Vertiges (Item 101)

Question 1

Défintion vertige ?

Answer 1

Vertige = illusion de déplacement de l’environnement autour de soi ou de déplacement de soi-même dans l’espace

Question 2

Quels sont les 3 $ sensoriels participant à la fct° vestibulaire ?

Answer 2

• Vestibule
• Vision
• Proprioception

Question 3

Ou se situe le vestibule ?

Quels en sont les 2 composants ? ils informent respectivement sur quels mvts de la tête ?

Answer 3

• Dans le labyrinthe postérieur
• Canaux semi-circulaires : renseignent le $ nerveux sur les mvts de rotation de la tête
• Utricule et saccule ($ otolithique) : informe sur mvts linéaires de la tête et apporte l’information de pesanteur

Question 4

Un vertige peut résulter d’une lésion de quelles structures ?

Answer 4

• *Du récepteur:**
• $ cupule/endolymphe des canaux semi-circulaires: Ménière, ototoxicité, infection
• $ otolithique : vertige positionnel paroxystique bénin

Du VIII : neurinome de l’acoustique, névrite

Noyaux vestibulaires bulbaires et de l’archéocervelet : hématome, ischémie, lésion infl (SEP), tumeur…

Question 5

Démarche diagnostique ?

Answer 5

1/ distinguer vria vertige
2/ analyse clinique
3/ Caractère d’urgence de la PEC :
- Vertige d’allure vasculaire : TDMc sans inj en urgence ou IRMc de préférence
- Processus expansif intracrânien suspecté : IRM rapide
- Vertige d’allure périphérique : explorations complémentaires non systématiques

Question 6

Que doit faire rechercher : vertige + acouphène ou surdité unilat’ ?

Que doit faire rechercher : vertige + céphalées inhabituelles ou tout signe neuro ?

Answer 6

Vertige + acouphène ou surdité unilat’ => recherche neurinome de l’acoustique

Vertige + céphalées inhabituelles ou tout signe neurologique => suspicion étiologie centrale

• Rq :
• Moins le vertige est impt, +l’étiologie risque d’être sévère
• Toute présentation atypique pose l’indication d’une imagerie dans les meilleurs délais*

Question 7

Quels symptômes peuvent être confondu avec un vertige ?

Answer 7

• Lipothymie
• Malaise
• Hypotension orthostatique
• Migraine
• Impressions de tête vide
• Brouillard devant les yeux, flou visuel, mouche volante
• Flottement/chute imminente
• «spasmophilie »
• Vertige des hauteurs = faux vertige d’origine phobique

Rq : sensation instabilité uniquement debout/marche <=> traduction subjective ataxie

Question 8

Une perte de connaissance peut-elle être d’origine vestibulaire ?

Answer 8

• NON jamais +++

Question 9

Quels examens cliniques explorent le $ vestibulaire ? (5)

Answer 9

• Déviation des index
• Romberg labyrinthique : station debout, pieds joints => inclinaison latérale, lente de l’axe du corps après qq secondes d’occlusion des yeux, toujours même sens
• Nystagmus
• Marche de type ébrieux : pulsions latérales, ou embardées.
• Marche aveugle (3 pas en avant et 3 pas en arrière les yeux fermés) peut se faire « en étoile »
• sd vestibulaires intenses : station debout/marche impossible

Question 10

Nystagmus périphérique et central :

Lequle est épuisable ? lequel est aboli par la fixation oculaire ? lequel est multidirectionnel ? lequel n’est jamais vertical pur ?

Answer 10

Rq : Toute pathologie vestibulaire ne s’accompagne pas d’un nystagmus spontané, mais la mise en évidence clinique d’un nystagmus acquis signe une lésion vestibulaire

Question 11

Quelles manoeuvres provoquent les nystagmus ? vers quelles étiologies orientent-elles ?

Answer 11

Manoeuvre de Dix et Hallpike :
- Sujet assis au milieu d’une banquette : praticien lui fait face l’amène rapidement en décubitus latéral, mettant sa tête en hyperextension et en rotation à 45° vers le haut
- Manoeuvre (+) si nystagmus verticorotatoire, vertical supérieur, et rotatoire horaire apparaît pour la mise en décubitus latéral G, ou rotatoire antihoraire pour la mise en décubitus latéral D
- Nystagmus :
* Apparaît ap qq secondes de latence
* Type crescendo-decrescendo
* Disparaît progressivement <20 secondes
* Accompagné d’un violent vertige, svt sans nausée
* S’inverse au retour à la position assise
* Décubitus latéral le fait réapparaître de façon moins impte

→ en faveur d’un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Signe de la fistule
- Déclenchement nystagmus par modification p° dans le CAE par un appui sur le tragus ou mieux à l’aide d’un spéculum pneumatique
→ Evocateur d’une fistule labyrinthique

Test d’Halmagyi
- Mvt alterné de la tête dans plan horizontal, de façon oscillatoire/brutale => :
* Normal : mvt oculaire de stabilisation rapide, dont l’origine est vestibulaire
* Remplacé par qq saccades de rattrapage si déficit vestibulaire unilat’, dont la direction est controlat’ au déficit

Question 12

Distinction entre sd vestibulaire périphérique et central ?

Answer 12

Sd vestibulaire périphérique (vestibule, nerf vestibulaire, noyau vestibulaire) :
- Vertige rotatoire de grande intensité
- Nystagmus horizonto-rotatoire
- Sd harmonieux :
* <=> Déviation axiale (Romberg), déviation des index et secousse lente du nystagmus (horizontal ou horizonto-rotatoire unidirectionnel) du même côté
* Du côté sain dans les lésions destructrices
* Du côté lésé dans les lésions irritatives
- Signes auditifs freq

• *Sd vestibulaire central :**
• Impression de déséquilibre
• Nystagmus multiple ou pur
• Sd dysharmonieux et s’accompagne d’un nystagmus central
• Signes neurologiques associés

Question 13

Examen otologique, neurologique et cardiovasc minimum ?

Answer 13

Examen otologique
- Au minimum : audiométrie et otoscopie (OMA, cholestéatome, hémotympan)

Examen neurologique
- Explore l’oculomotricité, nerfs crâniens (PF, V, nerfs mixtes) et voies longues (signes moteurs, cérébelleux, sensitifs)

Examen cardiovasculaire
- Recherche : HTA, HTO, souffle cardiaque/vasculaire cervical, TdR

Question 14

Que recherche l’audiométrie ?

L’audiométrie tonale permet quelle distinction ?

Answer 14

Permet de découvrir une atteinte cochléaire associée

Audiométrie tonale ≠^ie : surdité de transmission/perception rétrocochléaire

Question 15

Quel examen est nécessair pour le dépistage du neurinome de l’acoustique ?

Il explore quelle partie de la voie auditive ?

Answer 15

• Potentiels évoqués auditifs
• totalité de la voie auditive

Question 16

Imagerie exceptionnelle sur un vertige :

3 situations pour un TDM du rocher ?

TDM/IRM cérébrale : dans 1 urgence ?

IRM cérébrale : indispensable pour 2 situations ?

Answer 16

TDM du rocher : étudie structures osseuses de l’oreille moyenne : si suspicion de labyrinthite ou contexte d’otospongiose ou trauma du rocher

TDM/IRM++ cérébrale : en urgence si AVC fosse post suspecté

IRM cérébrale : indispensable si suspicion tumeur de l’angle pontocérébelleux (neurinome de l’acoustique) ou AVC

Question 17

Que permet la vidéonystagmographie ?

Answer 17

• Enregistrement des nystagmus

Question 18

Dans quelles situations différentes peut-elle les enregitrer ?

Answer 18

• Spontanée
• Positionnels
• Instrumentaux

Question 19

Quelles sont les 2 stimulations possibles d’un nystagmus instrumental ?

Quelles réponses chez un sujet norma ou pathologique ?

Answer 19

• Après stimulation rotatoire (rotation du sujet dans un fauteuil tournant),
• Après stimulation calorique (inj eau froide à 30 °C) dans CAE d’une oreille, puis dans l’autre après 5 min d’intervalle, puis inj d’eau chaude (44 °C) de la même manière

Sujet normal :

• Irrigation froide => mêmes manifestations que celles observées dans un sd déficitaire du même côté : « le froid paralyse»
• ** Sd vestibulaire harmonieux** : nystagmus vers l’oreille non irriguée, bras tendus et épreuve de Romberg déviée du côté irrigué
• Irrigation chaude => réponse inverse

Pathologies :
- Réponse ↓ ou inexistante aux irrigations froide et chaude <=> hyporéflectivité ou aréflexie de l’oreille irriguée

Question 20

Autres examens complémentaires ? (4)

Answer 20

VHIT (Video Head Impulse Test) = $ informatisé d’analyse des mvts oculaires utilisant manoeuvre d’Halmagyi => analyse de la réactivité des 6 canaux semi-circulaires

Posturographie :
- Exploration objective statique et dynamique de l’équilibre en étudiant le rôle respectif de chacun des 3 $ sensoriels participant à l’équilibration

Verticale subjective : mesure la verticalité perçue par le patient et apporte des arguments en faveur d’une pathologie otolithique

Potentiels évoqués myogéniques : explorent la fonction otolithique par le biais des potentiels myogéniques du muscle sternocléidomastoïdien

Question 21

Caractérisitques d’un grand vertige unique ? (mode apparition, durée, évolution, intensité, signes associés, terrain)

Answer 21

• Début brusque/aigu
• Dure pls jours (>12h)
• Disparait progressivement en pls semaines <=> sd vestibulaire destructif
• Vertige rotatoire intense : impossibilité de maintenir la station debout, recrudescence des vertiges aux mvts tête
• Réaction végétative intense : nausée, vomissement
• Réaction anxieuse
• *- Isolé** ou avec **trouble otologique/neurologique
• Pas d’ATCD**

Question 22

Evolution du grand vertige unique ?

Answer 22

Compensation (par vestibule opposé et cervelet) : mobilisation active de la tête est indispensable pour activer la compensation => antivertigineux le +court possible (2-4jours (si trop pénible : antiémétique)

Question 23

Etiologies d’un grand vertige unique ? (2 catégories, 7 étio)

Answer 23

Si sd harmonieux :

• Névrite vestibulaire
• # transversale rocher
• Otite chro cholestéatomateuse
• Thrombose artériel auditive interne
• Hémorragie intravertibulaire
• Sd Wallenberg

Si sd dysharmonieux :
- Infarctus cérébelleux isolé

Question 24

Caractéristiques cliniques du névrite vestibulaire ?

Dans quelle circonstance est-il le diag le + probable ?

Answer 24

Clinique :

• Déficit unilat’ périphérique, svt total et isolé
• Harmonieux, isolé, sans céphalées, ni signe auditif/neuro
• Prolongé sur pls heures et cède la place à une grande instabilité → compensation du déficit vestibulaire

En l’abs de circonstance étiologique spé

Question 25

Etiologies de la névrite vestibulaire ?

Answer 25

_Origine :_ - **Virale** (oreillons, zona auriculaire, autres), probables mais non certaines si pas d’autres signe d’atteinte virale - Rarement **vasculaire**

Question 26

_Nevrite vestibulaire :_ Caractéristiques vestibulométrie ? Caractéristique épreuve calorique ? Que rechercher en l'absence de déficit vestibulaire ? Traitement ? (4)

Answer 26

_- Vestibulométrie :_ **aréflexie unilat’** _- Epreuve calorique :_ **tjrs profonde ↓** de la réponse périph du canal horizontal - Rechercher AVC ++ _Traitement :_ - Pdt 48h : ttt dépresseurs vestibulaires \* **Antihistaminiques** (méclozine, Agyrax^R; prométhazine, Phénergan^R) **\* Acétyl-leucine** (Tanganil^R) **\* Antiémétiques** (métopimazine, Vogalène^R) - Svt associés à **ttt sédatifs** pour **anxiété** - Puis **guérison spont** en **4-6 semaines -****Rééducation vestibulaire** : favorise récupération, remplace dès que possible ttt

Question 27

_# transversale rocher (translabyrinthique) :_ Quel contexte ? quel signe associé ? Quel bilan ? quel ttt si brèche ? Quel diagnostic évoqué si abs de fracture ? quel sd peut apparaitre au décours ?

Answer 27

- Contexte de TC - **Signes otologiques :** surdité totale unilat’ - Bilan **TDM** + chir - **Commotion labyrinthique** - **Sd post-commotionnel**, durable, invalidant, auquel participent des facteurs psychosomatiques et anxieux

Question 28

_Otite chro cholestéatomateuse =\> labyrinthite infectieuse_ Quel ttt en urgence ? Signes à l'otoscopie ? (2)

Answer 28

_- Ttt :_ exérèse chir en urgence _- Otoscopie :_ \* Perforation postéro-sup \* Signe fistule

Question 29

_Sd de wallenberg :_ Quelle symptomatologie neuro ? (5)

Answer 29

Sd vestibulaire central Paralysie véloparyngolaryngée ipsilat’ à la lésion Anesthésie hémiface ipsilat’ et hémicorps controlat’ Sd cérébelleux unilat’ Sd de Claude Bernard-Homer et sd sensitif thermoalgique controlat**’**

Question 30

Si grand vertige unique avec sd dysharmonieux : Quelle étiologie évoquée ? Quel examen en urgence ? Quels signes neuro sont recherchés ? (3)

Answer 30

- Infarctus cérébelleux isolé =\> **IRM en URGENCE +++** au moindre doute _Signes neuro :_ - **Instabilité majeure** - **Céphalées tjrs présentes** - Nystagmus ≠ : **multidirectionnel, persistant à la fixation** (Rq : ATCD vaculaire)

Question 31

Etiologies de vertiges paroxystiques durant qq heures ? (2) Que faut-il pouvoir penser à éliminer ?

Answer 31

- Maladie de Ménière - Vertiges récurrents - Neurinome du VIII

Question 32

_Maladie de ménière :_ Clinique ? (durée, facteurs déclenchants?, sympt entre les crises, signes otologiques associés? troubles neurovégétatifs)

Answer 32

- Vertiges intenses rotatoires, qq heures (svt \<2-3h) **- Pas de facteur déclenchant**, itératifs asympt entre les crises - Surdité de **perception** sur les **freq graves**, +/- diplacousie - Acouphènes **graves** - Troubles **neurovégétatifs** +/- Pleinitude oreille

Question 33

Physiopathologie maladie de ménière ? Quelle cause ? Evolution : surdité? vertiges? bilatéralisation?

Answer 33

- Due à **hydrops labyrinthique** (↑^° endolymphe) =\> ↑^° **p° oreille** (pleinitude) - Cause le +**svt inconnue** _- Surdité :_ ↑^° **progressive** → **sévère unilat’** (sur freq grave au début puis courbe plate) _- Vertiges :_ finissent par disparaître → « **drops attacks** » = crise otolithiquede tumarkin (vertiges positionnels chro, troubles de l'équilibre permanents) _- Bilatéralisation :_ **10%**

Question 34

Ttt médicamenteux de la crise de la maladie de Ménière ? (2) Ttt médicamenteux de fond ? (5) Chirurgie : indications ? (2) gestes ? (4)

Answer 34

_De la crise vetigineuse_ - **Antivertigineux** \* IV : acétyl-leucine (Tanganil^R) \* Patch : Scopolamine (Scopoderm^R \* VO : Méclozine (Agyrax^R), Diphényctamine (Nautamine^R), Sulpiride (Dogmatil^R), Acyétyl-leucine (Tanganil^R) - **Anxiolytique** (=\>dép° du $ vestibulaire) _ttt de fond :_ - Bêtahistine (ex : Serc^R) - Corticoïdes - Diurétiques - Subst hyperosmotiques d’effet transitoire : glycérol VO, mannitol IV - Restriction hydrique et régime hyposodé _Indications chir :_ - Vertiges violents, subintrant - Echec ttt médical _Geste chir :_ - **Pressionnelle** : **ouverture** sac **endolymphatique** (ne détruit pas l'audition mais résultats inconstants) - **Section du VIII vestibulaire** (n'altère pas l'audition) - **Labyrinthectomie si surdité impte** : détruit définitivement l'auditio - **Labyrinthectomie chimique :** **gentamycine** instillée dans la cavité tympanique, préconisée si surdité impte -\>

Question 35

Vertiges récurrents : Clinique ? Evolution ? ttt ?

Answer 35

- Idem mais SANS sympt cochléaire - Peut précéder maladie ménière - ttt =

Question 36

Etiologies de vertiges paroxystiques durant qq secondes ? (3)

Answer 36

- Vertiges positionnel paroxystique bénin (VPPB) - Autres vertiges positionnels - Vertiges paroxystiques centraux

Question 37

_Vertiges positionnel paroxystique bénin (VPPB) :_ Clinique ? (intensité? durée? facteur déclenchant? moment de survenu? caractéristiques nystagmus? signes associés?)

Answer 37

_Clinique :_ - Vertiges rotatoires intenses - Brefs (20-40s) - Stéréotypés, déclenché par **changements** de **position** survenant à la **FIN du mvt,** parfois ap bref temps latence - Position déclenchante, **décubitus lat(++)** (parfois réveil la nuit sur mvt de tête) ou en **orthostatisme sur mvt de tête** - **Nystagmus** apparaît avec un **temps de latence** : +svt horizonto-rotatoire, paroxystique et épuisable ap **qq secondes** - Apparaît parfois par **périodes de crises** - ExCl ORL : **normal**, pas de trouble cochléaire ## Footnote *Rq: les vertiges qui apparaissent pdt le mvt n'ont aucune valeur étiologique particulière si ce n'est qu'ils traduisent une lésion chro des voies vestibulaires*

Question 38

Quelle manoeuvre permet le diagnostique ? Physiopathologie ? Traitement ?

Answer 38

- Manœuvre de Dix et Hallpike (+) : provocation vertige + nystagmus positionnel - **Canalolithiase :** dépôt d'otoconies dans **canal semi-circulaire post le +svt** provenant de la macule utriculaire =\> déflexion cupulaire sous l'accélération de la pesanteur _Traitement :_ - **Manoeuvre de basculement (manoeuvre de Sémont)** mobilise les débris otolithiques et les disperse

Question 39

_Autres vertiges positionnels :_ Quelles caractéristiques sémiologiques ? Suggérent quel type de lésion ? Caractères itératifs est reponsable de quels signes fonctionnels ? Quelle attitude si signe otologiques ? Quelle attitude si signes neuro ?

Answer 39

- Aucune : surviennent au cours du mvt et sont brefs - Lésion vestibulaire chro sans préjuger de sa topographie - Ces vertiges itératifs =\> svt limitation réflexe des mvt du cou =\> aspect guindé du sujet / myalgies cervicales (ce ne sont pas des vertiges d'origine cervicale mais bien de myalgies de tension IIR aux vertiges) - Association de signes otologiques =\> **explo ORL** à la recherche d'une pathologie spé : fistule périlymphatique, cholestéatome de l'oreille moyenne - Si signes neuro =\> **imagerie de la fosse post urgente**

Question 40

_Vertiges paroxystiques centraux :_ Sur quoi repose le diag ? Quelle exploration nécessaire ?

Answer 40

- Non-conformité sémiologique du nystagmus de la manoeuvre de Dix et Hallpike - Nystagmus positionnel horizontal - Durant autant que dure la position - Changeant de sens selon le côté sur lequel patient se couche (nystagmus de position) =\> IRM ++

Question 41

_Vertige paroxystique durant qq minutes : (diag +difficile)_ Svt le terrain est ? Chez l'adulte, = svt ? Chez l'enfant : sd de ... ? comment l'examen neuro ? Origine vasculaire peut être acceptée si ?

Answer 41

- migraineux - Adulte : migraine basilaire ou équivalent migraineux - Sd de Basser : examen neuro normal (si doute =\> imagerie fosse post) - Origine vasculaire peut être retenu si : coexistent dans le temps d'autres signes d'ischémie vertébrobasilaire et/ou un «terrain» vasculaire confirmé

Question 42

Etiologies de vertiges permanents ou trouble de l'équilibre ? (2++)

Answer 42

- Neurinome du VIII - Atteinte vestibulaire ototoxique - Cause neurologique d'ataxie

Question 43

_Neurinome du VIII :_ Clinique ? (3)

Answer 43

_Clinique_ - **Surdité unilat’(++)** _progressive_ de perception - **Acouphènes** _aigus_ - Vertige **peu** intense (++), +svt **instabilité**

Question 44

Toute surdité de perception doit motivé quel examen ?

Answer 44

Toute surdité de perception =\> p**otentiels évoqués auditifs (PEA)** si l'intensité de la surdité le permet

Question 45

Toute atteinte PEA rétrocochléaire et aréflexie épreuves calorique doit motivé quel examen ?

Answer 45

- IRM ++ avec inj gado centrée sur conduit auditif interne (neurinome)

Question 46

Atteinte vestibulaire ototoxique : Comment est la surdité ?

Answer 46

Bilatérale + trouble de l'équilibre permanent