Sistema de Saúde Suplementar

Question 1

Marcos legais

Answer 1

Lei 8080: determinou o funcionamento; SUS insuficiente> auxílio da iniciativa privada, “livre” para executar a saúde da população (em todos os níveis) e se organizar através de PJs (planos de saúde, por exemplo) e PFs (consultórios); não pode trabalhar somente para ganhar dinheiro, precisa obedecer a alguns princípios (regional, hierarquizada e integral);
Participação dos planos: contrato ou convênio; prioridade para entidades filantrópicas/sem fins lucrativos (para priorizar o equilíbrio financeiro);

Lei 9656/98: regulamentou; pcte particular usa o SUS> plano precisa reembolsar o SUS; plano precisa garantir cobertura de todas as CIDs; existência de planos hospitalares e ambulatoriais; tipos de carência e doenças pré-existentes;

Question 2

Principais modalidades e ROL de procedimentos

Answer 2

Saúde suplementar: IAPS compravam saúde; CAIXAS reembolsavam; após lei 8080 passou a ser constituído pelas operadoras de planos, rede de prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios) e beneficiários; apenas 25% da população que tem plano possui +50% dos recursos de saúde (princípio de equidade rompido);

Principais modalidade de plano:

• Medicina de grupo: empresa privada, junção de vários sócios, rede própria ou alugada, clientes PF ou PJ; sem fim lucrativo> certificado de filantropia;
• Cooperativa: empresa privada, junção de vários médicos, sociedade de pessoas, não produz lucro (em teoria; se houver, deveria distribuir sob forma de dividendos), rede própria ou alugada, clientes PF ou PJ;
• Seguro saúde: intermediadora, não presta serviço, não é apólice normal (n pode limitar a quantidade de atendimentos, dinheiro, dças), precisa cobrir o ROL de procedimentos, clientes PF ou PJ;
• Auto Gestão: organizada via empresa, patrocinada (empresa paga parte e trabalhador outra parte) ou não pratrocinada (sindicato paga a outra parte), cliente é o trabalhador, rede alugada;

Planos acessíveis: 2017- requisitos mínimos
Rede hierarquizada, cuidado primário como ênfase, lógica de coparticipação, sempre sob fiscalização da ANS;

*Planos populares fora da ANS: não passou!! Sobrecarregaria o SUS;

ROL de procedimentos: cobertura mínima que o plano precisa cobrir; ANS gera anualmente; exemplos de procedimentos não incorporados: cirurgia refrativa para miopia <4DP, reversão da vasectomia (+ interesse/demanda/comprovadamente altera a saúde da população);

Question 3

Agência Nacional de Saúde Suplementar

Answer 3

Surgiu no ano 2000, Lei 9961
Autarquia do MS; regula, normatiza, controla e fiscaliza; tem o vinculo, mas não é submissa (autonomia adm, financeira e técnica); defende o SUS da segmentação (anti-integralidade), disperdício, duplo uso;

Atribuições: define doenças pre-existentes (e a cobertura parcial temporária dessas doenças), tratamento do ROL, faixa etária/planos, reajuste da mensalidade (apenas dos planos individuais; planos de empresa, coletivos e classes estão fora da ANS), carências;
Casos de urgência pessoal ou gestação> 24h;
Parto à termo> 300d;
Demais situações> 180d;

Cobertura parcial temporária: doença sabida previamente e q o indivíduo informa ao contratar; 24 meses; apenas para procedimentos de alta complexidade e cirurgia;