Situation 5 - Trauma Lombaire

Question 1

Quelles structures du dos risquent d’avoir été blessées lors d’un trauma:

• En flexion (ex: se pencher pour ramasser quelque chose de lourd)?
• En hyper-extension?
• En rotation?

Answer 1

• Flexion: Disques intervertébraux
• Hyper-extension: Facettes articulaires
• Rotation: Charnière dorso-lombaire

Tous ces mouvements : muscles para-vertébraux

Question 2

Une dlr lombaire est augmentée lorsque le patient est assis, quel est votre dgx le + probable?

Answer 2

Hernie discale (augmentation de la pression sur les disques dans cette position)

Question 3

La claudication neurogène n’est pas la même chose que la claudication intermittente. Décrivez-là et dites dans quelle patho la retrouve-t-on

Answer 3

• Dlr a/n membre inférieur lorsque debout sans bouger ou à la marche, soulagée par position en flexion antérieure ou lorsqu’assis. (J’ai moins mal quand je fais l’épicerie et que je suis accotée sur mon panier d’épicerie).
• Sténose spinale

Question 4

Qu’est-ce qu’une sciatalgie?

Answer 4

Une dlr vive sous forme de brûlure irradiant au MI postérieur et latéral ad cheville/pied en latéral
= Sx classique d’une irritation du nerf sciatique. Soit par compression de ses racines (L3-L4-L5, 2e à hernie par exemple) ou soit par phénomène inflammatoire (ex: problème MSK) dans un de ses territoires.

Question 5

Nommez des facteurs de risque de chronicisation d’une lombalgie
(Psycho/comportementaux, professionnels, facteurs cliniques)

Answer 5

• Psycho/comportementaux: humeur dépressive, anxiété, tendance à la catastrophisation, isolement social, faible soutien familial, kinésiophobie, fausses croyances concernant lombalgie, attitude passive, attentes excessives par rapport au tx
• Professionnels: insatisfaction au travail, lourde tâches, horaires atypiques, faible soutien de l’employeur, conflit dans l’indemnisation
• Cliniques: ATCD personnel de lombalgie/d’arrêt de travail/réclamation, dlr modérée ou grave, atteinte fonctionnelle importante, dlr radiculaire

Question 6

Nommez des facteurs de risque d’ostéoporose ou de fx ostéroporotiques

Answer 6

65 ans et +
ATCD fam de fx ostéoporotique
Poids corporel de moins de 60 kg
Tabagisme, faible apport alimentaire calcium, caféine (+ que 4/jour), alcool (3 et +/jour)
Ménopause avant 45 ans
Cortico x + que 3 mois
Syndrome de malabsorption
...

Question 7

Qu’est-ce que la cellulalgie, avec quel test la dénotez-vous et nommez une patho où elle peut être présente?

Answer 7

*Manoeuvre du pincé-roulé (peau d’orange + dlr)
*Charnière dorso-lombaire, **DIM
Dlr sourde, lancinante, profonde.

Question 8

Qu’est-ce qu’une cruralgie et quel problème peut être sous-jacent?

Answer 8

*Dlr dans l’aine
*Pb L1-L2-L3-L4 ou pb nerf fémoral irradié
*Atteinte intra-capsulaire de la hanche (arthrose/arthrite)
Hernie inguinale
Charnière dorso-lombaire

Question 9

Qu’est-ce qu’on évalue lorsqu’on demande au patient de marcher sur les talons puis sur les orteils?

Answer 9

Dépister faiblesse musculaire et trouver quel myotome est atteint :

• Talons : L4-L5 (muscles extenseurs)
• Pointe des pieds : S1 (muscles fléchisseurs)

Question 10

Un patient a un ROT achilléen diminué au MID et est incapable de marcher sur la pointe de ses orteils pied droit. À quel niveau est son atteinte radiculaire et où pourrait-il avoir une perte de sensibilité?

Answer 10

• S1 côté droit

* Face plantaire du pied et face latérale (= externe) du pied

Question 11

Un patient a un ROT rotulien diminué, une faiblesse à l’extension du genou (quadriceps) et à la dorsi-flexion du pied (et à la marche sur talons) ainsi qu’une hypoesthésie a/n rétro-maléolaire interne. À quel niveau se situe son atteinte radiculaire?

Answer 11

L4

Question 12

Un patient a une hernie discale qui comprime sa racine nerveuse L5, décrivez ce que vous pourriez trouver à l’E/P et où se situe son hernie discale (fort probablement)?

Answer 12

• Faiblesse a/n dorsi-flexion du pied et/ou faiblesse lors de la marche sur les talons et extension du gros orteil(faiblesse extenseurs)
• Hypoesthésie a/n face dorsale du pied et espace interdigital entre 1e et 2e orteil
• Hernie a/n L4-L5 probablement

Question 13

Une atteinte de la moelle épinière 2e à une sténose spinale est possible de quel niveau à quel niveau a/n vertébrale?

Answer 13

C1 à L2

Question 14

Vrai ou faux, a/n lombaire, une hernie discale peut comprimer plusieurs racines nerveuses en même temps?

Answer 14

Vrai

Question 15

Quel mouvement fait la colonne lorsqu’on:

• descend des escaliers
• lorsqu’on les monte ?

Answer 15

• Descendre : flexion

* Monter escalier : extension

Question 16

Donnez la définition de ces 3 termes:

• Radiculopathie
• Myelopathie
• Radiculalgie

Answer 16

• Myelopathie: compression de la moelle épinière
• Radiculopathie: compression d’une racine nerveuse démontrée par des signes objectifs à l’examen physique soit hypoesthésie, diminution force motrice, diminution/absence ROT
• Radiculalgie: douleur avec irradiation 2e à atteinte radiculaire, souvent 2e à phénomène inflammatoire

Question 17

Lors d’une compression d’une racine nerveuse, est-ce la diminution de la force musculaire ou une diminution des ROT qui apparaîtra en premier?

Answer 17

Les ROT vont être diminués ou absent avant que ça n’entraîne une faiblesse musculaire

Question 18

De quel côté sort la majorité du temps une hernie discale?

Answer 18

Postéro-latéral

Question 19

La compression ou l’irritation d’une racine nerveuse provoque une dlr de quel type? Quels tx pharmaco peuvent être tentés dans ce type de dlr?

Answer 19

• Douleur de type neuropathique

* Antidépresseurs tricycliques (Elavil) ou IRSN (Duloxétine), lyrica, gabapentin

Question 20

À quel niveau situe la charnière dorso-lombaire et quelles seront ses signes cliniques à l’E/P?

Answer 20

• T12-L1
• Dlr à la palpation T12-L1 du côté atteint
• Extension douloureuse
• Flexion latérale a/n controlatérale douloureuse
• Dlr à la rotation et limitation possible
• Manoeuvre du pincé-roulé positive (= cellulalgie) à la crête iliaque, à l’aine (ou a/n supéro-interne de la cuisse) ou à la région trochantérienne (bande verticale le long de la cuisse a/n externe)
• Point de crête positif= reproduction de la dlr du patient en un point douloureux à un endroit précis a/n de la crête iliaque (à la palpation on comprime le rameau nerveux contre l’os)

Question 21

Nommez deux choses à l’E/P qui nous laisserait suspecter une fracture vertébrale

Answer 21

Palpation du rachis douloureuse *apophyse épineuse

Percussion osseuse douloureuse *a/n vertébral

Question 22

Une lombalgie aïgue est une dlr qui est présente pour moins de 30 jours. Nommez en ordre de priorisation les tx pharmaco que vous pouvez tenter?

Answer 22

1. Acétaminophène régulier (toujours s’assurer d’optimiser dose qu’il prend!)
2. AINS (peu de bénéfices après 10 jours, alors on l’arrête après 2 semaines)
3. Myorelaxant (max 2-3 sem, associée à AINS ou tylenol = + efficace)
4. Opioïdes

Question 23

Nommez la conduite non-pharmaco pour une lombalgie aïgue

Answer 23

• Glace ou chaleur, ou alternance des deux, selon ce qui soulage!
• DEMEURER ACTIF!!!!!
• Repos relatif x premier 48h, mais pas repos au lit complet
• Continuer activités normales dès que possible (à adapter selon tolérance)
• Exercices d’étirement (ok tant que ça n’augmente pas dlr = écouter son corps)
• Hygiène posturale

Question 24

Nommez le counseling pour une lombalgie aïgue

Answer 24

• Encourager patient à avoir une participation active dans son tx = facteur protecteur contre chronicisation dlr!
• Réassurance quand au bon pronostic, donnez espoir
• • Importance du traitement pharmaco en aigu pour favoriser la mobilisation
• *Éviter l’immobilisation prolongée, mobilisation le plus possible (selon tolérance, écouter son corps et la douleur)

Question 25

Dans une lombalgie, quel est le moment charnière pour intervenir pour prévenir le risque d’incapacité prolongée? Qu’est-il important de faire à ce moment-là (mais qu’on devrait aussi faire dès le départ)

Answer 25

• 4e semaine post lésion! (Lombalgie sub-aïgue)

* Dépister facteurs de risque d’incapacité prolongée et proposer interventions ciblées

Question 26

Nommez des interventions utiles pour prévenir l’incapacité prolongée au travail

Answer 26

Retour progressif
Travaux légers
Assignation temporaire
Faire intervenir ergo et Physio pour meilleure évaluation milieu de travail
Intégrer ressources disponibles en milieu de travail
Préconiser soulagement proactif de la dlr
Garder un horaire à la maison ressemblant à celui du travail (tâches, heure du couché/levé, heures des repas, heures des pauses)

Question 27

Quelle est la question clé à poser lors du rendez-vous de suivi (4 sem) chez un patient en arrêt de travail pour cause de lombalgie pour évaluer la capacité de reprise du travail?

Answer 27

Pensez-vous que vous serez de retour au travail dans 3 mois ?
Si faible espoir de retour au travail = facteur de risque élevé d’incapacité prolongée…

Question 28

Quels sont les facteurs de risque d’incapacité prolongée en lien avec le travail?

Answer 28

• Exigences physiques du travail : travail physique lourd, rythme de travail soutenu
• Climat social au travail: conflits, manque d’autonomie, manque de soutien hiérarchique
• Perception de la dlr et du travail: insatisfaction au travail, stress, croyance qu’il vaudrait mieux ne pas travailler avec la dlr, peur d’une rechute
• Gestion de l’incapacité au travail: compensation financière, retard dans la déclaration de l’accident

Question 29

Un patient a une dysfonction sacro-iliaque 2e à un trauma. Quelle est votre CAT?

Answer 29

• Glace x 48-72h puis chaleur
• Essai AINS x 5-7 jours
• Physio (étirement, massage, renforcement, exercices pour stabiliser ceinture pelvienne)

Question 30

Quelle est votre CAT pour une charnière dorso-lombaire?

Answer 30

• référence Physio (manipulation segment thoraco-lombaire responsable)
• Infiltration cortico prn

Question 31

Un patient craint d’avoir un jour une lombalgie, que lui conseillez-vous comme mesures préventives de base?

Answer 31

• Posture adéquate (dos droit, regard vers l’avant, épaules par en arrière)
• Maintient poids santé
• Exercice physique régulier et bien s’échauffer avant
• S’accroupir en fléchissant genoux et en gardant dos bien droit pour lever objet lourd, le tenir près du corps.
• Éviter les mouvements de torsion du dos quand vous forcer (en pelletant, en soulevant gros objet)
• Chaussures bien ajustées
• Sac à dos et non sacoche
• Environnement travail ergonomique (chaise pivotante, écran hauteur des yeux avec tête droite)

Question 32

Comme bonne IPSPL vous demandez à votre patient chez qui vous diagnostiquer une lombalgie aïgue de revenir vous voir dans 4 semaines. Qu’allez-vous évaluer à ce rendez-vous?

Answer 32

Évolution signes et sx (niveau d’incapacité, sévérité dlr)
Réponse au tx conservateur
Vérifier adhésion au tx
Signaux d’alarme
Facteurs de risque d’évolution vers chronicité
Perception de son état dans but de retour au travail
Identifier obstacles à la reprise des activités usuelles

Question 33

Qu’est-ce que le syndrome douloureux du grand trochanter et comment peut-il se présenter?

Answer 33

Témoigne d’une pathologie locale comme la tendinopathie du moyen fessier et la bursite trochantérienne

• Dlr reproductible à la palpation du grand trochanter
• Trendeleberg anormal
• Dlr augmentée à l’abduction contre résistance
• Dlr augmentée à la rotation interne

Question 34

Nommez des causes de dlr au grand trochanter

Answer 34

Syndrome de la bandelette ilio-tibiale
Radiculopathie L2
Syndrome de la charnière dorso-lombaire
Méralgie paresthésique (compression nerf cutané latéral de la cuisse à son site d’émergence)
SCTPMM L5 ou S1
Bursite trochantérienne
Tendinopathie du moyen fessier

Question 35

Nommez les caractéristiques d’une hernie discale à l’anamnèse

Answer 35

Dlr d’apparition subite
*Dlr sévère
Avec ou sans sciatalgie
Augmentée à la toux/au mouvement/à l’effort (manoeuvre de valsalva positive)
Dlr/spasmes musculaire paravertébrale
Engourdissements MI possible
*Mécanisme de flexion avant/soulèvement charge lourde
*FR : grossesse, obésité, dégénérescence discale

Question 36

Nommez les manœuvres à l’examen physique qui seraient positives en présence de radiculopathique 2e à hernie discale lombaire

Answer 36

Tripode
Élévation jambe tendue (lasègue): reproduit dlr lombaire irradiant dans MI entre 30 et 70 degrés
Ely (si atteinte L3-L4)

Question 37

Vous soupçonnez que la lombalgie soit d’origine sacro-iliaque quels sont les manœuvres à l’E/P qui confirmeraient votre suspicion? Ces tests sont-ils spécifiques?

Answer 37

• FABER (= manoeuvre de Patrick)
• Manoeuvre de Gaenslen
• Manoeuvre d’écartement et de compression des sacro-iliaques

Reproduction ou aggravation dlr a/n sacrum/fesse
Non spécifiques, mais haut degré de suspicion si elles sont toutes positives

Question 38

Qu’est-ce qui différencie une dlr d’origine facettaire d’une hernie discale à l’anamnèse et à l’E/P

Answer 38

Facettaire : dlr pas augmentée par valsalva, extension douloureuse et limitée, dlr à la palpation/mobilisation des apophyses transverses (mobilisation des facettes)

Tandis que hernie : dlr augmentée par valsalva, blocage/dlr aux mouvements mais surtout à la flexion antérieure, dlr à la palpation des apophyses épineuses

Question 39

Index de Schobert modifié est utile pour objectiver une limitation de la flexion antérieure. À combien de cm serait-ce anormal?

Answer 39

Moins que 21 cm

Question 40

Nommez un élément essentiel à faire à l’E/P lors d’une suspicion de syndrome de la queue de cheval?

Answer 40

Toucher rectal pour voir tonus sphincter anal

Question 41

À l’anamnèse et à l’E/P, quand soupçonnerez-vous un syndrome de la queue de cheval? *****SERA À L’EXAMEN C’EST SUR!!!!

Answer 41

*Anamnèse:
Incontinence urinaire ou fécale ou rétention urinaire aïgue
Lombosciatalgie aïgue
Engourdissement du périnée
Changement a/n fonction sexuelle (trouble érectile)
Anesthésie en selle

*E/P :
Faiblesse musculaire des membres inférieurs (bilat)
ROT abolis bilat
Perte de tonus sphincter anal

=RÉFÉRENCE MD PARTENAIRE + TRANSFERT À L’URGENCE

Question 42

Nommez les principaux myotomes de 
*L4
*L5
*S1
Et comment vous les évaluer

Answer 42

• L4: muscle quadriceps, on l’évalue par extension résistée du genou et en testant le réflexe rotulien. Dorsi-flexion du pied peut aussi être + faible.
• L5: extenseurs du pied et gros orteil, on l’évalue par dorsi-flexion résistée du pied et du gros orteil + marche sur les talons
• S1: fléchisseurs plantaires (dont le gastrocnémius), on l’évalue par marche sur les orteils ou en flexion plantaire résistée (moins évident) et en testant le réflexe achilléen

Question 43

Nommez les dermatomes associés aux racines nerveuses L2, L3, L4, L5, S1

Answer 43

L2: face interne haute de la cuisse et face externe
L3: plateau tibial médial (interne)
L4: rétro-maléolaire interne
L5: espace interdigital entre le gros orteil et le 2e orteil + face dorsale du pied
S1: face latérale du pied/talon + plante du pied