sindromes Mieloproliferativas Flashcards
(25 cards)
O termo neoplasias mieloproliferativas (ver Apêndice) des- creve
um grupo de condições que surgem das células-tronco da medula óssea e caracteriza-se por proliferação clonal de um ou mais componentes hematopoéticos na medula óssea e, em muitos casos, também no fígado e no baço. São, também, designadas doenças ou distúrbios mieloproliferativo
Os três principais distúrbios não leucêmicos desse grupo são:
Trombocitemia essencial (TE);
Policitemia vera (PV);
Mielofibrose primária (MFP)
Os distúrbios mieloproliferativos são estreitamente rela- cionados e ocorrem formas transicionais com evolução de uma entidade para outra durante o curso da doença
Eles estão associados com anormalidades clonais envol- vendo genes que codificam as proteínas tirosinoquinases, Janus quinase 2 (JAK2) associada, MPL (o receptor para trombocitopenia) ou calreticulina (CALR)
Mutações genéticas em distúrbios mieloproliferativos
Leucemia mieloide crônica
ABL1
Policitemia vera
JAK2
Mielofibrose primária
JAK2, CARL, MPL
Trombocitemia essencial
JAK2, CARL, MPL
Célula-tronco da medula óssea>
Anormalidade adquirida>
Proliferação celular principal
Precursores eritroides
Policitemia vera > 30% vira mielofibrose primaria 5% vira leucemia mieloide aguda
Mega- cariócitos
Trombocitemia essencia > 10-20% vita mielofibrose primaria
Mega- cariócitos > Fibrose reacional> Mielofibrose primária> 10% vira leucemia mieloide aguda
As três doenças são caracterizadas pelas mutações JAK2 ou CALR em proporção variável de casos
Poliglobulia definição
Poliglobulia* (policitemia) é definida como um aumento da concentração de hemoglobina acima do limite superior do intervalo de referência para a idade e o sexo do paciente. Para conter esse excesso de hemoglobina, o hematócrito necessa- riamente também estará aumentad
Classificação de poliglobulia
A poliglobulia é classificada conforme sua fisiopatologia, mas a principal subdivisão é em poliglobulia absoluta ou real, na qual há aumento da massa eritroide in vivo (volemia eri- troide) acima de 125% do valor previsto para a massa corpo- ral e o sexo, e a muito mais frequente poliglobulia relativa ou pseudopoliglobulia, na qual a massa eritroide é normal, mas o volume plasmático é reduzido
Estabelecida a presença de poliglobulia absoluta, esta deve ser subclassificada em poliglobulia primária, na qual há uma hiperatividade intrínseca da medula óssea, ou em poliglobu- lia secundária, na qual a medula óssea está estimulada por um aumento de eritropoetina, como resultado de fatores como tabagismo ou altitude
Policitemia vera
Na PV, o aumento da massa eritroide circulante é causado por transformação maligna clonal de uma célula-tronco da medula óssea
Embora o aumento dos valores do eri- trograma seja o achado diagnóstico, em muitos pacientes também há superprodução de granulócitos e plaquetas
Diagnóstico
Estabelecer o diagnóstico de PV em um paciente que se apre- senta com poliglobulia pode ser difícil
Policitemia vera JAK2-positiva
A1
Hematócrito (> 52% em homens e > 48% em mulheres) ou aumento da massa eritroide (> 25% acima da prevista)*
A2
Mutação em JAK2
O diagnóstico exige ambos os critérios acima
Aspectos clínicos
A PV é uma doença de idosos com incidência igual em ambos os sexos. Os aspectos clínicos resultam de hiperviscosidade sanguínea, hipervolemia, hipermetabolismo ou trombose.
Cefaleia, dispneia, visão turva e sudorese noturna. Pru- rido, caracteristicamente depois de banho quente, pode ser um problema sério.
2 Aparência pletórica: cianose rubra
Esplenomegalia
Gota, como resultado de aumento de produção de ácido
úrico
Achados laboratoriais
Há aumento dos valores do eritrograma: contagem de eri- trócitos, hemoglobina e hematócrito. A volemia eritroide total está aumentada
Cerca de metade dos pacientes têm trombocitose
O ácido úrico plasmático quase sempre está aumentado; a
desidrogenase láctica é normal ou um pouco aumentada.
Tratamento
O tratamento visa a manutenção de um hemograma próximo ao normal. O hematócrito deve ser mantido em torno de 45%
Sangrias terapêuticas (venessecção)
́indicada para pacientes mais jovens e para aqueles com doença leve. A deficiência de ferro resultante pode limitar a eritropoese. Infelizmente, as sangrias não controlam a contagem de plaquetas.
Hidroxicarbamida (hidroxiureia)
́ indicada se houver baixa tolerância a sangrias repetidas, esple- nomegalia sintomática ou progressiva, trombocitose elevada, perda de peso ou suores noturnos. O uso diário de hidroxicar- bamida é eficaz no controle dos valores hematimétricos e pode ser necessário mantê-lo durante muitos anos
A mutação JAK2 afeta a função plaquetária, causando susce- tibilidade a hemorragia e trombose,
Efeitos colaterais da hidroxicarbamida incluem mielossupressão, náusea e toxici- dade à pele em áreas expostas à luz ultravioleta.
Inibidores de JAK2
Fármacos como ruxolitinibe (lestaurtinibe, pacritinibe e mome- lotinibe estão sendo testados) inibem a atividade de JAK2 e são eficazes em muitos pacientes. Atualmente, o ruxolitinibe é usado em pacientes que não conseguem ser controlados adequadamente, ou têm efeitos colaterais com hidroxicarbamida e acredita-se que, em breve, será considerado como tratamento de primeira linha.
Interferon
O interferon-α suprime a proliferação excessiva na medula ós- sea e produz boas respostas hematológica
Pode ser particularmente valioso no controle do pru- rido. É algumas vezes usado em pacientes com idade inferior a 40 anos para evitar exposição precoce a fármacos citotóxicos.
́cido acetilsalicílico
́cido acetilsalicílico diário, em baixa dose, reduz as compli- cações trombóticas sem aumento significativo do risco de he- morragias sérias. É usado em quase todos os pacientes
Trombose e hemorragia são os principais problemas clínicos. Aumento da viscosidade sanguínea, es- tase vascular e trombocitose com alteração de função pla- quetária podem contribuir para trombose, ao passo que a função plaquetária defeituosa pode favorecer hemorragia.
Poliglobulia secundária
As causas adquiridas são as várias condições que produ- zem aumento do nível de eritropoetina
Hipoxia causada por tabagismo ou por doença pulmonar obstrutiva crônica é a causa mais comum, e a medida da saturação de oxigênio no sangue arterial (gasometria arterial) é o exame básico
Poliglobulia relativa
É vista particularmente em homens jovens ou de meia-idade e pode associar-se a pro- blemas cardiovasculares, como hipertensão e ataques isquêmi- cos cerebrais transitórios. O tratamento com diuréticos, taba- gismo pesado, obesidade e consumo exagerado de álcool são associações frequentes
Trombocitemia essencial
Neste distúrbio, há aumento sustentado da contagem de plaquetas por excessiva proliferação megacariocítica e su- perprodução de plaquetas. A série eritroide é normal
A biópsia da medula óssea não mostra fibrose colágena.
A contagem persistente de plaquetas > 450 × 103/mL é a característica principal do diagnóstico, mas outras causas de trombocitose, sobretudo carência de ferro, doença inflamató- ria ou neoplásica e mielodisplasia devem ser excluídas antes de se concluir esse diagnóstico.
Estes pacientes costumam ser mais jovens
Diagnóstico
Os critérios diagnósticos sugeridos para trombocitemia essencial são:
A1 Trombocitose persistente > 450 × 103/mL.
A2 Presença de uma mutação adquirida patogenética (p. ex.,
em JAK2 ou CALR).
A3 Ausência de outra neoplasia mieloide maligna: PV, MFP,
LMC ou síndrome mielodisplásica.
A4 Ausência de causa de trombocitose reacional e reservas
normais de ferro.
A5 Histologia de biópsia da medula óssea, mostrando nú-
mero aumentado de megacariócitos
Achados clínicos e laboratoriais
Os aspectos clínicos dominantes são trombose e hemorra- gia, mas a maioria dos casos é assintomática e diagnosticada em hemograma de rotina
Plaquetas grandes anormais e fragmentos de megacarió- citos podem ser vistos à microscopia
Prognóstico e tratamento
A finalidade é a redução do risco de trombose e hemorragia, que são os maiores problemas clínicos. Fatores usuais de risco cardiovascular, como colesterol, tabagismo, diabetes, obesi- dade e hipertensão, devem ser identificados e tratados. Dose diária de 75 mg de ácido acetilsalicílico é recomendada em todos os casos.
São considerados pacientes de alto risco os que têm mais de 60 anos, com trombose prévia ou com contagens de pla- quetas acima de 1.500 × 103/mL; estes devem ser tratados com hidroxicarbamida ou anagrelide para reduzir a contagem de plaquetas.
São de baixo risco os pacientes com menos de 40 anos; para estes, o ácido acetilsalicílico é um tratamento suficiente. O controle ótimo para pacientes de médio risco (40-60 anos) é incerto.
A hidroxicarbamida provavelmente é o fármaco mais usado no tratamento; é bem tolerado, embora alguns pacien- tes desenvolvam ulcerações cutâneas ou pigmentação. O ana- grelide é um bom fármaco para segunda escolha, mas tem mais efeitos colaterais que a hidroxicarbamida, sobretudo so- bre o sistema cardiovascular, além de ser caro. Causa preocu- pação, também, a suspeita de que ele possa aumentar o risco de evolução para mielofibrose.
O interferon-α também é eficaz e tem sido usado em pacientes jovens ou du- rante a gravidez
Mielofibrose primária
Tem como característica predominante uma fibrose genera- lizada e progressiva da medula óssea, associada a desenvolvi- mento de hematopoese no baço e no fígado (conhecida como metaplasia mieloide). Clinicamente, esse conjunto causa ane- mia e considerável esplenomegalia (Figura 15.10b). Alguns pacientes desenvolvem osteosclerose.
A fibrose da medula óssea é secundária à hiperplasia de megacariócitos anormais
Características clínicas
1 Começo insidioso com sintomas de anemia é comum em idosos.
2 Sintomas resultantes de grande esplenomegalia, como desconforto abdominal, dor e indigestão, são fre- quentes. Esplenomegalia é o principal achado clínico (Figura 15.10b).
3 Sintomas de hipermetabolismo, como perda de peso, anorexia, febre e suores noturnos, são comuns.
4 Problemas de sangramento, dor óssea e gota ocorrem em uma minoria dos paciente
Achados laboratoriais
1 Anemia é comum, porém um nível de hemoglobina nor- mal ou alto pode ser encontrado em alguns pacientes.
2 As contagens de leucócitos e plaquetas quase sempre são
altas na ocasião do aparecimento da doença. Posterior- mente, leucopenia e trombocitopenia são comuns.
O hemograma caracteriza-se por quadro leucoeritroblás- tico. Os eritrócitos mostram pecilócitos característicos em forma de “gota” ou “lágrima” (dacriócitos)
̀ aspiração da medula óssea raramente se obtém mate- rial celular (punção branca). A histologia de biópsia com trefina (Figura 15.7b) mostra uma medula hipercelular, fibrótica; com frequência, há aumento de megacariócitos
