Sindromes pleurales

Question 1

Que es la pleura?

Answer 1

Son dos hojas, una visceral que recubre el pulmón (excepto el hilio) y otra parietal que tapiza la pared que contiene el pumón (costillas, mediastino, diafragma).
Juntas limitan un espacio que contiene 5–15 ml de líquido pleural (ultrafiltrado del plasma, claro y pobre en proteínas) que permite un deslizamiento suave de los pulmones al movilizarse.

Question 2

Como está irrigada la pleura visceral y parietal?

Answer 2

Arterial:
Visceral: art bronquial y pulmonar
Parietal: art intercostales y mamaria interna

Venosa:
-Visceral: venas pulmonares
-Parietal: venas bronquiales

Linfática:
-Visceral: ganglios hiliares del pulmón
-Parietal: ganglios de la art mamaria, intercostal y mediastínicos

Question 3

Como se produce y se drena normalmente el líquido pleural?

Answer 3

-Producción: el líquido pleural se forma principalmente por ultrafiltración desde los capilares de la pleura parietal, regulada por las fuerzas de Starling.
-Drenaje: el líquido se reabsorbe principalmente a través de vasos linfáticos de la pleura parietal, especialmente en la región mediastínica y diafragmática, que tienen estomas directos hacia el espacio pleural.
En condiciones normales la producción es igual a la reabsorción.

Question 4

Que factores pueden producir un derrame pleural?

Answer 4

Un derrame pleural aparece si:
-Aumenta la presión hidrostática capilar (ej. insuficiencia cardíaca → trasudado)
-Disminuye la presión oncótica plasmática (ej. hipoalbuminemia → trasudado)
-Aumenta la permeabilidad capilar (ej. inflamación, infección → exudado)
-Obstrucción linfática (ej. metástasis pleurales → exudado)
-Entrada directa de líquido o sangre (ej. quilotórax, hemotórax)

Question 5

Que es líquido trasudado y exudado?

Answer 5

*Trasudado: líquido no inflamatorio, escasas proteínas y células. Es transparente/color pajizo. El mecanismo de su producción es el aumento de la PH intracapilar, reducción de la presión oncótica.
*Exudado: líquido inflamatorio, rico en proteínas y células (leucocitos), con aspecto turbio (densidad mayor a 1016). El mecanismo de su producción es el aumento de la permeabilidad capilar.

Question 6

Cuales son las principales causas de derrame pleural con líquido trasudado?

Answer 6

-Insuficiencia cardíaca congestiva (la izquierda produce hipertensión venocapilar y la derecha produce hipertensión venosa sistémica que obstaculiza el drenaje linfático)
-Pericarditis constrictiva: se produce trasudado por insuficiencia cardíaca (tuberculosis, neoplasias, irradiación torácica, traumatismo…)
-Cirrosis hepática con ascitis: se origina por pasaje de líquido del peritoneo a la cavidad pleural a través de defectos diafragmáticos o por linfáticos transdiafragmáticos y también por hipoalbuminemia.
-Síndrome nefrótico: genera edemas generalizados y ascitis (presión oncótica disminuida).
-Embolias pulmonares: insuficiencia cardíaca derecha

Question 7

Cuales son las principales causas de derrame pleural con líquido exudado?

Answer 7

-Derrame paraneumónico
-Tuberculosis
-Embolismo pulmonar
-Carcinomas pleurales secundarios
-Pancreatitis aguda
-Pancreatitis crónica
-Vasculitis pulmonares
-Perforación del esófago

Question 8

Explique el mecanismo de derrame paraneumónico.

Answer 8

Derrame paraneumónico: puede cursar con pus (empiema), asociado con abscesos, bronquiestasias abscedadas, neumonías.
El líquido se acumula en la pleura por alteración de capilares, ruptura de la pleura visceral. Predominan los neutrófilos.

Question 9

Explique el mecanismo de derrame por embolismo pulmonar

Answer 9

-Embolismo pulmonar: por alteración de la permeabilidad de los capilares de la pleura visceral. La mayoría de los elementos del líquido pleural son linfocitos y hematíes.

Question 10

Explique el mecanismo de derrame por tuberculosis.

Answer 10

Tuberculosis: se forman exudados por aumento de la permeabilidad de la pleura visceral o ruptura por focos parenquimatosos periféricos. Predominan los neutrófilos y luego los linfocitos.

Question 11

Explique el mecanismo de derrame por pancreatitis aguda y crónica.

Answer 11

-Pancreatitis aguda: la cola del páncreas contacta con el diafragma, cuando el páncreas se inflama produce un exudado rico en enzimas que penetran los vasos linfáticos, atraviesan el diafragma y pleura parietal, llegando al espacio pleural.
-Pancreatitis crónica: las colecciones líquidas del órgano (seudoquistes) forman trayectos entre el páncreas y el espacio pleural. Predominan neutrófilos y hematíes.

Question 12

Explique el mecanismo de derrame por carcinomas pleurales secundarios.

Answer 12

-Carcinomas pleurales secundarios: el líquido se acumula por disminución del drenaje linfático o por invasión de ganglios linfáticos que comprimen el conducto torácico. Predominan linfocitos y hematíes.

Question 13

Explique el mecanismo de derrame por vasculitis pulmonares.

Answer 13

-Vasculitis pulmonares (lupus, artritis reumatoidea, esclerosis sistémica…) aumentan la permeabilidad de capilares. Predominan linfocitos.

Question 14

Explique el mecanismo de derrame por perforación del esófago y síndrome de lesión poscardíaca.

Answer 14

-Perforación del esófago (por traumatismo, esofagoscopia…) origina mediastinits infecciones que rompe la pleura mediastínica y da lugar a una pleuresía. Predominan neutrófilos.
-Síndrome de lesión poscardíaca: originado por infarto del miocardio, cirurgia cardíaca, traumatismos… Se genera por aumenta de la permeabilidad de los capilares de la pleura visceral. Predominan los neutrófilos y luego linfocitos.

Question 15

Cuales son los síntomas del derrame pleural?

Answer 15

-Dolor punzante que se localiza en hemitórax afectado, que puede irradiar al abdomen, cuello y hombro. El dolor aumenta de intensidad con movimientos respiratorios y tos, desaparece cuando las hojas pleurales se separan.
-Disnea permanente o de esfuerzo
-Tos seca

Question 16

Que signos apuntan a derrame pleural en la inspección?

Answer 16

Inspección: el paciente se pone en decúbito lateral sobre el hemitórax afectado para permitir una mejor expansión del pulmón sano.
Hay asimetría en el tórax.

Question 17

Que signos apuntan a derrame pleural en la palpación?

Answer 17

Palpación: frémito vocal disminuido/abolido a la palpación en la zona del derrame.
Por encima de eso son normales o aumentado debido a que el parénquima pulmonar está condensado por el derrame.
Hay disminución de expansión de base en el hemitórax afectado.

Question 18

Que signos apuntan a derrame pleural en la percusión?

Answer 18

Percusión: submatidez o matidez a la percusión en el área del derrame y en la columna vertebral adyacente.
-Signo de línea parabólica
-Signo de desnivel percutorio

Question 19

Explique que es el signo de la línea parabólica.

Answer 19

Signo de línea parabólica: en derrames de mediano volumen la matidez no ocupa un límite horizontal, sino que forma una curva ascendente y cóncava hacia arriba y adentro (sup llega a la escápula, inf a la columna vertebral), esa curva se llama Damoiseau-Ellis o línea parabólica. Se forma más en trasudados (ej: insuficiencia cardíaca) y empiemas (pus en la pleura)

Question 20

Explique es el signo de desnivel percutório.

Answer 20

Signo de desnivel percutorio: sirve para detectar derrames pequeños o medianos que cambian de posición con la gravedad.
1. Con el paciente sentado se percute el hemitórax posterior y se marca el límite superior de la matidez.
2. Se pide que el paciente se acueste en decúbito ventral, se espera un par de minutos para que el líquido se desplace y se percute otra vez.
3. Si la matidez se desplaza el líquido es libre, si no cambia el líquido puede estar tabicado o engrosamiento pleural o masa sólida.

Question 21

Que signos apuntan a derrame pleural en la auscultación?

Answer 21

-Disminución o abolición del sonido respiratorio en la zona del derrame, el sonido está aumentado por encima del derrame.
-En el límite superior de los derrames de volumen mediano habitualmente se encuentra sonido bronquial.
-Puede auscultarse frote pleural.

Question 22

Que estudios complementarios se utiliza para diagnosticar derrame pleural?

Answer 22

De imágenes:
-Radiografía de tórax de frente y perfil
-Tomografía axial computada (permite identificar pequeños derrames)
-Ecografia toráxica
-Centellografia y arteriografía pulmonar (para investigar embolismo)
-Ecocardiografía (cuando se sospecha de insuficiencia cardíaca congestiva)

Otros:
-Toracentesis
-Examen macroscópico e microscópico del líquido pleural
-Examen fisicoquímico
-Biopsia pleural con aguja (se usa cuando los anteriores no diagnosticaron)
-Fibrobroncoscopía (se usa cuando los anteriores no diagnosticaron)

Question 23

Que se observa en la radiografía de tórax de frente si el paciente tiene derrame pleural?

Answer 23

Se observa opacidad homogénea que borra el diafragma y el limite cardíaco correspondiente. El limite superior es cóncavo hacia arriba y hacia adentro en los derrames de mediano volumen, mientras que en los trasudados y en los empiemas habitualmente es horizontal.
Si es voluminoso la opacidad ocupa todo el hemitórax y desplaza el mediastino al hemitórax opuesto.

Question 24

Que se observa en la radiografía de tórax de perfil si el paciente tiene derrame pleural?

Answer 24

La opacidad se observa de densidad menor, se extiende desde la parrilla costal hasta la columna vertebral, borra el hemidiafragma correspondiente y los fondos de saco costofrénico ant y post.

Question 25

Que es la toracentesis?

Answer 25

Se realiza una punción pleural para examinar el líquido macro y microscópicamente y también para aliviar síntomas. Se realiza en 7º, 8º o 9º espacio intercostal, en la línea axilar posterior, siempre por encima del borde superior de la costilla inferior. -Macroscopicamente: se observa color, olor y cantidad -Microscopicamente: se realiza estudio microbiologico (identificar el microorganismo), anatomopatológico (se buscan células neoplásicas) y citológico (concentración de hematíes, linfocitos

Question 26

Que información aporta saber el color del líquido del derrame pleural?

Answer 26

-Amarillo claro en exudados serobrinosos que son originados por tuberculosis, vasculitis, neoplasias, embolismo pulmonar… -Incoloro en los trasudados -Turbio en derrames paraneumónicos de origen bacteriano -Purulento en los empiemas -Serohemático en los derrames producidos por tuberculosis, neoplasia, infarto de pulmón, pancreatitis agudo. -Hemático en los traumatismos torácicos -Lechoso en quilotórax -Cristalino en pleuresías hidatídicas

Question 27

Que información aporta saber el olor y cantidad del líquido del derrame pleural?

Answer 27

-Olor: los empiemas originados por anaerobios pueden ser fétidos. -Cantidad: es escaso en el embolismo pulmonar, vasculitis, abscesos subfrénicos y en el síndrome de lesión poscardíaca. Es abundante en neoplasias, empiemas de cavidad grande y quilotórax.

Question 28

Que se busca determinar con el examen fisicoquímico del líquido del derrame pleural?

Answer 28

-Densidad y concentración de proteínas (trasudado o exudado) -Concentración de glucosa -pH (bajo en pleuresías bacterianas, carcinomas pleurales, artritis reumatoidea, lupus eritematoso) -Concentración de amilasa (elevada en pancreatitis aguda y perforación de esófago)

Question 29

Que significa pleuresía e hidrotórax?

Answer 29

-Pleuresia: cuando el derrame es de líquido exudado -Hidrotórax: cuando el derrame es de líquido trasudado

Question 30

Que significa pleuresía enquistada y no enquistada?

Answer 30

-Enquistada: la cavidad pleural está bloqueada por adherencias que aíslan la colección líquida del resto de la cavidad, generalmente es infecciosa. -No enquistada de localización selectiva: el derrame simula un ascenso del diafragma o un agrandamiento de la imagen cardíaca.

Question 31

Que significa quilotórax y pseudoquilotórax?

Answer 31

-Quilotórax: es la acumulación de líquido con abundantes quilomicrones (carcinomas, linfomas, traumática) -Pseudoquilotórax: el contenido de colesterol del derrame es alto (tuberculosis y artritis reumatoidea)

Question 32

Que es el neumotórax?

Answer 32

Es cuando se acumula aire en el interior de la cavidad pleural y el pulmón se colapsa.

Question 33

Porque en condiciones normales no hay aire en la cavidad pleural?

Answer 33

En condiciones normales no hay vía de comunicación para que entre el aire (pleuras conservadas)

Question 34

Cuales son las principales causas del neumotórax?

Answer 34

-Espontáneo -Traumático -Del recién nacido

Question 35

Como se clasifica el neumotórax en grados?

Answer 35

Grado I: línea pulmonar está por fuera de la línea hemiclavicular Grado II: línea pulmonar coincide con la línea hemiclavicular Grado III: línea pulmonar está por dentro de la línea hemiclavicular

Question 36

Explique como se produce el neumotórax de forma espontánea.

Answer 36

Puede ser: -Primario, cuando el paciente no tiene una enfermedad que predispone el neumotoráx. Ej: formación de burbujas subpleurales. -Secundario cuando sí tiene: ej: enfisema, tuberculosis, asma, infarto pulmonar...

Question 37

Explique como se forma el neumotórax por burbujas subpleurales.

Answer 37

Burbujas subpleurales: son pequeñas colecciones de aire justo debajo de la pleura visceral, sobre todo en vértices pulmonares que pueden romperse espontáneamente (sin trauma) cuando aumenta la presión intratorácica (tos, estiramiento, ejercicio, incluso sin causa aparente). El aire pasa del alvéolo roto a la pleura y el pulmón colapsa.

Question 38

Explique como se forma el neumotórax por enfisema, asma y tuberculosis.

Answer 38

-Enfisema: hay formación de bullas grandes que son frágiles y se rompen, así el aire entra en la cavidad pleural. -Asma: durante crisis el atrapamiento del aire aumenta la presión intraalveolar lo que puede provocar el colapso y el aire entra en la cavidad pleural. -Tuberculosis: se forman cavernas o áreas necróticas cercanas a la pleura, si la pared de una cavidad se rompe hacia el espacio pleural el aire pasa a la cavidad pleural.

Question 39

Explique como se produce el neumotórax traumático.

Answer 39

La mayoría es causado por accidentes automovilísticos, caídas desde altura, golpe directo sobre el tórax, heridas con objetos punzantes. Otros menos frecuentes: masaje cardíaco, toracentesis, remoción inadecuada de tubo de drenaje y de asistencia mecánica respiratoria. Se rompe la pleura parietal por el trauma y el aire ingresa desde el exterior.

Question 40

Explique como se produce el neumotórax del recién nacido.

Answer 40

-Complicación de la enfermedad de la membrana hialina -Inhalación de líquido amniótico -Malformación broncopulmonar -Disfunción pulmonar persistente del prematuro

Question 41

Cuales son los síntomas de neumotórax?

Answer 41

-Dolor localizado en el hemitórax afectado, aunque puede ser referido al abdomen o al otro hemitórax, de tipo puntada de costado. Generalmente es intenso, agrava con la tos y respiración. En 15% de los casos son sin dolor. -Disnea, aunque no se presenta en 25% de los casos. -En 15% de los casos existe tos seca

Question 42

Cuales son los signos de neumotórax?

Answer 42

-Taquipnea -Cianosis -Lipotimia (perdida parcial y transitoria del conocimiento) pre-sincope -Hipertermia -Inmovilidad del hemitórax afectado

Question 43

Que signos apuntan a neumotórax en la inspección?

Answer 43

Asimetría torácica

Question 44

Que signos apuntan a neumotórax en la palpación?

Answer 44

-Disminución del frémito vocal -Menor expansión de bases pulmonares (lado afectado)

Question 45

Que signos apuntan a neumotórax en la percusión?

Answer 45

-Hipersonoridad o timpanismo

Question 46

Que signos apuntan a neumotórax en la auscultación?

Answer 46

-Abolición del sonido respiratorio -Puede auscultarse soplo

Question 47

Que estudio complementario se utiliza para diagnosticar neumotórax?

Answer 47

Radiografía de tórax de frente: -Se visualiza el contorno de la pleura visceral como una línea blanca separada de la pleura parietal por aire. -Radiolucidez periférica: área negra que rodea el pulmón colapsado -Ausencia de la trama broncovascular -Colapso pulmonar: la presión del aire en la cavidad pleural impide que el pulmón se expanda y este se retrae por la elasticidad del tejido.. Radiografía de tórax en inspiración y espiración forzadas: útiles para diagnosticar neumotórax pequeños.

Question 48

Que es el neumotórax hipertensivo?

Answer 48

Hipertensivo: se produce cuando el aire entra en la pleura pero no puede salir (mecanismo de “válvula unidireccional”), el aire atrapado aumenta la presión intrapleural, colapsa el pulmón y desplaza el mediastino hacia el lado contrario lo que comprime el corazón y grandes vasos, disminuyendo el retorno venoso y el gasto cardíaco → riesgo de paro cardiorrespiratorio. Signos clave: disnea severa, hipotensión, ingurgitación yugular, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo en el lado afectado, desviación d la tráquea hacia el lado sano.

Question 49

Que es el neumotórax total y parcial?

Answer 49

-Total: afecta todo el pulmón de un lado, que colapsa completamente. -Parcial: el colapso del pulmón es incompleto, hay algo de aire en la pleura, pero parte del pulmón sigue expandiéndose.

Question 50

Que es el neumotoráx bilateral?

Answer 50

-Afecta a ambos pulmones al mismo tiempo. -Es mucho más raro y potencialmente letal, porque reduce drásticamente la capacidad ventilatoria. -Puede verse en traumatismos graves, barotrauma por ventilación mecánica, o enfermedades pulmonares quísticas.