SEP ?

Answer 5

Périventriculaire
Sous-tentorielle
Juxta-corticale
Médullaire

Question 6

Quels peuvent-être les troubles moteurs ?

Answer 6

Déficits et troubles :

• De la marche : limitation périmètre de marche, fauchage
• De l’équilibre : sd cérébelleux
• *Monoparésie** ou paraparésie, +rarement, hémiparésie (sd pyramidaux)

Question 7

Quelle atteinte révèle la maladie 1/4 ?

Quelles sont ses caractéristiques cliniques ? (4)

Answer 7

Névrite optique rébtrobulbaire ++

Clinique:

• BAV sur qq heures/jours
• Dlr périorbitaire ↑^ée par mobilisation du globe oculaire (80%)
• oeil blanc
• Parfois : scotome et dyschromatopsie rouge/vert
• Signe de Marcus Gunn : réflexe photomoteur direct svt réduit tandis que le réflexe consensuel, obtenu en éclairant l’œil non-atteint est normal

Question 8

Comment est le FO dans la névrite optique bulbaire ?

Y a-t-il un récupération de l’AV ?

Quel phénomène sur l’AV est observable après la récupération dans certaines conditions ?

Answer 8

FO : normal au début, 10% → oedème papillaire

Récupération: fct° visuelle complète dans 80% des cas en 6 mois

Après récupération : baisse transitoire de qq min de l’AV possible à l’effort ou lors de l’↑^°de laT° corporelle=phénomène d’Uhthoff

Question 9

Quels peuvent être le manifestations sensitives ? (2)

Ces manifestations révèlent combien de % de SEP ?

Answer 9

• Parestésie : picotements, fourmillements, sensations d’hypoesthésie/anesthésie, douleurs, décharges, sensations de striction ou d’étau, ruissellement, chaud, froid
• Signe de Lhermitte : très évocateur = démyélinisation des cordons post de la moelle cervicale
• 1ère manifestations dans 20%

Question 10

Quels peuvent être les autres symptômes ? (4) (+rares au tout début de la maladie, mais freq à la phase d’état)

Answer 10

- Atteintes du tronc cérébral : diplopie, ophtalmoplégie internucléaire antérieure, paralysie faciale centrale/périph, névralgie faciale, dysarthrie, troubles de déglutition

- Troubles sphinctériens :
Hyperactivité vésicale => impériosités mictionnelles, pollakiurie
Hypertonie sphinctérienne=>dysurie

• Fatigue
• Troubles cognitifs

Question 11

Définition d’une poussée ?

Quelle est la prévalence des poussées dans la SEP ?

Quelle durée minimum pour une poussée ?

Par définition, quel intervalle entre 2 poussées ?

Answer 11

• = nouveaux symptômes/réapparition d’anciens sympt/aggravation de sympt préexistants, s’installant de manière subaiguë en qq heures / jours et récupérant +/-complètement (fatigue seul ou symptôme fébrile ne sont pas considérés comme une poussée)
• 85-90%
• Durée minimum : 24h
• Au moins 1mois

Question 12

Définition de progression ?

Answer 12

= aggravation continue, sur une période d’au moins 1 an, de sympt neuro

1 fois commencée elle ne s’interrompt plus => cause majeure de handicap chez les patients atteints de SEP

Question 13

La PL est-elle systématique ?

Le LCR est considéré inflammatroire si … ? (1 et/ou 1)

Proétinorachie de la SEP ?

Cytorachie de la SEP ?

Le LCR peut-il être normal ?

Answer 13

• PL NON systématique si critères remplis : utile pour diag différentiel

LCR infl si :

• Bandes oligoclonales en immunofixation ou en isoélectrofocalisation (>90 % des SEP) et/ou
• Index lgG ↑^é (>0.7) <=> sécrétion intrathécale d’lgG (↑° dans 70% des cas alors qu’elles sont normales dans le sang)

Protéinorachie : n’est ↑ée qu’à 25% en restant <1 g/L

Cytorachie: d’éléments mononucléés : lymphocytes et plasmocytes++, >4éléments/mm 3 1/3 des cas, mais +svt <50 éléments/mm3

• OUI

Question 14

IRM:

Quelles sont les 4 séquences minimum à réaliser ?

Quelles sont les caractéristiques des lésions dans les différentes séquences ?

Answer 14

Les séquences : T2, FLAIR, T1 avec et sans injection

T2 ou FLAIR : hypersignaux de la subst blanche
T1 : hyposignal (« trous noirs »)
T1 après inj : lésions récentes <1 mois apparaissent en hypersignal
Ovoïdes, svt> 3 mm

Question 15

Quelles sont les localisations cérébrales possibles ? (5)

Answer 15

• Majoritairement dans subst blanche périventriculaire avec grand axe perpendiculaire à l’axe des ventricules : définie périventriculaire si elle touche le ventricule
• Juxta-corticales (définie ainsi si elle touche le cortex)
• Sous-tentorielles (cervelet/TC)
• Médullaires
• Sous-corticales : ne touchent ni le ventricule ni le cortex

Question 16

Indication de l’IRM médullaire ? (2)

Answer 16

• Symptômes évoque cette localisation
• Nombre/localisation des lésions cérébrales ne sont pas suffisantes pour poser le diagnostic

Question 17

Indications des potentiesl évoqués ?

Answer 17

Ne sont réalisés que dans les cas cliniquement compatibles avec diag de SEP, où :

IRM ou LCS sont non concluants ou

Si doute sur l’organicité des troubles

Question 18

Quelles sont les 3 formes cliniques principales ?

Answer 18

• Formes rémittente-récurrente
• Forme secondairement progressive
• Forme primaire progressive

Question 19

Forme rémittente-récurrente:

Caractéristique de l’évolution ?

Age moyen de début ?

Quel % des formes de début ?

Answer 19

• Composée exclusivement de poussées : séquelles possibles, stables entre 2 épisodes
• Débute vers : 30 ans en moyenne
• 85 % des formes de début

Question 20

Forme secondairement progressive :

Après combien de temps d’évolution ?

Answer 20

= Evolution naturelle tardive après 15-20ans en moyenne

Question 21

Forme primiaire progressive :

Quel % de patient ?

Age moyen de début ?

Sex-ratio de cette forme ?

Quelles atteintes fréquentes dans cette forme ? (3)

Answer 21

• 15%
• 40 ans en moyenne
• Sex-ratio =1
• Svt atteinte médullaire chronique avec :
  * Limitation progressive du périmètre de marche liée à une paraparésie spastique
  * Ataxie
• Troubles génitosphinctériens +svt présents dès le début

Question 22

Quel % de forme bénigne/symptomatique et forme grave ?

Quel impact sur l’espérance de vie ?

Le pronostic est-il prévisible ?

Que sait-on sur l’efficacité du ttt de fond ?

Quels sont les facteurs de bon pronostic ? (3)

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic ? (3)

Answer 22

• Formes bénignes/pauci-symptomatiques 25% →
• Formes graves qui => état grabataire et dépendance complète 10%
• Peu d’impact sur l’espérance de vie : environ 5 ans
• Pronostic imprévisible pour un individu
• Amélioration sur les poussées et le handicap à court terme, mais pas assez de recul pour l’effet à long terme (évolution secondairement progressive)

- Bon pronostic : début jeune, forme rémittente, long délai entre 2 premières poussées

- Mauvais pronostic : début après 40 ans, primitivement progressive, atteinte motrice initiale

Question 23

La SEP a une origine multifactorielle, quels sont ces facteurs ? (génétique : 2, environnementaux: 6)

Answer 23

Facteurs génétiques :

• Pop caucasienne, concordance 30 % chez jumeaux monozygotes vs 2-3% chez hétérozygotes
• Gènes de susceptibilité (liés en particulier au groupe HLA)

Facteurs environnementaux:

FR individuels :

• Infection virale à EBV
• Tabac
• Carence en vitD et/ou faible ensoleillement surtout au cours de l’enfance
• Obésité

De façon populationnelle :

• *- Hygiène «excessive»** durant l’enfance augmenterait risque
• *- Parasitoses infantiles** auraient un effet protecteur

Question 24

Quelles maladies inflammatroies systémiques peuvent simuler une SEP rémittente ? (7)

Quels arguments permettent d’évoquer plûtot ces maladies ?

Des atteintes neuro localisées (même si évolution par poussées) doivent faire rechercher quels diagnostic ? (3)

Answer 24

Maladies inflammatoires :

• Sarcoïdose
• Artérites cérébrales
• Behçet
• Infections à tropisme neuro
• LED
• Maladies cérébrovasculaires à attaques successives
• Gougerot-Sjögren

Arguments pour évoquer ces maladies

AEG
Atteinted’unautre organe que SNC à l’interrogatoire/ExCl
Sd infl dans le sang
Méningite et/ou abs de bandes oligoclonales dans le LCS

Atteintes neuro localisées, même si elles évoluent par poussées, doivent faire rechercher :

Tumeur
Malformation vasculaire
Compression médullaire
→ neuro-imagerie éliminera ces diag

Question 25

Quel est le traitement de la poussée de SEP ? A-t-il un effet de prévention des prochaines crises ? Est-il systématique ? Où se fait le traitement ?

Answer 25

**- Corticoïdes** à **fortes doses** **accélère** la **récupération** de la poussée: \* perfusion **IV** de **3h** à **1g/j** pdt **3 jours** (méthylprednisolone) - **Pas d'effet** sur la **prévention** de **nouvelles poussées** - Utilisation **non systématique** si symptômes non gênants - **1^ère perf** en **hospitalisation**++, toutes les autres peuvent être effectuées à domicile sauf précaution particulière (HAS)

Question 26

Quels sont les traitements de fond possible de la SEP ? (7 +/-4)

Answer 26

_Immunomodulateur :_ - Interféron béta - Acétate de glatiramère - Diméthyl fumarate - Tériflunomide _Immunosuppresseur :_ - Mitoxantrone - Natalizumab - Fingolimod _Autres ttt sans AMM:_ - Azathiorpine - Méthotrexate - Cyclophosphamide - Mycophénolate mofétil

Question 27

_Interféron béta:_ Diminue de combien de % les poussées et repousse le handicap de combien d'années ? Quelle tolérance ? Quelle voie d'administration ? Quelle surveillance ? _Acétate de glatiramère :_ Voie d'aministration ? Quelle tolérance ?

Answer 27

_Interféron béta:_ - 30% moins de poussées, handicap recule de 2-4ans - Bonne tolérance, mais **1ère semaines** : **sd pseudo-grippale** - Voie d'administration : **injectable** SC ou IM - Surveillance : **NFS + transminase** _Acétate de glatiramère:_ - Injectable - Bonne tolérance et pas de sd peuso-grippal

Question 28

_Diméthyl fumarate (2 cp/j) et Tériflunomide (1 cp/j) :_ Quelle voie d'administration ? Quels EI ? Quelle surveillance obligatoire ? (2)

Answer 28

_Administration :_ **VO** _EI :_ - Diméthyl fumarate : **digestifs** et **bouffées congestives** - Triflunomide : **digestifs** _Surveillance bio obligatoire :_ **NFS et Transaminase**

Question 29

Quand sont indiqués les immunosuppresseurs ? Quelle est la surveillance du Mitoxantrone ? Qu'est ce que le Natalizumab ? Natalizumab est limité par la survenue de quelle pathologie ? Quelle voie d'administration pour le Fingolimod ? A quelle forme est réservé le Fingolimod ? Quels sont les risques du Fingolmiod ?

Answer 29

- indication restreinte aus formes sévères _Mitoxantrone :_ * *- Cardiaque++** - Hématologique prolongée car risque de **leucémie myéloïde aiguë** chez **\<1 %** - Natalizumab = **Ac monoclonal anti-intégrine** =\> empêche lymphocyte de passer la BHE - Survenue d'une **encéphalite à virus JC** (leucoencéphalopathie multifocale progressive) : 3patients/1000 après 2 ans de ttt - Fingolimod : VO _- Indication Fingolimod :_ **forme rémittente actives** _- Risques Fingolimod :_ \* trouble de conduction cardique \* Trouble visuels (oedème maculaire) \* augmentation de certaines infections

Question 30

Quel traitement symptomatique possible de la spasticité ? (2) Dans le cas de spasticité sévère ? (2)

Answer 30

- **Baclofène** (antispastique) et **kiné** _- Si sévère :_ **pompe intracranienne** de **baclofène** ou **inj locale** de **toxine botulique**

Question 31

Troubles de quel appareil est-il souvent nécessaire de recherche ? et comment ? Quel ttt symptomatique si hyperactivité vésicale ? Quel ttt symptomatique si dysurie (vessie obstructive) ? Quel ttt symptomatique si résidu post-mictionnel ? Infections urinaires symptomatiques son traitées ++

Answer 31

Troubles urinaire : par **bilan urodynamique** et **radiologique** - **Anticholinergique** - **Alpha bloquant** - **Sondage intermittents** x/j +/- inj intravésicale de toxine botulinique

Question 32

Quels groupes de ttt possibles pour la douleur ? (3) Que conseiller contre la fatigue ? Si sd dépressif associé ? Quel ttt des troubles sexuels (érection) ?

Answer 32

- Antalgiques classiques, tricycliques, antiépileptiques - Activité physique ++ (ttt antiasthéniques peu efficace) - PsychoT +/- antidépresseurs si nécessaire - ils sont améliorés par la PEC médicamenteuse + sexologique/psychoT