Système urinaire partie 2 Flashcards

Question

Causes fréquentes de protéinurie - Protéinurie orthostatique

Answer 1

- Protéinurie surtout glomérulaire qui survient durant la station debout et disparaît en décubitus - On croit que l'angiotensine 2, la noradrénaline et la séquestration veineuse dans les membres inférieurs auraient un rôle à jouer dans sa physiopatho - Survient surtout chez les adolescents et disparaît avant l'âge de 30 ans - La fonction rénale et l'analyse d'urine sont normales. Il n'y a pas d'hypertension associée à ce type de protéinurie. - Bon pronostic

Answer 2

- Diabète est la cause de protéinurie la plus fréquente en Occident - Néphropathie diabétique est également la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale terminale au Canada - Survient chez les diabètes de type 1 (insulinodépendant) et de type 2 (insulinorésistant)

Answer 3

- Atteinte est progressive et le besoin de suppléance rénale (dialyse ou transplantation) survient rarement moins de 15 ou 20 ans après le Dx de diabète. Il est cependant possible chez les diabètes de type 2 que le Dx n'ait été fait que plusieurs années après l'apparition du diabète si le patient était asymptomatique. - Protéinurie augmente progressivement avec le dommage glomérulaire (les membranes basales deviennent incompétentes et laissent passer des protéines). Elle peut être sévère (+ 3 g/jour) - Il existe des diabétiques plus susceptibles que d'autres à la néphropathie diabétique, mais les mécanismes exacts de susceptibilité demeurent mal compris - Un bon contrôle glycémique et tensionnel (surtout avec des inhibiteurs du SRAA) ralentit la progression de la maladie, d'où l'intérêt de l'identification précoce avec la mesure de la microalbuminurie.

Answer 4

1. Hyperfiltration glomérulaire 2. Normalisation (il peut y avoir ici présence de microalbuminurie intermittente) 3. Microalbuminurie constante 4. Macroalbuminurie et insuffisance rénale progressive 5. Insuffisance rénale terminale *Les lésions histologiques apparaissent au stade 2 et progressent par la suite. L'hyperfiltration et l'hyperglycémie sont délétères et entraînent l'accumulation de tissu cicatriciel dans les glomérules et éventuellement la mort (glomérulosclérose)

Answer 5

- Fréquente dans la population canadienne - Donne habituellement une protéinurie légère - de 0,5 g/jour et plus souvent une microalbuminurie - Protéinurie supérieure à 1g/jour ne devrait pas être attribuée uniquement à l'HTA - Un bon contrôle tensionnel (- de 140/90) permet de diminuer la protéinurie et le dommage endothélial rénal associé.

Answer 6

- Survient lorsqu'une F enceinte a une insuffisance placentaire (manque de débit sanguin du placenta) - Divers facteurs hormonaux entraînent une HTA et une dysfonction endothéliale qui endommagent les capillaires glomérulaires - Glomérules maternels laissent alors passer des protéines dans l'urine - Si l'insulte se poursuit, une insuffisance rénale aiguë et des dommages à d'autres organes peuvent survenir pouvant même entraîner le décès - Pierre angulaire du Tx est l'accouchement - La protéinurie peut persister pendant des mois même après l'accouchement

Answer 7

- Une panoplie de maladies systémiques, inflammatoires et héréditaires peut déclencher des maladies glomérulaires - Néphropathie diabétique est l'atteinte la plus fréquente - La présence d'une protéinurie modérée ou sévère (+ 1 g/jour) en l'absence de diabète soit soulever la possibilité d'une maladie (ex: glomérulonéphrite) qui sera investiguée par un interniste ou un néphrologue

Answer 8

- Cancer dans lequel un plasmocyte se reproduit à outrance entraînant la sécrétion excessive d'un anticorps monoclonal - Ces anticorps sont scindés en fragments (les chaînes légères) qui sont filtrées par le rein - Leur quantité excède la capacité de réabsorption du tubule rénal, ce qui entraîne une protéinurie sans albuminurie - Les chaînes légères sont parfois tubulotoxiques et peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë - Se traite à l'aide de chimiothérapie

Answer 9

- Dysfonctionnement du tubule rénal. Un tubule dysfonctionnel peut être incapable de réabsorber les protéines normalement filtrées par les glomérules. S'ensuit une protéinurie légère contenant peu d'albumine - Les causes de tubulopathies sont multiples: ischémiques, toxiques (souvent médicamenteuses), inflammatoires, allergiques... - Les atteintes inflammatoires et allergiques sont dénommées "néphrites tubulo-interstitielles"

Answer 10

1. Analyse d'urine 2. Quantification usuelle 3. Quantification séparée, décubitus et orthostation 4. Questionnaire et examen physique 5. Autres examens

Answer 11

La mise en évidence d'une protéinurie survient dans 3 circonstances: 1. Une découverte plus ou moins fortuite à partir d'une analyse d'urine 2. Lorsqu'on recherche une microalbuminurie 3. Dans l'investigation d'un problème d'oedèmes Lorsque l'on a mis en évidence la protéinurie, il est important d'examiner l'urine au microscope pour rechercher des éléments dits "néphrotiques" ou des manifestations d'une glomérulonéphrite. Il est possible, bien sûr, de trouver à la fois des éléments néphrotiques et des éléments néphritiques dans une analyse d'urine

Answer 12

On parle d'éléments néphrotiques lorsque l'analyse d'urine ne révèle que des signes de la protéinurie importante: gouttelettes lipidiques, corps gras ovalaires et cylindres graisseux (témoignent de la lipidurie). C'est seulement la paroi glomérulaire qui est anormale dans sa perméabilité; il n'y a pas de réaction "inflammatoire" dans le glomérule

Answer 13

On parle d'éléments néphritiques lorsqu'on retrouve dans l'urine des preuves d'une réaction inflammatoire importante aux glomérules: hématies, cylindres hématiques et souvent cylindres granuleux, parfois cylindres cellulaires. Il y a généralement à ce moment une prolifération de certains types de cellules dans le glomérule

Answer 14

Quantifier la protéinurie sur une collecte de 24h ou un ration protéines/créatinine

Answer 15

Si on suspecte une protéinurie orthostatique (surtout chez les jeunes), il faut faire une collecte de nuit et une collecte de jour. Si la protéinurie est anormale seulement le jour, il s'agit alors d'une protéinurie orthostatique.

Answer 16

- Le questionnaire doit comprendre une revue complète des ATCD personnels et familiaux du patient, son histoire médicamenteuse et la recherche de symptômes associés aux syndromes néphrotiques et néphritiques et de leurs complications. Un questionnaire plus poussé permettra d'identifier des causes potentielles. - L'examen physique doit comprendre un examen cardio-respiratoire , un examen abdominal et la recherche d'oedèmes. La prise de TA est primordiale.

Answer 17

- Tests sanguins qui vont nous informer sur la fonction rénale, l'albuminémie, les autres protéines du sérum (électrophorèse des protéines sériques et immunoélectrophorèse, pour identifier le myélome) et possiblement le bilan lipidique (si on recherche un syndrome néphrotique) - La glycémie et l'hémoglobine glyquée (reflet de la glycémie des derniers mois) seront utiles pour identifier le diabète, la cause la plus fréquente de protéinurie - Culture d'urine peut être utile surtout si la protéinurie s'accompagne de leucocyturie puisque une infection urinaire peut donner une protéinurie de faible envergure - Une foule de tests sanguins et radiologiques complèteront l'investigation au besoin. Une biopsie rénale peut également être effectuée pour préciser le Dx.

Answer 18

- Présence de sang dans l'urine - Hématurie se définie comme la présence de 3 globules rouges ou plus/champ (à 400x de grossissement) lors de l'analyse microscopique de l'urine. Il est normal de retrouver 0-2 globules rouges/champ dans l'urine d'une êH sain. Les érythrocytes ne devraient pas (ou très peu) passer la paroi glomérulaire, c'est pourquoi leur présence dans l'urine est jugée comme anormale.

Answer 19

- La détection de l'hématurie peut se faire visuellement. Elle sera également identifiée à l'aide d'un bâtonnet de détection pour réaction colorimétrique (comme pour la protéinurie) qui réagira avec le pigment de l'hème (présent dans l'hémoglobine et dans la myoglobine). Il s'agit d'une mesure qualitative: il y a présence ou absence d'hème dans l'urine. - Examen microscopique est quantitatif: un technicien effectue le décompte moyen d'érythrocytes à fort grossissement (400x) dans l'urine

Answer 20

-Fréquent -Important, car beaucoup de maladies sous-jacentes sont traitables -Qui peut peut être macroscopique ou microscopique L'hématurie macroscopique, c'est lorsque l'urine est visiblement rouge ou brune foncée à l'oeil nu. Lorsque l'on décèle la présence de sang seulement à l'examen d'urine (SMU pour examen sommaire et microscopique des urines), on parle alors d'hématurie microscopique. Parfois, les urines sont rouges, mais ce n'est pas de l'hématurie: on parle alors de fausse (ou pseudo-) hématurie

Answer 21

- On utilise le bâtonnet et l'examen microscopique des urines pour distinguer les 2 types 1. Fausses: - Urine "colorée": Bâtonnet - et Hématies - - Pigment hème: Bâtonnet + et Hématies - 2. Vraies - Uro-néphrologiques: Bâtonnet + et Hématies + - Non uro-néphrologiques: Bâtonnet + et Hématies +

Answer 22

1. Urine rouge, bâtonnet - et hématie - (en microscopie) → Colorants alimentaires 2. Urine rouge ou claire, bâtonnet + et hématie - (en microscopie) → Myoglobinurie (ex: rhabdomyolyse, soit une nécrose des muscles) ou Hémoglobinurie (ex: hémolyse, soit destruction des érythrocytes intravasculaires)

Answer 23

1. Hématurie non uro-néphrologique: Urine rouge ou claire, bâtonnet + et hématies + (en microscopie) → Menstruations ou saignements gynécologiques 2. Hématuries vraies: Urine rouge ou claire, bâtonnet + et hématies + (en microscopie) → Origine glomérulaire (rénale) ou origine urologique (voies urinaires)

Answer 24

- Macroscopiques ou microscopiques - Plus souvent couleur coke - Associées à une protéinurie dans + de 90% des cas - Souvent associées à une cylindurie (proviennent des tubules rénaux) - Les érythrocytes dans l'urine sont parfois dysmorphiques (acanthocytes) - Plus souvent persistante qu'intermittente - Habituellement asymptomatiques

Answer 25

- Macroscopiques ou microscopiques - Plus souvent rouge - Parfois accompagnées de caillots - Sans protéinurie, sauf si atteinte rénale tubulo-interstitielle - Sans cylindurie, sauf si atteinte rénale tubulo-interstitielle - Les érythrocytes sont en général isomorphes (allure normale) - Plus souvent intermittente que persistante - Parfois symptomatique

Answer 26

- La présence de cylindres hématiques est toujours signe d'une pathologie glomérulaire - La présence de globules rouges dysmorphiques (acanthocytes → en forme d'oreilles de Mickey Mouse), s'explique par leur passage à travers la paroi glomérulaire. Ils se retrouvent ainsi déformés et leur présence indique donc une maladie glomérulaire - La présence de caillots oriente toujours vers une origine non-glomérulaire. En effet, les caillots nécessitent des facteurs de coagulation pour leur formation qui ne sont pas présents dans l'urine. Il doit donc obligatoirement y avoir un saignement comme source de l'hématurie. *Il faut comprendre ici que l'hématurie glomérulaire n'est pas un saignement, il ne passe que des globules rouges dans l'urine, alors que l'hématurie d'origine urologique est habituellement liée à un saignement véritable

Answer 27

- L'origine de l'hématurie peut être glomérulaire. À ce moment, on doit envisager une série de Dx relativement rares qu'on regroupe sous le terme des glomérulonéphrites. Il faut connaître l'existence d'une entité relativement bénigne qui cause une hématurie glomérulaire souvent isolée (sans protéinurie ou insuffisance rénale): la maladie des membranes basales minces. - Les causes non glomérulaires regroupent des causes tubulo-interstitielles et des causes urologiques

Answer 28

- Habituellement héréditaire - Les membranes basales glomérulaires sont amincies et laissent passer des globules rouges dans l'urine. - Degré d'hématurie est habituellement plutôt léger - N'amène que très rarement des complications telles l'insuffisance rénale - Il s'agit souvent d'un Dx d'exclusion, c-a-d qu'on conclut à ce Dx après avoir éliminé les autres Dx fréquents ou graves

Answer 29

Si l'on suspecte une hématurie, une analyse sommaire et microscopique des urines (SMU) sera l'examen de choix pour débuter l'investigation. Le bâtonnet informera sur la présence d'hème et la microscopie sur celle de globules rouges et leur nombre. S'il y a le moindre doute sur une infection urinaire, une culture d'urine sera également demandée

Answer 30

- Le questionnaire doit comprendre une revue complète des ATCD personnels et familiaux du patient, son histoire médicamenteuse et la recherche de symptômes associés aux infections, cancers et lithiases des voies urinaires et du syndrome néphritique. Un questionnaire plus poussé permettra d'identifier des causes potentielles. - L'examen physique doit comprendre un examen abdominal, un examen des organes génitaux (et de la prostate chez l'H) et la recherche d'oedèmes. La prise de TA est primordiale.

Answer 31

-Demander les tests sanguins qui vont nous informer sur la fonction rénale, la protéinurie, la coagulation ainsi qu'une formule sanguine complète (pour le niveau d'hémoglobine et des plaquettes dans le sang). Une biopsie rénale peut également être effectuée pour préciser le Dx.

Answer 32

Thrombophlébite profonde

Answer 33

Présence de caillots

Answer 34

L'examen microscopique urinaire

Answer 35

Diabète sucré

Answer 36

Myélome multiple → entraîne une protéinurie de débordement avec des gammaglobulines dans l'urine non détectées au bâtonnet

Answer 37

Rhabdomyolyse

Answer 38

Podocyte → néphrotique

Answer 39

L'albuminurie quotidienne de ce patient peut être estimée entre 100-160 mg/jour → Pour transformer un ration urinaire en valeur quotidienne estimée, il faut multiplier par la créatininurie de 24h approximative (10-15 mmol/j)

Answer 40

Diminution de filtration glomérulaire → Les complications du syndrome néphrotique sont associées aux pertes de protéines et aux oedèmes. La filtration glomérulaire est peu affectée initialement.

Answer 41

Un bilan de coagulation → Peu utile à l'évaluation d'une protéinurie

Answer 42

Le bâtonnet détecte l'hème, qu'il provienne des globules rouges, de la myoglobine ou de l'hémoglobine

Answer 43

Glomérule → C'est le glomérule qui est malade en présence d'une protéinurie importante et d'une hématurie dysmorphique (acanthocytes)

Answer 44

Sans doute plus de 2-3 mois puisque les symptômes ont commencé à ce moment

Answer 45

Il y a sans doute une rétention hydro-sodée associée au syndrome néphritique et à l'IRA

Answer 46

Mixte, mais davantage néphritique (hématurie/IRA/HTA) bien que la protéinurie soit davantage dans le "range" néphrotique, que l'albumine soit diminuée et que le patient soit oedématié. L'oedème et l'albumine ne sont pas très spécifiques au syndrome néphrotique (multiples causes)

Answer 47

Glomérulaire → Acanthocytes, cylindres hématiques, IRA, protéinurie

Answer 48

12-16 mmol/j x 0,303 g/mmol = 3,6-4,8 g/j Ou, plus préciséement 13,9 x 0,303 = 4,2 g/j Le ration est moins précis que la collecte puisque la protéinurie fluctue en sévérité durant la journée, notamment selon la TA qui influence la P de filtration glomérulaire. Conséquemment, un ration comporte une marge d'erreur, mais demeure bon pour différencier une protéinurie sévère d'une protéinurie légère.

Answer 49

Une protéinurie glomérulaire est majoritairement (85%) composée d'albumine. Donc, le ratio albumine/créat devrait concorder avec le ration protéines/créat. (macroalbumine ici) 0,303 x 0,85 = 0,258 g/mmol ou 258 mg/mmol ``` Microalbuminurie = 2-20 mg/mmol Macroalbuminurie = + de 20 mg/mmol ```

Answer 50

- Le débit de filtration glomérulaire (DFG) représente le volume de plasma filtré par l'ensemble des glomérules des deux reins (ml) par unité de temps (min). En général. on rapporte sa mesure en ml/min - Diverses méthodes ont été élaborées pour mesurer le DFG: les méthodes de clairance sur collecte urinaire, les méthodes d'estimation à partir de la créatinine sérique et les méthodes par mesure directe du DFG.

Answer 51

-La clairance est le taux d'élimination d'une substance du sang dans l'urine. Elle est représentée en ml/min, tout comme le DFG. Les mieux connues sont la clairance de l'urée, de la créatinine et de l'inuline. -On calcule la clairance d'une molécule à partir d'une collecte d'urine des 24h à l'aide de la formule suivante: Cl = U * V /P où Cl est la clairance (L/jour ou ml/min) U = concentration urinaire (mmol/L) V = volume plasmatique (L/jour) P = concentration plasmatique (mmol/L)

Answer 52

Afin d'estimer le DFG à partir d'une clairance, il faut idéalement une substance qui est filtrée librement (donc de faible poids moléculaire, non polarisée et non liée aux protéines) et qui n'est pas réabsorbée, ni sécrétée par le tubule. - Urée: présente de façon physiologique dans le plasma, mais est fortement réabsorbée par les tubules et sa réabsorption fluctue selon différentes conditions. Elle n'est donc pas une très bonne méthode pour estimer le DFG à partir de la clairance. - Créatinine: Meilleure méthode puisqu'elle n'est pas réabsorbée au niveau tubulaire. Il existe cependant une sécrétion tubulaire de créatinine qui représente 20-25% de son élimination. Cette sécrétion est beaucoup plus constante que la réabsorption de l'urée et la mesure de sa clairance représente donc une approximation assez réaliste du DFG.

Answer 53

Il existe également des mesures directes du DFG en médecine nucléaire qui permettent d'obtenir une mesure très précise du DFG. On réserve ce test aux situations où la mesure du DFG à partir de la créatinine est imprécise (ex: amputé, dystrophie musculaire) puisqu'il est coûteux et implique une exposition aux radiations nucléaires.

Answer 54

- Lorsque la fonction rénale d'un parient es stable, on peut estimer le DFG à partir de formules mathématiques. Plusieurs ont été développées à travers les années: Cockcroft-Gault, MDRD et, plus récemment, CKD-EPI. - CDK-EPI est la plus précise et elle devrait être utilisée pour la vaste majorité des patients. Les DFGe obtenus à l'aide de CDK-EPI sont normalisés pour une surface corporelle standard de 1,73 m^2, ce qui permet de comparer plus facilement la fonction rénale de patients de taille très différente. Par contre, si on voulait comparer une clairance mesurée à un DFGe, il faudrait multiplier le DFGe par la surface corporelle véritable du patient. Certains laboratoires donnent maintenant les résultats de clairance normalisés pour une surface corporelle de 1,73 m^2, ce qui évite cette manipulation supplémentaire.

Answer 55

- La production quotidienne de créatinine diminue avec l'âge, à mesure que l'on perd de la masse musculaire. En théorie, cela devrait se traduire par une baisse de la créatininémie, mais ce n'est pas ce qui se produit. - En vieillissant, on ne perd pas seulement des cheveux, des cellules musculaires et des neurones; on perd également des néphrons. Conséquemment, la clairance de la créatinine diminue avec l'âge, étant donné cette perte de néphrons. - Le résultat de la diminution de production de créatinine et de la perte de néphron (diminution de la clairance) est que la créatininémie reste relativement stable en conditions physiologiques. - La filtration glomérulaire diminue physiologiquement à mesure que l'on vieillit. À partir de 30-35 ans, cette diminution est d'environ 1ml/min/année; elle est cependant moindre chez des gens avec un très bon système cardio-vasculaire.

Answer 56

- En homéostasie, la créatininurie est toujours équivalente à la production de créatinine par les muscles - Seule une rupture subite de l'équilibre entraînera un changement de la créatininurie - Un nouvel équilibre sera retrouvé au bout de quelques jours et la créatininurie redeviendra égale à la production quotidienne de créatinine musculaire

Answer 57

1. À l'état d'équilibre, la quantité de créatinine rejetée par les muscles est égale à la quantité de créatinine rejeté dans l'urine à chaque jour (créatininurie); la créatininémie est à un niveau normal (petite quantité d'eau dans le fond du bain). Il faut se souvenir ici que chez un individu normal, la quantité de créatinine rejeté par les muscles à chaque jour restera constant dans le temps. 2. Tout à coup, pour une raison obscure, l'excrétion du rein est bloquée partiellement (Le drain du bain est un peu bloqué). Donc, la créatininémie augmente (niveau de l'eau) 3. Plus la créatininémie augmente, plus le gradient de concentration pour excréter la créatinine au niveau du rein augmente. Étant donné que la P augmente, la créatininurie augmente progressivement jusqu'à ce qu'elle équivaille à la quantité de créatinine rejetée quotidiennement par les muscles. Un nouvel état d'équilibre est alors atteint.

Answer 58

-La compréhension de ce que signifie la créatininurie a une autre utilité: quand on sait à quoi s'attendre, la créatininurie permet de juger si une collecte urinaire de 24h est complète ou non. -Valeurs normales: H: environ 12-16 mmol/J F: environ 10-12 mmol/J

Answer 59

- Lorsque le DFG chute en bas de 90 ml/min en présence d'évidences de maladie rénale (ex: protéinurie, hématurie ou baisse rapide du DFG). Cela se traduit par une élévation de la créatinine. - Il y a une raison pour laquelle il y a une faible corrélation entre la créatininémie et la fonction rénale à des valeurs basses de la créatininémie (aux environs de 100): lorsque la fonction rénale diminue, il y a une diminution de la filtration glomérulaire de la créatinine, mais il subsiste une sécrétion tubulaire qui compense par les néphrons intacts et qui normalise la valeur de la créatininémie. - À l'inverse, lorsque la filtration glomérulaire est très diminuée, une diminution supplémentaire de filtration glomérulaire qui ne paraît pas très importante (ex: de 10 à 8 ml/min) se traduira par une augmentation importante de la créatininémie. - Lorsque la créatininémie dépasse les valeurs supérieures à la normale, il y a déjà 50% des néphrons qui ne sont plus fonctionnels; les néphrons restants s'adaptent et filtrent davantage.

Answer 60

- La relation entre la créatininémie et la clairance de la créatinine (qui est une façon d'estimer la fonction rénale) est hyperbolique et une créatininémie qui paraît seulement légèrement élevée peut en fait témoigner d'une filtration glomérulaire déjà significativement diminuée. - Il faut retenir la tendance générale: une faible variation de la créatininémie près des valeurs normales indique une plus grande diminution de la fonction rénale qu'une petite variation à des valeurs élevées de créatinine. * Page 25

Answer 61

- On parle d'IRA si la détérioration de fonction rénale survient sur une période de moins de 3 mois et d'IRC si elle survient sur plus de 3 mois. Cependant, certains ouvrages utilisent l'appellation insuffisance rénale subaiguë si elle survient sur une période de 1 à 3 mois. - Il faut également savoir qu'un patient avec une IRC est plus vulnérable à développer une IRA lors d'une insulte rénale puisque sa "réserve" est diminuée. On parle alors d'IRA sur IRC. - Même si une IRA comporte davantage de risques pour la santé du patient à court terme, son pronostic de récupération est beaucoup meilleur que celui de l'IRC

Answer 62

En présence d'IRA, 2 critères sont utilisés pour qualifier le stade: la diurèse horaire et la créatinine sérique. En effet, le DFG est inutile dans les cas d'IRA puisque la fonction rénale n'est pas stable et conséquemment, le DFGe n'est pas une estimation adéquate du DFG véritable. - Pour la créatinine sérique, il faut se fier à la valeur de base du patient. Si le patient a une IRC avec une créatininémie de tous les jours à 140, il faut une créatinémie à 210-280 pour une IRA de stade 1. - À l'hôpital, les patients avec des pathologies aiguës ou en post-opératoire de chirurgie majeure ont des contrôles de créatinines tous les jours, mais également une surveillance de leur diurèse horaire. En effet, si l'on veut prévenir l'IRA, on doit intervenir tôt et le premier paramètre qui permettra d'identifier l'IRA est la diurèse horaire. On parle d'oligurie lorsque la diurèse est inférieure à 400ml/J ou 30 ml/h et d'anurie lorsque la diurèse est inférieur à 100 ml/J ou 5 ml/h.

Answer 63

S'évalue selon la filtration glomérulaire (ml/min/1,73 m^2) - Atteinte légère (stade 1): présence d'atteinte rénale (protéinurie ou hématurie) sans insuffisance rénale - Atteinte modérée (stade 2-3): élévation légère ou modérée de la créatinine et de l'urée, troubles de concentration urinaire, anémie légère parfois, habituellement pas ou peu de symptômes - Atteinte sévère (stade 4): insuffisance rénale avancée avec toute la gamme de perturbations métaboliques (anémie, acidose, hyperphosphatémie, hypocalcémie...) - Atteinte très sévère (stade 5): "urémie", ou phase terminale; manifestations cardio-vasculaires, digestives, hématologiques, neurologiques et décès éventuel à court terme si on n'entreprend pas de suppléance rénale (dialyse)

Answer 64

- 2 termes pour décrire l'insuffisance: "insufficiency (stades 2-3-4) et "failure" (stade 5) - Il est aussi utile d'ajouter la protéinurie pour mieux classifier le pronostic de ces patients. En effet, la protéinurie est un facteur pronostique important pour le risque d'IRC terminale d'un patient, puisqu'elle indiquerait un dommage rénal. Concrètement, une diminution du DFG signe une atteinte de la fonction et une protéinurie signe la présence de dommage. Le risque d'IRC terminale est donc maximal en présence d'un DFG bas avec une protéinurie élevée.

Answer 65

1. Distinguer IRA et IRC 2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale 3. Identifier le compartiment malade 4. Identifier les conséquences de l'insuffisance rénale

Answer 66

Cette étape est primordiale puisque les causes d'IRA et d'IRC sont fort différentes. La chronologie des symptômes et analyses de laboratoire de même que la présence de complications qui apparaissent en IRC sont utiles pour déterminer le caractère aigu ou chronique d'une insuffisance rénale

Answer 67

- Pré-rénale: Lorsque le problème se situe avant le rein lui-même, c-a-d au niveau de l'artère rénale ou proximalement. On peut percevoir l'insuffisance rénale comme une diminution du VCE qui peut être de diverses natures (ex: sténose de l'artère rénale, insuffisance cardiaque, déshydratation) - Rénale: Lorsque le problème est intrinsèque au rein. Il existe de multiples causes. - Post-rénale: Lorsque le problème se situe au niveau du système collecteur urinaire ou plus distalement. Il s'agit d'une obstruction des voies urinaires.

Answer 68

Afin de simplifier la compréhension des causes de l'insuffisance rénale, il est utile de diviser le rein en 4 compartiments: 1. Les micro-vaisseaux (artérioles et capillaires) 2. Les glomérules 3. Les tubules 4. L'interstice

Answer 69

La perte de fonction d'un organe vital entraîne la rupture de l'homéostasie du volume corporel, de plusieurs électrolytes et de la production de globules rouges.

Answer 70

La perte de masse musculaire avec l'âge entraîne habituellement une baisse de la créatininémie

Answer 71

Sa collecte urinaire est sans doute incomplète (devrait avoir environ 15 mmol/jour, car le patient est normal)

Answer 72

Une élévation de la créatininémie de 100 à 150 umol/L représente la même diminution de DFG qu'une augmentation de 300 à 350 umol/L *Page 25

Answer 73

Réponse: Degré de protéinurie -La créatininurie quotidienne permet d'évaluer l'entièreté d'une collecte sauf dans l'IRA ou de récupération d'une IRA

Answer 74

Stade 4: Perturbations métaboliques importantes -Les perturbations et symptômes apparaissent progressivement du stade 3 au stade 5

Answer 75

Artère rénale

Answer 76

Pré-rénale

Answer 77

Janvier à décembre = 12 mois, donc on ne peut affirmer avec certitude si son insuffisance rénale est aiguë ou chronique - IRC = + de 3 mois - IRA = - de 3 mois

Answer 78

Diurèse horaire (premier indice pour détecter l'IRA)

Answer 79

Non réabsorbée par le tubule - Molécule idéale pour une clairance est: - De petit poids moléculaire - Non liée aux protéines - Non polarisée - 100% filtrée au glomérule - Non sécrétée au tubule - Non réabsorbée au tubule

Answer 80

- La créatininurie est toujours équivalente à la production de créatinine par les muscles - Seule une rupture subite de l'équilibre entraînera un changement de la créatininurie - Un nouvel équilibre sera retrouvé au bout de quelques jours et la créatininurie redeviendra égale à la production quotidienne de créatinine musculaire - Cependant, la créatinine sérique aura augmentée

Answer 81

Mai 2011: Aigu (Mars était N, donc - de 3 mois) Mai 2012: Chronique, car sa créatinine demeure élevée depuis plus de 3 mois. Il a toutefois récupéré une bonne proportion de sa fonction rénale.

Answer 82

Mai 2011: Créat mai/Créat N (mars) = 361/67 = 5,3 → stade 3 d'IRA (sévère) Mai 2012: DFGe = 73 → Stade 2 (diminution légère de la filtration glomérulaire)

Answer 83

``` Cl= U*V/P Cl= (7 mmol/j * 2L/j)/0,122 mmol/L = 114,8 L/j ``` 114,8 L/j * 1000ml/L * 1440 min/j = 79,7 ml/min (79,7 ml/min/1,69 m^2) * 1,73 m^2 = 81,6 ml/min/1,73 m^2 Il y a une légère différence, mais n'oubliez par qu'une portion de la créatinine est sécrétée et donc que la clairance de la créatinine peut surestimer légèrement le DFG

Answer 84

7 mmol/L * 2L/j = 14 mmol/j La créatininurie quotidienne est de 14 mmol, ce qui est dans les valeurs attendues pour un H. La collecte est sans doute complète.

Answer 85

Population générale: diminution de 1 ml/min/année à partir de 30-35 ans Stade 5 = DFG à moins de 15 73 ml/min à 20 ans 73 - 15 = 58 ml/min Diminution commence à partir de 30-35 ans: 30 + 58 = 88 ans 35 + 58 = 93 ans Donc, entre 88-93 ans. Par contre, l'IRC progesse souvent un peu plus rapidement vu l'inflammation et la fibrose

Answer 86

NON! Le DFGe peut uniquement être mesuré à l'état d'équilibre. Il n'est pas fiable en IRA (même s'il apparaît sur le rapport du laboratoire, c'est à vous de juger). En mai 2011, le patient est en IRA!

Answer 87

Survient lorsque le débit de filtration glomérulaire chute rapidement sur une période de quelques heures à quelques mois

Answer 88

Survient en présence d'une diminution du VCE. Les causes de la diminution du VCE sont diverses: 1. Choc: hypovolémique, cardiaque, obstructif, distributif (surrénalien, septique, anaphylactique, neurogénique) 2. Insuffisance hépatique (avec vasoconstriction rénale extrême - le syndrome hépatorénal) 3. Atteinte marcovasculaire 4. Médicaments: diurétiques, IECA, ARA, AINS Globalement, tout ce qui peut provoquer une baisse de débit sanguin rénal sera susceptible d'abaisser le DFG, et donc de provoquer une IRA pré-rénale

Answer 89

- Diurétiques entraînent une hypovolémie, ce qui peut diminuer le DFG - IECA/ARA inhibent l'action de l'angiotensine 2, ce qui provoque une vasodilatation de l'artériole efférente: si l'artère qui quitte le glomérule a un plus gros calibre, il y a moins de liquide qui a tendance à y être filtré. - AINS sont des inhibiteurs de la sécrétion des prostaglandines. La résultant de cette inhibition est une vasoconstriction relative de l'artériole afférente: si le vaisseau qui amène le sang au glomérule est plus petit, le DFG s'abaisse.

Answer 90

Le rein et ses néphrons sont intacts. Le rein agit de façon appropriée en percevant une hypovolémie: il diminue sa filtration et maximise la réabsorption tubulaire en eau et en sodium afin de rétablir l'équilibre volémique. L'urine sera donc très concentrée (osmolalité et densité urinaire élevée, car l'eau est réabsorbée via la sécrétion d'ADH - un mécanisme pour compenser l'hypovolémie) et pauvre en sodium (tout le sodium est réabsorbé vu l'hypovolémie)

Answer 91

L'urée augmente beaucoup plus rapidement que la créatinine. Pourtant, autant d'urée que de créatinine est filtré au niveau du glomérule. Cependant, les niveaux élevés d'ADH perméabilisent le tubule collecteur médullaire à l'urée et le flot tubulaire est ralenti, ce qui favorise la réabsorption de l'urée au tubule collecteur. Cette augmentation plus marquée de l'urée par rapport à la créatinine nous permet d'ailleurs de suspecter l'origine pré-rénale de l'insuffisance rénale

Answer 92

- Les tubules sont normaux - L'urée sérique augmente de manière disproportionnelle par rapport à la créatinine sérique - Le sodium urinaire est abaissé (- de 20 mmol/jour) - L'osmolalité urinaire est élevée (+ de 500 mOsm/kg)

Answer 93

- L'urée s'élève proportionnellement à la créatinine - Le sodium urinaire est élevé (+ de 40 mmol/jour) - L'osmolalité urinaire est plutôt basse (- de 400 mOsm/kg)

Answer 94

- Survient lorsqu'il y a une obstruction des voies urinaires. En cas d'obstruction, la pression hydrostatique augmente et se répercute d'abord au tubule collecteur, puis à l'ensemble du néphron. Il y aura alors apparition d'hyperkaliémie, d'acidose et ultimement une baisse de la filtration glomérulaire, qui peut aller jusqu'à l'anurie complète. - IRA post-rénale ne devient manifeste que lorsqu'il y a une obstruction des voies excrétrices bilatéralement (par une obstruction des deux uretères, de la vessie ou de l'urètre). En effet, un seul rein peut aisément donner 50-60% de la fonction rénale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales.

Answer 95

On parle d'IRA rénale intrinsèque (ou parenchymateuse) lorsqu'un des quatre compartiments du rein est en cause dans le mécanisme qui amène l'IRA. Les quatre compartiments sont les suivants: microvasculaire, glomérulaire, tubulaire et interstitiel.

Answer 96

Deux phénomènes principaux peuvent toucher les petits vaisseaux du rein: la maladie athéro-embolique et le groupe de microangiopathies thrombotiques

Answer 97

- Consiste en une pluie de minuscules cristaux de cholestérol. Ces cristaux proviennent de plaques athérosclérotiques instables qui se détachent de la paroi de l'aorte et qui s'embolisent dans les artérioles. Les artérioles ont un calibre trop petit pour que le cristal passe: ceci engendre une réaction inflammatoire importante qui empêche la perfusion rénale, ce qui provoque une insuffisance rénale aiguë ou subaiguë - Cette maladie survient fréquemment après des manipulations intra-artérielles (ex: angiographie), quoique l'on rencontre souvent des cas spontanés - Si l'on suspecte une maladie athéro-embolique, il faut aussi rechercher des signes d'embolisation systémique, notamment a/n cutané. Par exemple, il faut rechercher des orteils noircis/bleutés, qui pourraient signer une ischémie artérielle

Answer 98

-Maladie dans laquelle de minuscules caillots se forment dans les artérioles et entraînent une IRA en diminuant la perfusion rénale. L'hypertension maligne peut entraîner cette complication (le rein fait partie des organes cibles de l'HTA)

Answer 99

Maladies glomérulaires sont des maladies associéees avec de la protéinurie et de l'hématurie. Il y a notamment les maladies que l'on nomme les glomérulonéphrites, en particulier les glomérulonéphrites rapidement progressives. En présence d'IRA avec protéinurie et hématurie, l'avis d'un néphrologue ou d'un interniste est primordial.

Answer 100

- Cette catégorie de maladie implique une dysfonction du tubule: le tubule est incapable d'accomplir sa tâche de réabsorption et d'excrétion - Principalement deux entités: la nécrose tubulaire aiguë et les obstructions intra-tubulaires - Certaines molécules (telles que les chaînes légères d'immunoglobulines, certains médicaments, l'acide urique, le phosphate et l'oxalate de calcium) peuvent précipiter dans les tubules. Sachez que le myélome multiple (un cancer des plasmocytes) est l'entité la plus commune de ces néphropathies. On parle de rein myélomateux lorsque les chaînes légères d'immunoglobulines précipitent dans les tubules et entraînent une IRA. Ceci s'accompagne d'une protéinurie sans albuminurie.

Answer 101

- Plus fréquemment rencontrée est la néphrite tubulo-interstitielle (NTI). Il s'agit d'une réaction inflammatoire qui attaque les tubules et l'espace interstitiel. La NTI peut être secondaire à une réaction allergique médicamenteuse (le plus fréquent), une infection, une maladie auto-immune ou une néoplasie. - Les NTI n'entraînent habituellement pas d'oligurie puisque les glomérules sont épargnés. Comme le tubule est atteint, des troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires divers peuvent survenir, tels que des pertes rénales en sodium, potassium, phosphore et glucose.

Answer 102

- Les cellules du tubule meurent abruptement - Résulte de deux mécanismes: l'hypoxie et les substances néphrotoxiques - Bien qu'un seul mécanisme soit suffisant, il est fréquent de rencontrer les deux mécanismes simultanément. C'est particulièrement le cas dans les causes pigmentaires: l'hémoglobine libre et la myoglobine circulante sont des substances néphrotoxiques, mais elles ne causeront habituellement que peu ou pas de dommage s'il n'y a pas en même temps une réduction du flot tubulaire. Une réduction du flot tubulaire augmente le temps de contact entre ces substances néphrotoxiques et les cellules tubulaires, ce qui augmente leur toxicité.

Answer 103

- Mécanisme le plus fréquent - Le rein est un grand consommateur d'oxygène et certaines régions sont particulièrement sensibles è l'hypoxie. Les causes qui peuvent précipiter l'ischémie sont nombreuses, mais le principe est toujours le même: l'apport sanguin a/n du tubule est diminué par une hypoperfusion rénale. - Causes hypoxiques: hypovolémie, hypotension, IECA, AINS, ARA

Answer 104

- Moins souvent impliquées, mais toujours à considérer. Toute substance néphrotoxique pourra créer d'autant plus de dommages qu'il existe une ischémie surajoutée, aiguë ou chronique. Les substances néphrotoxiques atteignent surtout le tubule proximal. - Causes néphrotoxiques: Hémoglobinurie (hémolyse), Myoglobinurie (rhabdomyolyse), Substances de contraste radiologique

Answer 105

- L'oligurie et l'anurie sont très fréquentes chez les patients atteints de NTA - Par contre, il est possible que le patient soit polyurique. En effet, un débit de filtration faible de 10 mL/min peut quand même engendrer une diurèse de 600 mL/h, soit près de 15 L/j, si aucune réabsorption ne survient. - Lorsque les tubules sont malades, l'analyse d'urine est souvent affectée: on peut y retrouver un peu de sang, des protéines, des cylindres granuleux et des débris cellulaires (formés de cellules tubulaires). Ces trouvailles suggèrent une NTA, mais ne sont pas spécifiques à cette entité.

Answer 106

- Habituellement réversible. La durée avant d'observer une récupération de la fonction rénale est assez variable et dépend beaucoup de la condition générale du patient et, dans une certaine mesure, de la cause de la nécrose tubulaire. Le début de la récupération peut débuter de 5-6 jours à 2 mois après l'insulte initiale (moyenne 2-3 semaines). Il peut cependant persister une IRC. - Le pronostic de cette condition est réservé, car la cause de la NTA est souvent une maladie assez sévère (états de choc, syndrome de détresse respiratoire, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque...). L'IRA diminue plusieurs fonctions physiologiques du corps humain, mais ce n'est pas la NTA elle-même qui est mortelle habituellement (avec la disponibilité de la suppléance rénale moderne): c'est la cause de NTA qui l'est davantage.

Answer 107

- La perte de la fonction rénale lors de l'IRA étant souvent rapide et sévère, les perturbations métaboliques vont habituellement survenir rapidement. En plus des déchets azotés, les principaux éléments que les reins ont à excréter sont l'eau, le sodium, le potassium et les acides non volatils. - On peut retrouver chez ces patients une acidose métabolique (trou anionique souvent augmenté), une hypervolémie avec hypertension artérielle, oedème périphérique et pulmonaire, une hyperkaliémie et des perturbations de la natrémie. L'hypocalcémie et l'hyperphosphatémie (par diminution excrétion) sont habituellement moins marques qu'en IRC, mais sont souvent présentes - Accumulation de déchets dits "urémiques" (habituellement éliminés par le rein) peut aussi entraîner un ensemble de symptômes que l'on appelle état urémique ou, plus simplement, l'urémie. L'urémie se présente par les atteintes suivantes: inappétence, nausées, vomissements, somnolence et fatigue, confusion et atteinte de l'état de conscience, "flapping" ou astérixis (fins mouvements anarchiques des membres supérieurs), crampes musculaires, péricardite dite "urémique" - IRA peut entraîner une anémie par manque de sécrétion d'érythropoïétine, bien que ceci s'installe souvent sur plusieurs semaines (à moins d'une autres cause concomitante d'anémie), des troubles de l'agrégation plaquettaire (augmentation du risque de saignements) et une immunodépression relative (augmentation du risque infectieux)

Answer 108

1. Distinguer IRA et IRC 2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale 3. Identifier le compartiment malade 4. Les conséquences de l'insuffisance rénale

Answer 109

- L'historique chronologique des créatinines est l'élément le plus utile pour déterminer le caractère aigu ou chronique d'une insuffisance rénale. On se rappelle que l'IRA survient habituellement sur une période de moins de trois mois. - En l'absence d'un bon historique des créatinines, l'histoire (épisode récent de maladie ou encore symptômes urémiques ou urinaires de longue date) et les laboratoires peuvent être utiles (ex: anémie et hyperphosphatémie sévère sont en faveur d'une IRC, quoique ce ne soit pas toujours vrai) - Échographie rénale peut également démontrer une atrophie rénale, ce qui est suggestif d'une IRC: il faut plusieurs mois aux reins pour devenir atrophiques après un dommage

Answer 110

- Lorsqu'on recherche une cause pré-rénale, porter attention aux médicaments hypovolémiants et hypotenseurs du patient (IECA, ARA, AINS, diurétiques...) Au questionnaire, rechercher une cause de choc et d'insuffisance hépatique. À l'examen physique, rechercher des signes de diminution du VCE (et porter attention particulière à examen cardiopulmonaire). A/n des examens de laboratoire, une urée qui augmente plus rapidement que la créatinine, un sodium urinaire abaissé et une densité urinaire élevée (Uosm) sont suggestifs d'une IRA pré-rénale. - Pour l'IRA post-rénale, une imagerie rénale (ex: écho) s'avère un excellent choix. S'il y a obstruction de l'arbre urinaire, une dilatation des uretères et des bassinets (hydronéphrose) est habituellement visible à l'échographie. Par contre, en présence d'une haute suspicion cliniques, d'autres techniques d'imagerie seront indiquées. - Si IRA ne semble ni pré-rénale, ni post-rénale, on approchera l'IRA rénale par compartiments. ATTENTION! Même en présence d'une IRA extra-rénale évidente, il faut toujours éliminer l'IRA rénale parenchymateuse, car le fait de manquer ce Dx peut amener des conséquences importantes pour le patient. Aussi, l'IRA est souvent multi-factorielle.

Answer 111

1. Micro-vaisseaux: rechercher des signes de maladie athéro-embolique ou de microangiopathie thrombotique 2. Glomérules: rechercher protéinurie et hématurie à l'analyse d'urine 3. Tubules: histoire compatible avec une NTA ischémique sera recherchée (infection, saignement, hypotension, déshydratation, prise d'IECA, ARA, AINS). L'exposition à des Rx néphrotoxiques ou aux produits de contraste radiologiques sera également questionnée. L'analyse urinaire est utile pour voir la présence de sang sur la bandelette sans présence d'érythrocytes à l'examen microscopique, ce qui évoquerait une hémoglobiunurie ou une myoglobinurie. 4. Interstice: histoire médicamenteuse est la plus utile (souvent une cause dans les NTI). Attention particulière sera portée à l'analyse urinaire (glycosurie sans hyperglycémie) et aux électrolytes sériques.

Answer 112

- Le questionnaire et l'examen physique permettront d'évaluer l'oedème périphérique et pulmonaire. Une radiographie pulmonaire sera également utile. - Les signes et symptômes d'urémie seront recherchés également au questionnaire. Un frottement péricardique sera recherché et un ECG sera effectué pour éliminer la péricardite (dans les cas d'IRA sévère) - Un gaz capillaire, une formule sanguine complète, un dosage de l'urée, de la créatinine, les ions Na/K/Cl/Mg/Ph doivent être dosés pour évaluer les troubles acido-basiques, l'anémie et les désordres métaboliques

Answer 113

- Puisque les causes d'IRA sont multiples, les Tx de ces causes le sont tout autant - IRA pré-rénale se traite en corrigeant la cause de la diminution du VCE (souvent en réhydratant le patient) - IRA post-rénale se traite en levant l'obstruction

Answer 114

Les glomérules | -Protéinurie modérée ou sévère et/ou hématurie évoque une atteinte glomérulaire

Answer 115

L'IRA causée par la NTA est habituellement réversible - Cylindres granuleux sont non spécifiques - NTA peut être non oligurique

Answer 116

Urée sérique disproportionnellement élevée p/r à la créatinine

Answer 117

AINS entraînent une vasoconstriction de l'artériole afférente

Answer 118

Maladie athéro-embolique -Maladie athéro-embolique ne correspond pas à un infarctus rénal embolique; il s'agit plutôt d'une inflammation réactionnelle micro-vasculaire aux cristaux de cholestérol

Answer 119

Échographie rénale | -Hydronéphrose à l'écho = post-rénal

Answer 120

Un rein myélomateux (myélome multiple) est exclu des possibilités Dx → Faux, car bâtonnet détecte juste l'albumine

Answer 121

Le rein D compensera la perte du rein G et il serait étonnant d'avoir une IRA importante -Un seul rein peut donner DFG suffisant pour garder une créatinine normale

Answer 122

Hypercalcémie → On s'attend plutôt à de l'hypocalcémie

Answer 123

Hémoglobinurie

Answer 124

Rénale - L'urée est augmentée de façon proportionnelle à la créatinine, peut être même un peu moins. - Le sodium urinaire est élevé (+ de 40 mmol/j) - L'osmolalité (ou la densité) urinaire est plutôt basse (- de 400 mOms/kg) *Une atteinte post-rénale serait surprenante avec une sonde en place

Answer 125

L'histoire est compatible avec une atteinte micro-vasculaire. - L'absence de protéinurie et d'érythrocytes défavorise l'hypothèse glomérulaire - Le patient ne prenait aucun médicament et n'était pas malade, une atteinte interstitielle serait étonnante. Une atteinte tubulaire est probable avec une histoire de trauma, de cylindres granuleux pigmentés abondants et une diminution subite de la diurèse.

Answer 126

Sévère (stade 3) puisque le patient est anurique depuis 12h. L'anurie (- de 100 ml/j ou - de 5 ml/h) est TOUJOURS jugée sévère et inquiétant peut importe le niveau de créatinine. L'oligurie (- de 400 ml/j ou - de 30 ml/h) est aussi préoccupante et devrait être prise en charge avant que la créatinine ne s'élève.

Answer 127

La présence de sang au bâtonnet en absence de globules rouges à la microscopie survient lors de pseudo-hématurie secondaire à une hémoglobinurie ou une myoglobinurie, car ces protéines contiennent des groupements hème détectés par le bâtonnet. Chez ce patient, qui a eu un écrasement musculaire intense (rhabdomyolyse), une myoglobinurie est plus probable.

Answer 128

- L'hyperkaliémie est secondaire à un trouble d'excrétion et un apport de la lyse des muscles - Il y a une acidose métabolique à anion gap augmenté avec compensation adéquate par défaut d'excrétion uriniare - Il y a une hypocalcémie légère et une hyperphosphorémie (secondaire à l'IRA et la rhabdomyolyse) - L'anémie est ici due au saignement et non à l'IRA

Answer 129

Le patient a sans nul doute une nécrose tubulaire aiguë d'origine mixte: ischémique et toxique - Il y a eu un choc hémorragique sévère qui a mené à la NTA - Il y a aussi eu un trauma par écrasement avec une lyse musculaire (rhabdomyolyse) et myoglobinurie qui est tubulotoxique qui a contribué à la NTA

Answer 130

La plupart du temps chez les jeunes patients qui avaient une fonction rénale normale avant la NTA, la fonction rénale récupère complètement au bout de plusieurs mois. Parfois, cependant, elle récupère seulement partiellement. Chez ce patient, le pronostic me semble plutôt bon.

Answer 131

Survient lorsque le DFG chute lentement sur une période de quelques mois à plusieurs années

Answer 132

- Survient en présence d'une diminution du VCE de façon chronique - Moins fréquente que l'IRA pré-rénale puisque l'hypovolémie ou les autres causes de choc persistent rarement pendant des mois sans que le patient ne consulte

Answer 133

- Syndrome cardio-rénal (IRC secondaire à une insuffisance cardiaque chronique à bas débit) - Syndrome hépato-rénal (IRC secondaire à une insuffisance hépatique, ce qui provoque une vasoconstriction rénale extrême) - Sténose unilatérale/bilatérale des artères rénales (sténose biliaire affecte davantage le DFG) - Médicaments (diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2, AINS) En fait, n'importe quel état pouvant entraîner une basse du débit sanguin rénal entraînera une baisse de la P hydrostatique glomérulaire et donc une baisse du DFG

Answer 134

Dans l'IRC pré-rénale, le rein lui-même et ses néphrons sont intacts (si l'IRC est purement pré-rénale). Le rein, de façon appropriée, diminuera sa filtration et maximisera la réabsorption tubulaire d'eau et de sodium afin de rétablir l'équilibre volémique puisqu'il perçoit une hypovolémie. L'urine sera donc très concentrée (osmolalité et densité urinaire élevé, car l'eau est réabsorbée via la sécrétion d'ADH pour compenser l'hypovolémie) et pauvre en sodium (tout le sodium est réabsorbé vue l'hypovolémie)

Answer 135

L'IRC pré-rénale est potentiellement réversible: si on cesse un AINS ou un IECA, la fonction rénale s'améliore; si on greffe un coeur ou un foie, la fonction rénale s'améliore; si une sténose est levés, le rein peut récupérer. Cependant, les patients présentant une IRC pré-rénale peuvent parfois avoir une récupération incomplète de leur fonction rénale, même si l'on corrige la cause de l'IRC pré-rénale: - Parce qu'ils présentent une IRC rénale concomitante - En raison de l'ischémie rénale relative sur plusieurs années, le rein s'est atrophié et s'est fibrosé, ce qui est irréversible Les phénomènes survenant dans le contexte de l'IRA pré-rénale surviennent aussi avec l'IRC pré-rénale: l'urée augmente disproportionnellement plus que la créatinine, l'osmolalité urinaire s'élève et le sodium urinaire baisse.

Answer 136

Survient lorsqu'il y a une obstruction des voies urinaires prolongée (+ de 1 mois). Celle-ci ne devient habituellement manifeste que lorsqu'il y a une obstruction des deux reins (soit par une obstruction des 2 uretères, de la vessie ou de l'urètre). En effet, un seul rein peut aisément donner 50-60% de la fonction rénale normale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales.

Answer 137

En cas d'obstruction, la P hydrostatique augmente et se répercute au tubule collecteur d'abord puis à l'ensemble du néphron. Il y aura alors apparition d'hyperkaliémie, d'acidose et ultimement une baisse de la filtration glomérulaire qui peut aller jusqu'à une anurie complète. Lorsque les tubules sont obstrués pendant une période prolongée (plusieurs semaines ou quelques mois) le dommage devient permanent. Ainsi, même si on lève l'obstruction pour corriger l'IRC, celle-ci cessera de progresser et récupèrera sans doute partiellement, mais il persistera une baisse du DFG chronique. On parle alors de séquelles d'IR post-rénale. Les reins deviennent atrophiques et une hydronéphrose peut persister même s'il n'y a plus d'obstruction.

Answer 138

Chez les patients pédiatriques, une autre cause d'IRC est associée à des étiologies post-rénales: la néphropathie de reflux. Elle survient suite à des malformations obstructives des voies urinaires ou au reflux vésico-urétéral (l'urine remonte de la vessie aux reins à cause de l'incompétence des jonctions urétéro-vésicales).

Answer 139

Se caractérise par l'atteinte d'au moins un des quatre compartiments du rein: microvasculaire, glomérulaire, tubulaire ou intersititiel

Answer 140

Dans l'IRA, nous avons abordé la maladie athéro-embolique et le groupe des microangiopathies thrombotiques; ces deux catégories de maladie peuvent occasionner une IRC. Les mécanismes physiopathologies amenant l'IRC dans le cadre de ces pathologies sont les mêmes que pour l'IRA. Outre la maladie athéro-embolique et les microangiopathies thrombotiques, il existe une autre entité qui touches les microvaisseaux rénaux: la néphroangiosclérose (NAS)

Answer 141

Il s'agit d'une atteinte microvasculaire fréquente, mais toujours en partie incomprise. La NAS se présente histologiquement comme une artériosclérose artériolaire qui entraîne une diminution du DFG progressivement sur plusieurs années. L'HTA est fortement associée avec le développement de la NAS. Le tabagisme, l'hyperlipidémie, l'âge et l'hérédité sont également des facteurs de risque important pour le développement de cette atteinte rénale. Il y a sans doute plus d'un processus physiopathologique qui peut amener à développer la NAS. La recherche est toujours en cours pour mieux comprendre cette entité. La NAS explique au moins 30% des IRC terminales en Amérique du Nord: c'est une des multiples raisons pour lequel le Tx de l'HTA est essentiel.

Answer 142

- Les maladies glomérulaires incluent les glomérulonéphrites et la néphropathie diabétique. Les maladies glomérulaires sont associées avec de la protéinurie et/ou de l'hématurie. - Le diabète est de loin la cause de protéinurie et d'IRC la plus fréquente. Plus de 40% des IRC terminales sont provoquées par le DB en Amérique du Nord. Cependant, le DB ne cause habituellement pas d'hématurie. En présence d'une IRC avec protéinurie chez un patient DB, on présume que le patient est atteint de néphropathie diabétique à moins d'indices laissant suspecter une autre cause (ex: hématurie, perte accélérée du DFG (+ 5 ml/min/année), présence d'autres anomalies au bilan). La néphropathie DB montre des reins de taille augmentée, alors que la majorité des causes d'IRC engendrent une atrophie rénale.

Answer 143

Les néphrites tubulo-interstitielles (NTI) peuvent survenir de façon chronique autant qu'aiguë. Les NTI peuvent être secondaires à une réaction allergique médicamenteuse (le + fréquent), une infection, une maladie auto-immune ou une néoplasie. Comme dans les NTI aiguës, les NTI n'entraînent habituellement pas d'oligurie puisque les glomérules sont épargnés. Comme le tubule est atteint, des troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires multiples peuvent survenir (ex: pertes rénales en sodium, potassium, phosphore et glucose).

Answer 144

Il existe une autre maladie relativement fréquente qui provoque une IRC tubulo-interstitielle: la polyjystose hépatorénale (aussi connue sous le terme maladie rénale polykystique (MRPK)). La MRPK est une maladie génétique autosomale dominante. Cette maladie entraîne une néphromégalie (gros reins) et une hépatomégalie souvent impressionnantes avec d'innombrables kystes de tailles diverses.

Answer 145

Tout cause d'IRA rénale ou post-rénale qui perdure pendant + de 1-2 semaines peut laisser des séquelles au niveau du rein et entraîner une IRC par la suite. Bien que l'insulte qui a causé l'IRA ne soit plus présente, lorsque l'IRC est installée, elle continue habituellement de progresser: l'hyperfiltration des glomérules restants et la fibrose interstitielle qui surviennent suite à l'IRA progressent au long cours.

Answer 146

En plus des déchets azotés, les principaux éléments que les reins ont à excréter sont l'eau, le sodium, le potassium et les acides non volatils. La perte de fonction rénale lors de l'IRC étant souvent lente et insidieuse, les perturbations métaboliques vont habituellement survenir lentement, mais seront difficiles à renverser. On peut retrouver chez ces patients une acidose métabolique (le trou anionique est souvent augmenté), une hypervolémie avec HTA, oedème périphérique et pulmonaire, une hyperkaliémie et, parfois, une hypo- ou une hyper-natrémie

Answer 147

L'hypocalcémie et l'hyperphosphatémie (par diminution d'excrétion) sont habituellement marquées en IRC et sont associées à une élévation de parathormone (PTH). La parathormone s'élève pour tenter de compenser l'hypocalcémie. Ceci a toutefois des effets néfastes, car pour maintenir la calcémie à un niveau normal, les os libèrent du calcium. Conséquemment, les os se fragilisent et cela augmente le risque de fractures. L'acidose contribue également à la déminéralisation osseuse, ce qui rend les os des insuffisants rénaux particulièrement fragiles.

Answer 148

L'accumulation de déchets dits "urémiques" (habituellement éliminés par le rein) peut aussi entraîner un ensemble de symptômes: l'état urémique ou l'urémie. L'urémie se présente par les atteintes suivants: - Inappétence - Perte de poids - Nausées et vomissements - Somnolence et fatigue - Confusion et atteinte de l'état de conscience - "Flapping" ou astérixis (fins mouvements anarchiques des membres supérieurs) - Crampes musculaires - Prurit - Céphalées - Haleine "urémique" - Péricardite "urémique"

Answer 149

L'IRC est un facteur de risque majeur pour l'athérosclérose coronarienne, cérébrale et périphérique. Elle entraîne des calcifications vasculaires importantes de tout l'arbre artériel.

Answer 150

L'IRC entraîne fréquemment une anémie par manque de sécrétion d'érythropoïétine, des troubles de l'agrégation plaquettaire (augmentation du risque de saignements) et une immunodépression relative (augmentation du risque infectieux). Le trouble de l'excrétion de l'acide urique en IRC augmente également de façon notable le risque de ces patients de faire la goutte (une arthrite secondaire aux dépôts d'acide urique dans les articulations, surtout le gros orteils)

Answer 151

Causé par un embole (souvent dû à la fibrillation auriculaire)

Answer 152

1. Distinguer IRA et IRC 2. Pré-rénale, rénale ou post-rénale 3. Identifier le compartiment malade 4. Identifier les conséquences de l'insuffisance rénale

Answer 153

L'historique chronologique des créatinines est l'élément le plus utile pour déterminer le caractère aigu ou chronique d'une insuffisance rénale. On se rappelle que l'IRC survient sur une période de plus de 3 mois et souvent sur des années. En l'absence d'un bon historique de créatinines, l'histoire (symptômes de longue date, DB ou HTA connu) et les laboratoires peuvent être utiles (ex: anémie ou hyperphosphatémie sévère sont suggestifs d'une IRC plutôt qu'une IRA, quoique ce n'est pas toujours vrai). Une échographie rénale peut également montrer une atrophie corticale (ou une néphromégalie dans le cas du DB ou de la polykystose), ce qui peut suggérer une IRC puisqu'il faut plusieurs mois aux reins pour devenir atrophiques après un dommage.

Answer 154

L'histoire clinique et médicamenteuse ainsi que l'examen physique sont utiles pour mettre en évidence une diminution du VCE telle qu'on peut le voir dans l'IRC pré-rénale. Une imagerie rénale telle qu'une échographie s'avère un excellent moyen d'éliminer une IRC post-rénale. En effet, en présence d'une obstruction urinaire, une dilatation des uretères et des bassinets, que l'on nomme hydronéphrose, est habituellement visible à l'échographie. Pour les néphropathies de reflux, une investigation urologique plus poussée est parfois nécessaire. Si l'IRC ne semble ni pré-rénale, ni post-rénale, on approchera l'IRC rénale par compartiments (en fait, l'exercice est fait même si une cause pré- ou post-rénale est retrouvée, car l'IRC est souvent multifactorielle)

Answer 155

Rechercher des signes de maladie athéro-embolique (ex: orteils bleutés) ou de microangiopathie thrombotique. La mesure de l'HTA est essentielle pour évaluer la présence potentielle d'une NAS (à noter que l'HTA peut aussi être une conséquence de l'IRC)

Answer 156

L'analyse d'urine permet de rechercher une protéinurie et une hématurie qui laissent suspecter une maladie glomérulaire. On doit aussi vérifier la glycémie et l'hémoglobine glyquée (un reflet de la glycémie des 3 derniers mois chez les diabétiques, ce qui nous donne une idée sur le contrôle du DB)

Answer 157

L'histoire médicamenteuse est probablement la plus utile ici (souvent en cause dans les NTI). Une attention particulière sera portée à l'analyse urinaire (glycosurie sans hyperglycémie) et aux électrolytes sériques. L'échographie permet d'identifier la MRPK.

Answer 158

Le questionnaire et l'examen physique permettront d'évaluer la TA, l'oedème périphérique et pulmonaire. Une radiographie pulmonaire sera également utile. Les signes et symptômes d'urémie seront recherchés également au questionnaire. Un frottement péricardique sera recherché et un ECG sera effectué pour éliminer la péricardite. Finalement, un gaz capillaire, une formule sanguine complète, un dosage de l'urée, de la créatinine, du sodium, du potassium, du chlore, du calcium, du phosphore, du magnésium et de la PTH seront demandés pour évaluer les troubles acido-basiques, l'anémie et les désordres métaboliques.

Answer 159

- Puisque les causes d'IRC sont multiples, les Tx de ces causes le sont tout autant. - L'IRC pré-rénale se traite en corrigeant la cause de la diminution du VCE lorsque cela est possible. - L'IRC post-rénale se traite en levant l'obstruction - La prise en charge de l'IRC est complexe et c'est pourquoi l'IRC avancée doit être prise en charge par une équipe interdisciplinaire spécialisée comprenant infirmier, nutritionniste, pharmacien, travailleur sociale et néphrologue.

Answer 160

De grands principes de Tx peuvent être appliqués communément aux IRC de causes diverses: 1. Le contrôle tensionnel est essentiel qu'importe la cause d'IRC (IECA ou ARA) 2. La protéinurie peut être diminuée par l'usage d'IECA ou ARA 3. Les diurétiques sont utiles pour contrôler l'oedème, l'hyperkaliémie et l'HTA 4. La nutrition permet de diminuer les apports en sodium, potassium, phosphore et protéines animales (leur métabolisme produit des déchets urémiques et des acides) 5. Il faut ajuster les doses de Rx en fonction du DFG pour prévenir les intoxications 6. On évite autant que possible les Rx et les substances de contraste radiologiques néphrotoxiques 7. Le Tx de la dyslipidémie permet de réduire le risque cardiovasculaire 8. Le remplacement de l'érythropoïétine permet de traiter l'anémie de l'IRC 9. Certains médicaments permettent de corriger l'hypocalcémie, l'hyperphosphatémie, l'hyperkaliémie et l'acidose métabolique

Answer 161

On retrouve soit une néphromégalie ou des reins de taille normale à l'échographie - Le DB est la cause la plus fréquente d'IRC - Pas d'hématurie - Protéinurie avec augmentation progressive - Lente diminution du DFG (2-5 ml/min/année) - Reins souvent pas atrophiques - Atteint surtout les glomérules

Answer 162

Le glomérule est la partie atteinte par l'HTA - La NAS hypertensive est une cause fréquente d'IRC - Pas d'hématurie - Protéinurie légère (souvent microalbuminémie) - Lente diminution du DFG (2-5 ml/min/année) - Reins souvent atrophiques - Atteint surtout les micro-vaisseaux - Associée aux facteurs de risque cardio-vasculaires

Answer 163

L'obstruction a été trop prolongée et le rein D ne récupérera que très peu de fonction rénale

Answer 164

Sténose des artères rénales

Answer 165

Les reins deviennent de petite taille (atrophie) avec le temps - La polykystose hépato-rénale est une cause relativement fréquente d'IRC - Hématurie possible - Protéinurie légère à modérée - Lente diminution du DFG (2-5 ml/min/année) → variable - Néphromégalie kystique - Hépatomégalie kystique - Génétique

Answer 166

Fractures osseuses

Answer 167

La déshydratation est une cause fréquente d'IRC pré-rénale - Une obstruction de + de 1 mois donnera sans doute des séquelles (persistance d'IRC, d'atrophie et d'hydronéphrose) - La NTI peut être allergique (Rx) ou associée aux infections, auto-immunité ou cancer - L'IRC pré-rénale est moins souvent due à la déshydratation

Answer 168

Constipation

Answer 169

Anémie sévère

Answer 170

L'IRC n'a pas d'impact sur la progression des maladies vasculaires athérosclérotiques

Answer 171

- L'urée est augmentée de façon proportionnelle à la créatinine - Il n'y a aucun signe d'insuffisance cardiaque, hépatique ou déshydratation - L'osmolalité (ou la densité) urinaire plutôt basse - Les indices pointent donc vers une atteinte rénale intrinsèque Une atteinte post-rénale serait étonnante avec une échographie sans hydronéphrose

Answer 172

- Une atteinte de NAS hypertensive est possible - La présence de protéinurie laisse suspecter une atteinte glomérulaire - Une atteinte tubulo-interstitielle n'est pas d'emblée exclue, il faut prêter attention à la médication

Answer 173

- L'IRC est sévère puisque le DFGe est de 27 ml/min/1,73 m^2, ce qui en fait un stade 4 - De plus, elle a une albuminurie sans doute élevée en raison du 2+ au bâtonnet, ce qui augmente son risque de progression vers une insuffisance rénale terminale

Answer 174

La glycosurie survient lorsque la glycémie dépasse 10 mmol/L et que le tubule n'arrive plus à réabsorber tout le glucose filtré au glomérule (capacité maximale du tubule proximal atteinte)

Answer 175

- Il y a une acidose métabolique à anion gap augmenté avec compensation adéquate par défaut d'excrétion urinaire - L'hyperphosphorémie est secondaire à la diminution de l'excrétion - L'hypocalcémie est due au manque de 1-alpha-hydroxyaltion de la vitamine D - L'hyperparathyroïdie est secondaire à l'hypocalcémie et à l'hyperphosphorémie - L'anémie est due à un déficit d'érythropoïétine - L'oedème et l'HTA sont dus à la surcharge volémique - La goutte est secondaire au manque d'excrétion de l'acide urique - La nycturie est due au trouble de concentration des urines

Answer 176

- Le plus probable est que cette patiente ait une néphropathie diabétique (DB connu, protéinurie, IRC, néphromégalie légère avec rétinopathie DB) - Une NAS hypertensive accompagne souvent la néphropathie diabétique

Answer 177

L'IRC évolue plus lentement que l'IRA, mais malheureusement, une fois qu'elle est installée, elle n'est pas réversible

Answer 178

- On doit contrôler la TA et la protéinurie. Un IECA ou AEA serait un bon choix pour ses 2 raisons - L'oedème et l'HTA pourront aussi être améliorés par un diurétique de l'anse - Au stade 4 comme cette patiente, une référence dans une clinique interdisciplinaire est indiquée (nutrition, pharmacie, infirmière, néphrologue) - On peut remplacer l'érythropoïétine - On essaie de corriger les divers troubles métaboliques - On préparera éventuellement la patiente pour une suppléance rénale ou une transplantation

Answer 179

- Discipline chirurgicale → appareil urinaire haut (reins et uretères) - Discipline médico-chirurgicales → appareil urinaire bas (vessie, prostate, uretère) et appareil génital masculin (pénis et testicules)

Answer 180

- Cancers: reins, prostate, vessie, testicule, pénis - Transplantation rénale - Infections urinaire - Calculs urinaires - Incontinence - Troubles mictionnels - Troubles prostatiques - Infertilité - Dysfonction érectile - Uro-pédiatrie - Lithiases urinaires

Answer 181

1. Sommaire et microscopie des urines (SMU) 2. Culture d'urine → permet de faire antibiogramme 3. Cytologie urinaire → voir l'urine au microscope

Answer 182

- Radiographie de l'arbre urinaire - Urographie intraveineuse (n'est plus utilisé) - Échographie abdomen et pelvis - TDM abdomen et pelvis - Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Answer 183

- Scintigraphie rénale → donne une idée de la qualité de la fonction rénale d'un rein p/r à l'autre. Utile pour savoir si un rein est obstrué - Tomodensitométrie par émission de positrons (TEP scan) → permet l'investigation métastatique

Answer 184

- Cystoscopie - Urétéroscopie → Utilisé pour les urolithiases (lithiases coincées dans l'uretère) - Pyélographie rénale

Answer 185

Bilan urodynamique → permet de constater si la vessie fonctionne correctement (ex: P dans la vessie à différents moments du remplissage)

Answer 186

- Haut appareil: rein, uretère et surrénale - Bas appareil: vessie, uretère - Rétropéritoine (qui contient, entre autres, les reins) → Derrière le péritoine

Answer 187

- Prostate - Vésicules séminales - Pénis - Testicules

Answer 188

- Sous la vessie - Testicule et épididyme sont en contact avec les voies urinaires par le vase (conduit) déférent, long tube qui converge avec les sécrétions des vésicules séminales dans la prostate a/n des canaux éjaculateurs. Ceux-ci sont en contact avec l'urètre, donc les voies urinaires basses - Prostate est un carrefour génito-urinaire où on a à la fois l'urine qui circule et tout ce qui est éjaculatoire qui circule

Answer 189

- Hématurie est la présence d'hématies (globules rouges) dans l'urine - Peut être microscopique ou macroscopique - Représente parfois la seule manifestation d'une maladie urologique - Au plan Dx et étiologique, il n'y a pas de différence entre l'hématie macroscopique et l'hématurie microscopique

Answer 190

- Non visible à l'oeil nu, seulement en microscopie - Significatif si 3 ou + hématies/champ en microscopie, sur au moins 2 échantillons urinaires - Moins de 5% des patients auront une maladie urologique significative

Answer 191

- Présence de sang dans les urines en qté suffisante pour être visible à l'oeil nu - Avec ou sans caillots - Continue ou intermittente - Sx accompagnateurs ou non (ex: douleur abdo, fièvre) - Risque plus élevé de retrouver une maladie urologique significative

Answer 192

Bâtonnet + et microscopie + - Hématuries gynécologiques - Hématuries glomérulaires - Hématuries urologiques

Answer 193

1. Pseudohématurie → urines colorées (bât -, micro -), pigments d'hème (bât +, micro -) 2. Non urologique → gynécologique, glomérulaire 3. Urologique → rein, uretère, vessie, prostate, uretèr

Answer 194

Certains indices nous orientent vers une origine glomérulaire: - Hématies dysmorphiques - Cylindres granuleux ou hématiques associés - Protéinurie - HTA - Insuffisance rénale Un patient avec de telles trouvailles devrait être orienté vers un spécialiste en néphrologie

Answer 195

Certains indices cliniques nous orientent vers une origine urologique: - Signes d'infection urinaire (brûlure mictionnelle, mictions fréquentes, fièvre) - Histoire de colique néphrétique - ATCD d'urolithiase - Facteurs de risque de néoplasie urologique - Sx systémiques orientant vers une néoplasie - Traumatisme lombaire ou pelvien - Immunosuppression

Answer 196

- Urines colorées → betteraves, Rx | - Pigments d'hème → Myoglobinurie, Hémoglobinurie

Answer 197

- Tumeur urothéliale - Tumeur rénale - Lithiase urinaire - Infection urinaire bactérienne - Hypertrophie prostatique - Trauma urologique

Answer 198

- Les patients avec une hématurie macroscopique , sauf si d'origine infectieuse - Les patients avec une hématurie microscopique: 1. Il faut d'abord éliminer la possibilité qu'il s'agisse d'une fausse hématurie (pseudohématurie) 2. Il faut aussi s'assurer que le problème est persistant; il nous faut donc deux analyses d'urine positives

Answer 199

D'abord et avant tout pour éliminer une maladie urologique, en particulier un cancer des voies urinaires

Answer 200

- Signes d'infection urinaire (brûlure mictionnelle, mictions fréquentes, fièvre) - Colique néphrétique - ATCD d'urolithiase - Facteurs de risque de néoplasie urologique - Sx systémiques orientant vers une néoplasie - Traumatisme lombaire ou pelvien - Immunosuppression

Answer 201

1. SMU-DCA (sommaire/microscopie + culture urine) → À faire en premier pour déterminer l'origine de l'hématurie 2. S'il s'agit d'une hématurie urologique, on effectue le trio de l'urologiste: - Cytologie urinaire - Cystoscopie - Imagerie de l'appareil urinaire supérieur: échographie, Urographie intraveineuse, TDM abdominale et pelvienne 3 phases

Answer 202

1. Éliminer la pseudohématurie 2. Éliminer l'hématurie d'origine glomérulaire 3. Si l'origine urologique est suspectée, investiguer avec le trio de l'urologiste

Answer 203

SMU-DCA pour déterminer l'origine du saignement

Answer 204

Infection urinaire Hématurie macroscopique de novo avec sx urinaire bas = infection urinaire probable - Culture: + de 10^8 E. coli - Traiter l'infection avec un ATB pour 3 jours - SMU-DCA de contrôle ne montre plus d'infection urinaire ni d'hématurie, même microscopique

Answer 205

Rien (réassurance)

Answer 206

SMU-DCA | -Éliminer une fausse hématurie, une origine glomérulaire ou une infection

Answer 207

Référence à un néphrologue, car on suspecte une néoplasie (cause glomérulaire)

Answer 208

Un bilan + poussé

Answer 209

Cystoscopie, cytologie urinaire et échographie (trio de l'urologue)

Answer 210

Tumeur vésicale | Hématurie microscopique = - de 5% de découvrir une pathologie urologique. Notre but = éliminer un cancer

Answer 211

- L'incidence est définie par le nombre de nouveaux cas Dx par 100 000 personnes par an. Il est estimé à 17/100 000. - 3H pour 1F - Chez l'H, il est classé en 4e position des cancers (après prostate, poumons et colorectal) - Chez la F, il est classé en 9e position

Answer 212

L'urothélium est la muqueuse qui tapisse les structures anatomiques suivantes: -Les calices -Les bassinets et les uretères -La vessie -La partie proximale de l'uretère (prostate) Le cancer urothélial se développe au dépend de l'urothélium et se retrouve anatomiquement dans les structures anatomiques susmentionnées.

Answer 213

1. Exposition professionnelle - Amines aromatiques: colorants (textiles et peinture), industrie plastique et caoutchouc - Hydrocarbures aromatiques polycycliques: industrie de l'aluminium, fonderie d'acier et de fonte, ramonage, revêtements routiers 2. Tabac (risque est multiplié par 2-4) 3. ATCD de radiothérapie pelvienne 4. Rx: Cyclophosphamide (agent de chimiothérapie) 5. Inflammation chronique - De 2 à 10% des paraplégiques avec des sondes vésicales à demeure vont développer un cancer de la vessie, dont 80% seront de type squameux - Schistosomiase urinaire (Égypte) 6. Prédisposition génétique (syndrome de Lynch) 7. Acides aristolochiques (herbes chinoises, néphropathie des Balkans)

Answer 214

- Hématurie macroscopique ou microscopique (présentation clinique la + fréquente) - Les sx irritatifs de la vessie: envies fréquentes et urgentes sont souvent retrouvées chez des patients ayant un carcinome in situ ou une tumeur infiltrante de la vessie - Autres signes et sx: douleurs lombaires (obstruction urétérale), oedème des MI, masse pelvienne - À un stade avancé: perte de poids, douleurs osseuses ou abdominales

Answer 215

- Cytologie urinaire - Cystoscopie * L'urine reste + longtemps en contact avec l'épithélium de la vessie que celui de l'uretère et du bassinet → + de cancer de la vessie

Answer 216

- La majorité des cancers de la vessie sont des carcinomes transitionnels - 75% de ces cancers sont superficiels lors du Dx (Ta, T1 et carcinome in situ (CIS)) - 25% des cancers sont infiltrants lors du Dx (T2 et + = infiltration du muscle de la vessie); Les cancers infiltrants sont à risque de métastases (ganglions, foie, poumons, os)

Answer 217

Le bilan d'extension est nécessaire, car il dicte notre conduite pour le Tx et il détermine en partie le stade TNM. - Imagerie du haut appareil urinaire chez tous les patients lors du Dx initial: urographie intraveineuse ou TDM abdomino-pelvienne - Examens additionnels comme bilan d'extension s'il y a une tumeur infiltrante (T2 ou +): radiographie des poumons ou TDM thorax, tomographie par émission de positrons (TEP), scintigraphie osseuse

Answer 218

1. Tumeurs non infiltrantes (Ta, T1, CIS): RTU, suivi par cystoscopie et cytologie urinaire 2. Tumeurs infiltrantes (T2 et +): cystectomie radicale 3. Cancer métastatique: chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie

Answer 219

Cette procédure a deux buts principaux: 1. Déterminer le stade de la maladie (profondeur de la tumeur dans la paroi vésicale 2. Offrir une procédure à la fois Dx ET thérapeutique, si la tumeur est superficielle

Answer 220

La lithiase urinaire, aussi appelée calcul, pierre ou urolithiase, est un problème fréquent. En effet, la prévalence est de 2-3%. Le taux de récidive de cette condition est relativement haut: 10% à 1 an et 50% à 10 ans.

Answer 221

* **Moins on boit, moins on urine et plus de chances on a de chances de faire une pierre 1. Climat et saisons - Incidence accrue durant l'été - Incidence accrue en zone tropicale 2. Apport en liquide - Effet direct sur le volume urinaire quotidien - Inversement proportionnelle à l'incidence de calcul 3. Diète - Apport riche en purines (viande) 4. Occupation - Lié à la température ambiante, sudation et hydratation - Impact direct sur la diurèse quotidienne

Answer 222

1. Hérédité - ATCD familial positif augmente le risque de 25x - Maladies métaboliques héréditaires 2. Sexe (3H : 1F) 3. Race (Plus fréquent chez les blancs que chez les noirs et les asiatiques) 4. Âge (pic d'incidence entre 40 et 60 ans)

Answer 223

1. Sursaturation 2. Cristallisation 3. Agrégation 4. Rétention

Answer 224

État nécessaire à la précipitation éventuelle d'un sel

Answer 225

- Précipitation d'un sel et formation de structure cristalline - Croissance progressive de la grosseur des cristaux - Certains constituants de l'urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)

Answer 226

- Accolement physique de cristaux - L'agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes. Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l'agrégation est homogène; lorsqu'ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d'agrégation hétérogène

Answer 227

- Le fait que les cristaux restent à l'intérieur du système excréteur leur permet d'atteindre une taille plus importante - Certains malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire (ex: obstruction de la jonction urétéro-pyélique)

Answer 228

- pH urinaire - Température - Concentration des ions urinaires principaux

Answer 229

1. Oxalate de calcium (70-80%) 2. Acide urique (5-10%) 3. Struvite ou lithiase d'infection (10%) 4. Cystine (1-2%)

Answer 230

- Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de ce type de calcul: hypercalciurie, hyperoxalurie, hypocitraturie - Ces calculs sont visibles sur une radiographie standard: ils sont radio-opaques

Answer 231

- Trois anomalies métaboliques possibles: 1. pH urinaire acide persistant 2. Volume urinaire faible 3. Hyperuricosurie - Son incidence est en augmentation en raison de l'augmentation: 1. De l'obésité et du DB de type 2 2. De l'apport alimentaire trop riche en purines (viande) - Non visibles sur une radiographie standard (radio-transparente), mais visible sur la TDM

Answer 232

- Plus fréquent chez la F - Associé à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l'uréase (scinde l'urée) - Cristaux de phosphate-ammonium-magnésium - Formation lente qui souvent épouse les contours des voies urinaires (calcul coraliforme) - Radio-opaque - Germes producteurs d'uréase peuvent être impliqués (ex: Proteus sp, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylocoques)

Answer 233

- Le type le moins fréquent - Désordre héréditaire autosomal récessif - Défaut de réabsorption tubulaire d'acides aminés (cystine, ornithine, lysine, arginine) → Acronyme: COLA - Solubilité de la cystine très faible à pH urinaire habituel - Radio-transparente

Answer 234

1. Colique néphrétique 2. Hématurie 3. Infection urinaire 4. Découverte fortuite

Answer 235

- Présentation clinique la plus classique d'un calcul urétéral - Douleur unilatérale - Début brutal, très intense, en coup de poignard - Douleur à la loge rénale (angle costco-vertébral) - Aucune position confortable (patient agité)

Answer 236

- Uretère proximal → flanc et quadrant inférieur - Uretère moyen → région inguinale, testicule, grande lèvre - Jonction urétéro-vésicale → le calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des sx vésicaux irritatifs (ténesme, mictions urgentes, pollakiurie)

Answer 237

- Pathologies vertébro-musculaires - Problème vésical ou annexiel (trompe-ovaire) - Appendicite - Cholécystite - Pancréatite

Answer 238

- Nausées et vomissements - Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif) - Envies fréquentes d'uriner

Answer 239

- Obstruction subite du flot urinaire: L'urolithiase migre subitement dans l'uretère - Hyperpression en amont de l'obstruction: Le rein continue à produire de l'urine - Contractions spastiques de l'uretère

Answer 240

- Jonction urétéro-pyélique - Croisement avec les vaisseaux iliaques - Jonction urétéro-vésicale (endroit où l'uretère a le plus faible calibre)

Answer 241

La lithiase urinaire n'est pas la seule pathologie pouvant causer une colique néphrétique. Elle est, par contre, la plus fréquente.

Answer 242

- Macroscopique ou microscopique - Souvent, aucun autre sx accompagnateur - Lithiase habituellement dans le calice/bassinet - N'obstrue pas le flot urinaire - Engendre inflammation et frottement - Toujours éliminer autre cause pour l'hématurie (cancer) en effectuant le bilan complet

Answer 243

- Calcul d'infection (struvite) → bactéries scindant l'urée, formation lente et progressive du calcul - Infection chronique ou rebelle aux ATB est souvent le seul signe présent

Answer 244

- L'obstruction urétérale peut se compliquer: d'une pyélonéphrite (infection du rein) ou d'une contamination de l'urine en amont de l'obstruction - Équivalent d'un abcès - Évolution rapide vers un état de choc septique - Urgence urologique de drainer le rein obstrué: cathéter double J ou tube de néphrostomie

Answer 245

Décrite fortuitement lors d'une imagerie effectuée dans un autre contexte (TDM, Rx abdo, écho)

Answer 246

- Physiopathologie différente de la lithiase rénale: associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire - Sx irritatifs: brûlure mictionnelle, mictions fréquentes, douleurs pelviennes, hématurie - Sx obstructifs: jet urinaire interrompu

Answer 247

Correspond principalement aux patients en colique néphrétiques - Sommaire et microscopie des urines → hématurie microscopique - Culture d'urine → éliminer une infection - Créatinine → évaluation de la fonction rénale - Formule sanguine et température → s'assurer qu'il n'y ait pas d'infection concomitante

Answer 248

- Rx de l'abdomen - Échographie - TDM sans contraste intraveineux → Examen de choix, tous les types de calculs y sont visibles; permet bonne évaluation du Dx différentiel possible

Answer 249

- Il arrive parfois que l'on cherche des anomalies métaboliques pouvant expliquer la formation de calculs - Le dépistage est effectué chez des individus récidivistes - On procède la plupart du temps à un bilan biologique: dosage urinaire et sérique de différentes substances; analyse du calcul - Les résultats du bilan peuvent orienter vers de Tx spécifiques visant à freiner la formation des lithiases

Answer 250

- Douleurs incoercibles (nécessité de prendre des narcotiques en continue) - Infection urinaire et urosepsis → Tx: double J ou néphrostomie - Insuffisance rénale aiguë dans les deux situations suivantes: IRC préexistante; Patient avec un rein unique - Chez un patient avec un IRC et une obstruction persistante non identifiée: calcul caliciforme; lithiase urétérale non traitée

Answer 251

- Règle d'or: Les patients avec des complications nécessitent un Tx chirugical définitif: ils sont non candidats au Tx conservateur - Il existe 2 Tx d'urgence disponibles qui sont parfois nécessaires en attendant le Tx chirurgical définitif: 1. Néphrostomie percutanée (sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à travers la peau et le parenchyme rénal) 2. Le double J (en salle d'op, par approche endoscopique vésicale)

Answer 252

- Dépend de la taille de la lithiase - Certaines petites lithiases sont expulsées spontanément, c'est pourquoi on laisse souvent le temps au corps de faire son travail

Answer 253

1. Prise en charge de l'épisode aigu (colique néphrétique) - Tx conservateur (80%) - Tx chirurgical (20%) 2. Prévention récidive - Recommandations diététiques générales - Tx spécifique si anomalie métabolique identifiée

Answer 254

Narcotiques et AINS

Answer 255

- Éliminer autre étiologie | - TDM abdominale et pelvienne

Answer 256

S'assurer qu'il n'y a pas de complication

Answer 257

80% du temps - Conditions: 1. Patient bien soulagé avec analgésie orale 2. Absence de complication 3. Expulsion spontanée anticipée (calcul égal ou - de 6-8 mm) - Tx conservateur consiste en: 1. Analgésie (AINS +/- narcotiques) 2. Thérapie médicale favorisant l'expulsion (agent alpha-bloquant) 3. Filtration des urines par le patient 4. Hydratation normale 5. Réévaluation par imagerie après 3-4 semaines si la lithiase n'a pas été expulsée - On considère le Tx comme échec si l'urolithiase est présente après 4 semaines 1. Il n'y a pas de bénéfice à attendre plus longtemps 2. On peut endommager la fonction du rein de façon permanente si l'obstruction persiste plus de 4 semaines; on décide alors d'y aller avec le Tx chirurgical

Answer 258

20% du temps - Indications: 1. Complications 2. Calcul coraliforme ou lithiase de gros volume 3. Échec au Tx conservateur 4. Rein unique - Types de chirurgies possibles 1. Lithotripsie par onde de choc extracorporelle (LOCEC) - Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase - Néphrolithomie percutanée

Answer 259

- Recommandations diététiques générales 1. Hydratation +++ 2. Diminuer consommation de sel 3. Diminuer l'apport en purine (viande, volaille, poisson) 4. Apport adéquat en calcium - Tx spécifique si anomalie métabolique identifiée

Answer 260

- SMU-DCA et culture d'urine | - TDM abdo/pelvienne

Answer 261

On suspecte fortement un infection du rein obstrué

Answer 262

1. Échographie rénale 2. Urographie intraveineuse 3. TDM (ou TACO) 4. Résonance magnétique 5. Scintigraphie rénale

Answer 263

- Premier examen que l'on effectue - Excellent examen de dépistage - Distinction masse liquide vs solide - Absence d'irradiation - Qualité de l'examen peut être influencée par la morphométrie du patient (ex: moins bonne qualité avec patient obèse)

Answer 264

- Imagerie qui offre à la fois toutes les informations: 1. Anatomiques: tout l'intérieur des voies excrétrices 2. Fonctionnelles: degré d'excrétion du produit de contraste informe sur la fonction du rein - Graduellement remplacé par TDM avec phase tardive; donc quasiment plus utilisé - Nécessite utilisation de produit de contraste iodé → ce produit peut causer une IRA chez les patients ayant déjà une atteinte rénale (IRC) - Risque d'allergie - Irradiation +

Answer 265

- Parenchyme homogène, en forme de C en son centre - Rapports anatomiques évidents - Le produit de contraste (à base d'iode) permet de visualiser les cavités → Il n'est pas obligatoire dans le cas du TDM, mais permet de mieux visualiser les structures - Irradiation ++ - Permet une bonne visualisation 3D

Answer 266

- Imagerie transversale similaire à la TDM - Pas d'irradiation - Utile dans la caractérisation de certaines masses rénales dont la nature demeure indéterminée après une TDM et échographie - Utile pour l'étude de la vascularisation rénale - Utile chez les patients présentant une allergie à l'iode - Moins répandu et plus coûteux

Answer 267

- Examen diagnostique dynamique - Peu de détails anatomiques - Quantification de la fonction de chaque rein (un par rapport à l'autre) - Irradiation + - Utilisé pour déterminer s'il y a une obstruction

Answer 268

- Représente plus de 70% de toutes les masses rénales asx - Plus fréquent chez les H (2:1) - Retrouvé chez plus de 50% des H de + de 50 ans - Inhabituel chez l'enfant - Anomalie acquise d'origine indéterminée - Le type d'anomalie kystique le + fréquent - Peut être unique ou multiple - Peut être unilatéral ou bilatéral

Answer 269

- Habituellement asx - Masse abdominale souvent découverte fortuitement à l'échographie ou è la TDM - Sensibilité ou lourdeur abdominale - Douleur si saignement - Infection secondaire

Answer 270

On fait l'évaluation à l'échographie et à la TDM généralement. Il n'y a pas d'autre évaluation nécessaire si l'image radiologique est typique d'un kyste simple: paroi mince, pas de débris interne et absence de septation ou nodularité interne. Par contre, si ces anomalies sont présentes: kyste complexe, risque de cancer associé, alors on fait une TDM sans et avec contraste afin d'en faire l'évaluation plus approfondie.

Answer 271

- Paroi mince - Pas de débris interne - Absence de septation ou nodularité interne

Answer 272

Il y a un risque de néoplasie associé à la présence d'un kyste complexe

Answer 273

-Kyste asx = aucune suspicion de malignité

Answer 274

Tx chirurgical ou drainage et injection d'agents sclérosants: - Si symptomatique (rare) - Généralement kystes très volumineux

Answer 275

Le volume du kyste en soi n'a aucune valeur dans la prise en charge thérapeutique

Answer 276

Règle générale: - Kyste simple: pas d'intervention ou de suivi - Kyste complexe: nécessite l'exérèse du kyste en chirurgie, car risque de néoplasie important

Answer 277

Dilatation du système pyélo-caliciel (bassinet et calices)

Answer 278

- On doit considérer qu'il existe une obstruction plus distalement jusqu'à preuve du contraire - Cependant, une hydronéphrose peut parfois être non obstructive

Answer 279

L'hydronéphrose engendre une insuffisance post-rénale si la cause est obstructive: - L'atrophie du néphron distal débute le 7e jour - L'atrophie des régions corticales s'amorce à partir du 14e jour - Les glomérules sont touchés en dernier

Answer 280

Chez une personne avec deux reins normaux, l'obstruction complète d'un rein peut passer inaperçue. car l'autre rein compensera.

Answer 281

- Masse au flanc ou à l'abdomen - Infection urinaire - Douleur aiguë ou chronique - Hématurie - Insuffisance rénale - Hypertension

Answer 282

- Échographie - Scintigraphie rénale avec diurétique - Pyélographie rétrograde - Tomodensitométrie - Cystographie mictionnelle

Answer 283

- Bassinet distendu | - Communication avec des calices dilatés

Answer 284

Pour différencier l'obstruction d'une stase non obstructive

Answer 285

- Pour mieux visualiser l'uretère - Pour préciser davantage le site de l'obstruction - Procédure: Un cytoscope est introduit dans l'urètre jusque dans la vessie; un cathéter urétral, inséré dans l'instrument, est dirigé vers un orifice urétéral; de la substance de contraste radio-opaque est injecté à travers le cathéter afin de visualiser le système collecteur

Answer 286

- Visualisation du parenchyme rénal et des cavités | - Localiser le niveau d'obstruction et l'étiologie

Answer 287

-Pour éliminer un reflux vésico-urétéral (surtout retrouvé en pédiatrie)

Answer 288

- Bassinet ou uretère → tumeur urothéliale, calcul - Jonction pyélo-urétérale → obstruction primaire (syndrome de la jonction) - Compression extrinsèque → Tout phénomène comprimant la paroi urétérale (ex: utérus gravide); Cancer (rectum et sigmoïde, col de l'utérus, ovaire, prostate, métastases ganglionnaires)

Answer 289

* **Hydronéphrose n'est pas nécessairement obstructive - Obstruction antérieure résolue (bassinet reste flasque) - Reflux vésico-urétéral - États de polyurie

Answer 290

But: soulager l'obstruction 1. Temporaire afin de lever l'obstruction: - Double J - Néphrostomie percutanée 2. Chirurgies - Tx de la cause - Reconstruction des voies urinaires hautes - Néphrectomie si le rein n'est plus fonctionnel

Answer 291

- Carcinome rénal à cellules claires - Tumeur de Grawitz - Hypernéphrome

Answer 292

- Tumeur rénale la plus fréquente - Âge: 5e et 6e décades - 3H: 1F - 6e cancer en importance chez l'H - 10e cancer en importance chez la F

Answer 293

Étiologie inconnue - Tabac = 1.5-2 x le risque - Forme héréditaire (rare)

Answer 294

1. Par voie lymphatique 2. Par voie sanguine → extension dans la veine rénale/veine cave inférieure Sites - Poumons 55% - Ganglions 34% - Foie 33% - Os 32%

Answer 295

- Le plus souvent asx - Triade classique: douleur au flanc, hématurie, masse abdominale - Syndromes paranéoplasiques: érythrocytose, anémie, hypercalcémie, dysfonction hépatique, fièvre - Perte de poids

Answer 296

- Créatinine pour fonction rénale - Formule sanguine pour vérifier l'hémoglobine - Bilan hépatique - Calcémie

Answer 297

- Rx poumon - TDM abdomen - Scintigraphie osseuse → si douleur osseuse suspecte, si hypercalcémie ou élévation des phosphatases alcalines

Answer 298

Le Tx du cancer du rein est chirurgical: - Néphrectomie radicale (tout le rein) - Néphrectomie partielle si petite tumeur (- de 4 cm) Le cancer du rein est résistant à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Les patients avec métastases sont traités habituellement avec des thérapies ciblés (orales ou IV) qui ciblent les protéines nécessaires à la croissance de la tumeur. Certains patient peuvent être traités par immunothérapie afin de stimuler leur système immunitaire.

Answer 299

Cause importante de maladie rénale terminale Incidence: 1/500 à 1000 Caractérisé par: -Transmission génétique autosomale dominante -Déformation kystique progressive (foie et reins) -Hypertension et hématurie -Décès à la 6e ou 7e décade (mortalité rénale de 100% si non dialysé ou greffé)

Answer 300

- Hypertension - Hématurie - Douleur - Masses abdominales

Answer 301

- Rupture kystes → hématurie et douleur - Infection de kyste - Insuffisance rénale progressive

Answer 302

-30 ans: présence de kystes chez 100% des patients porteur de la mutation -40 ans: hématurie -50 ans: hypertension -60 ans: insuffisance rénale progressive -Mortalité par insuffisance rénale si pas de suppléance rénale La pénétrance de la maladie est variable. Ceci explique que certains individus développe une maladie plus lentement évolutive et que d'autre, à l'inverse, se trouvent en dialyse à 40 ans. La maladie rénale polykystique de type infantile est une maladie distincte avec transmission autosomale récessive

Answer 303

- Reins augmentés de volume, réinformes (garde leur forme de rein, en "c") - Surface déformée par d'innombrables kystes - Atteinte diffuse et bilatérale - Entre les kystes, résidus de tubules et glomérules

Answer 304

- Aucun Tx spécifique - Contrôle de la TA - Tx symptomatique des complications - Inhibiteur des récepteurs à la vasopressine (V2) → Tolvaptan, diminution de la progression de la maladie - Suppléance rénale lorsque l'IR terminale survient

Answer 305

La fonction vésicale permet une vie sociale harmonieuse en emmagasinant l'urine à basse pression et en vidangeant son contenu à un moment jugé opportun. Ceci est rendu possible par un système complexe constitué des voies nerveuses et de structures musculaires. On peut séparer les troubles de la miction en deux catégories: les troubles de remplissage et de vidange. Les problématiques qui sont les plus importantes d'un point de vue clinique sont l'hypertrophie bénigne de la prostate, les incontinences et l'hyperactivité vésicale.

Answer 306

- Accumulation d'urine dans la vessie à basse P et avec une sensation de plénitude normale - Col vésical fermé au repos et qui le demeure malgré l'augmentation de la P abdominale - Absence de contraction involontaire de la vessie

Answer 307

- Contraction coordonnée des fibres musculaires lisses de la vessie, de durée et de magnitude adéquate - Ouverture coordonnée des mécanismes sphinctériens (sphincter interne et sphincter externe strié) - Absence d'obstruction anatomique

Answer 308

Voies nerveuses - Cortex frontal - Centre protubérantiel - Moelle épinière - Nerfs périphériques

Answer 309

Structures musculaires - Vessie (détrusor) - Sphincter interne - Sphincter externe

Answer 310

Comparativement à celui de la F, l'uretère de l'H (12 cm) est protégé par son passage dans la prostate, ce qui augmente la résistance et donc, la continence. Cette zone est très riche en récepteurs alpha-adrénergiques.. L'absence d'orifice vaginale est également un élément de protection contre la faiblesse du périnée et l'altération du support urétral, ce qui favorise l'incontinence chez la femme. À l'opposé, ce passage dans la prostate sera un facteur d'obstruction chez l'H vieillissant qui développe une hyperplasie prostatique bénigne.

Answer 311

Urètre = 3 cm Le mécanisme sphinctérien de la F est plus vulnérable en raison de sa brièveté relative, du voisinage de l'orifice vaginal (zone de faiblesse dans le périnée) et de traumatismes obstétricaux (lésions aux terminaisons nerveuses et déchirures des structures musculo-tendineuse). À l'opposé de l'H, la F sera davantage à risque d'incontinence que d'obstruction.

Answer 312

Le remplissage vésical et l'expulsion de l'urine ne sont possibles que par l'action coordonnée des différentes composantes du complexe vésico-sphinctérien. Ces fonctions sont sous le contrôle cérébral via les systèmes nerveux sympathique, parasympathique et somatique. Les centres cérébraux supra-médullaires servent au contrôle et à la coordination des différents éléments du système et sollicitent l'action: -Du cortex frontal qui est le centre de l'inhibition volontaire de la miction et qui contrôle la contraction/relaxation du sphincter externe -Du centre pontique de la miction au niveau de la protubérance qui est le centre de coordination entre la vessie et les sphincters -Du thalamus, du cervelet et du système limbique

Answer 313

-Centre inhibiteur de la miction Le cortex frontal facilite le remplissage de la vessie. En fait, il assure une inhibition sur les contractions de la vessie via l'activation du système nerveux sympathique. S'il n'y avait pas ce contrôle inhibiteur, la vessie pourrait se contracter de façon autonome au moindre remplissage. Nous retrouvons ce comportement chez les jeunes enfants ou bien les animaux.

Answer 314

-Coordination vessie-sphincter Une fois l'inhibition cessée, le centre de la coordination pontine contrôlera la miction de façon adéquate. Il y aura relâchement des sphincters et contraction vésicale, ce qui assurera une miction à basse pression. Il ne faudrait pas que les sphincters se contractent en même temps que la vessie: il s'agirait de dyssynergie vésico-sphinctérienne.

Answer 315

Le rôle de la moelle épinière est un relais nerveux entre les centres cérébraux (cortex et protéburance) et les systèmes nerveux périphériques.

Answer 316

Provenant des niveaux médulaires T10 à L2 via le plexus et les nerfs hypogastriques, le sympathique jour un rôle dans la phase de remplissage vésical en relâchant le détrusor par stimulation des récepteurs bêta en forte concentration au niveau du dôme et en augmentant la résistance urétrale par stimulation des récepteurs alpha que l'on retrouve principalement à la base vésicale et à l'uretère proximal (stimulation du sphincter interne). Le système nerveux sympathique inhibe le parasympathique pendant le remplissage et sera lui-même inhibé pendant la miction. Ce sont les voies sympathiques qui transmettent l'information à la moelle et au cerveau pour le toucher la douleur et la température.

Answer 317

Alpha + → résistance urétrale augmentée Alpha - → résistance urétrale diminuée Bêta + → relâchement du détrusor (facilite le remplissage) Bêta - → pas d'effet clinique démontrable

Answer 318

-Phase de miction Le parasympathique origine des niveaux sacrés S2-S3-S4 (conus médullaire) où se situe le centre mictionnel sacré. Via les nerfs pelviens, le parasympathique stimule la contraction du détrusor pendant la miction et sera inhibé pendant la phase de remplissage. Ce sont les voies parasympathiques qui transmettent l'information à la moelle et au cortex de plénitude et d'étirement du détrusor, ce qui nous donne la sensation d'avoir envie d'uriner. + → contraction du détrusor - → inhibition de la contraction du détrusor

Answer 319

Provenant également des segments S2-S3-S4, les nerfs honteux permettent la contraction des muscles striés du sphincter externe et du plancher pelvien pendant le remplissage, et leur relâchement actif pendant la miction. C'est le relâchement par inhibition volontaire du sphincter externe qui sert de stimulus pour enclencher l'inhibition du sympathique et la stimulation parasympathique, provoquant la contraction du détrusor. Lorsque le sphincter externe se contracte, cela inhibe le parasympathique et stimule le sympathique, ce qui inhibe la contraction du détrusor et inhibe la miction. Le contrôle volontaire du sphincter externe est acquis au cours du développement chez l'enfant.

Answer 320

- Activation nerf honteux (somatique) → contraction sphincter externe - Activation nerfs sympathiques → contraction sphincter interne et inhibition du détrusor - Inhibition du système parasympathique → absence de contraction du détrusor

Answer 321

- Inhibition de l'activité du nerf honteux → relâchement sphincter externe - Inhibition du système nerveux sympathique → relâchement sphincter interne, levée de l'inhibition sur le détrusor - Activation du parasympathique → contractions soutenues du détrusor

Answer 322

- Cortex frontal = inhibition miction - Protubérance = coordination sphincter-vessie - Sympathique = favorise le remplissage - Parasympathique = favorise la vidange - Somatique = contrôle social en association avec le cortex

Answer 323

Au fur et à mesure que l'urine s'accumule dans la vessie, les systèmes nerveux SYM et somatique s'activent: -pour faciliter l'accomodation (compliance) du détrusor par stimulation des récepteurs bêta et par inhibition du PSYM permettant un remplissage à basse P -pour augmenter la résistance urétrale, par stimulation des récepteurs alpha du col vésical et de l'urètre proximal et par augmentation de l'activité des fibres du sphincter externe strié. Quand la vessie est pleine, l'étirement des fibres du détrusor est perçu au cerveau comme une sensation de "besoin d'uriner". La fonction vésico-sphinctérienne étant totalement sous contrôle cérébral, la miction n'est amorcée qu'en temps et lieu "socialement" acceptables. Lorsque la condition est remplie, le cerveau envoie au centre mictionnel médullaire, via le centre pontique de la miction, un ordre de relâchement du sphincter strié et du plancher pelvien qui se fait via les nerfs honteux. Ce relâchement a pour effet, en passant par le centre mictionnel pontique, de stimuler le PSYM qui provoquera une contraction du détrusor via les nerfs pelviens. L'activité du SYM est alors inhibée, contribuant à diminuer la résistance urétrale. La miction peut, en tout temps, être interrompue volontairement en contractant le sphincter externe, ce qui déclenchera la cascade en sens inverse, résultant en une inhibition du détrusor. Le remplissage est donc un phénomène à prédominance SYM, alors que la miction est sous influence du PSYM.

Answer 324

- Sont des indicateurs d'une possible dysfonction du bas appareil urinaire - Ces symptômes se divisent en deux catégories: les symptômes de remplissage et les symptômes de vidange

Answer 325

Les symptômes de vidange interfèrent avec la phase de vidange de la vessie - Jet urinaire faible → diminution du débit urinaire - Jet hésitant → retard ou difficulté à initier la miction - Miction par poussée → jet urinaire avec une poussée abdominale concomittante - Gouttes terminales → achèvement progressif et lent de la miction, en goutte à goutte - Sensation de vidange vésicale incomplète → impression que la vessie ne s'est pas complètement vidée

Answer 326

Les symptômes de remplissage interfèrent avec la phase de remplissage de la vessie - Pollakiurie → augmentation de la fréquence mictionnelle durant la journée - Nycturie → besoin d'uriner réveillant le patient - Urgenturie → désir soudain et impérieux d'uriner, qu'il est difficile de réprimer - Incontinence urinare → fuite involontaire d'urine

Answer 327

La vessie est un mauvais réservoir 1. Hyperactivité du détrusor - Idiopathique - Neurologique (AVC, sclérose en plaque, trauma moelle) - Infection ou inflammation 2. Non-compliance de la vessie - Radiothérapie - Fibrose

Answer 328

La vessie est incapable de propulser l'urine 1. Hypocontractilité vessie - Neurologique (DB mellitus, sclérose en plaque, post-chirurgie pelvienne) - Myogénique (fibrose, obstruction vésicale chronique, Rx anticholinergiques)

Answer 329

Les sphincters sont incompétents 1. Incontinence d'effort - Hypermobilité de l'uretère - Incompétence sphinctérienne (post-chx, idiopathique)

Answer 330

Obstruction sous la vessie - Anatomique (sténose urètre, hypertrophie bénigne de la prostate, grosse cystocèle, gros cancer de la prostate, fécalome) - Neurologique (dyssynergie vésico-sphinctérienne, sclérose en plaque, trauma moelle)

Answer 331

Le détrusor peut occasionner un problème de remplissage de la vessie créant des contractions involontaires. Il s'agit de contractions qui ne sont pas modulées par le cortex frontal. Nous pouvons voir fréquemment ce problème secondairement à un accident vasculaire cérébral (AVC). Il accompagne également plusieurs maladies neurologiques comme la sclérose en plaque (SEP) ou le trauma médullaire. Le phénomène peut aussi survenir dans la vessie hyperactive idiopathique, dans lequel il y a des contractions involontaires sans anomalie neurologique comme tel. Une atteinte directe des propriétés élastiques de la vessie peut occasionner un problème de remplissage. Si la contraction est soutenue ou trop forte pour les mécanismes sphinctériens, il pourrait y avoir une perte urinaire associée à de l'urgenturie (incontinence par impériosité ou d'urgence)

Answer 332

1. Changement des habitudes de vie - Limiter les apports liquidiens - Éviter les aliments irritants pour la vessie tels que le thé, café, chocolat, alcool, épices 2. Rééducation du plancher pelvien - Amélioration de la musculature par exercices de Kegel 3. Rééducation vésicale - Technique visant à améliorer la capacité de la vessie et à réduire la fréquence des mictions - Se retenir plus longtemps entre deux mictions

Answer 333

1. Anticholinergiques (ou agonistes bêta 3): ils diminuent la contractilité vésicale ou le tonus du détrusor dans les cas d'hyperactivité ou de contraction non inhibée (oxybutinine, toltérodine, solifénacine) 2. Antibiotiques: dans les cas de cystite (infection de la vessie) aiguë ou chronique

Answer 334

1. Botox: injection de toxine botulinique directement dans le détrusor peut permettre de paralyser celui-ci pendant quelques mois (6-9 mois) 2. Entérocystoplastie: agrandissement de la vessie à l'aide d'un segment intestinal. Cette technique permet également une certaine dénervation du muscle vésical. Généralement effectuée pour les étiologies neurologiques (trauma médullaire, neuro-vessies congénitales) 3. Neuromodulation: dans les cas réfractaires, installation d'électrodes spécifiques au niveau des racines sacrées S2-S3-S4 et envoie d'influx électriques afin de perturber ou de modifier les influx nerveux qui sont reçus par la vessie.

Answer 335

- Problème clinique courant - 30% des F après l'âge de 40 ans - F + atteintes que H

Answer 336

- Pollakiurie, urgenturie +/- incontinence | - Causées par contraction vésicale involontaire

Answer 337

- Origine neurologique: L'EP est très important à cet effet - Infection urinaire: SMU/DCA - Néoplasie de la vessie: Cystoscopie/Cytologie, si non réponse au Tx ou si hématurie associée

Answer 338

-Éviter les irritants -Rééducation de la vessie et exercices de Kegel -Anticholinergiques -Agonistes bêta 3 Si le Tx de base est inefficace: -Réévaluer le Dx (bilan urodynamique, cystoscopie, cytologie, IRM) -Tx plus invasifs disponibles selon les cas: Botox intravésical/Neuromodulation

Answer 339

1. Hypermobilité (Femme) -Faiblesse des tissus de support (grossesse, chirurgie pelvienne) -Faiblesse de la musculature pelvienne 2. Post-chirurgicale (Homme) -Incompétence sphinctérienne (prostatectomie, résection endoscopique de la prostate) L'exemple type est l'incontinence d'effort chez la F par faiblesse des tissus de support. C'est la situation la plus fréquemment rencontrée en clinique. En temps normal, cette situation ne survient pas chez l'H, à moins qu'il n'y ait eu une chirurgie prostatique où le sphincter interne est volontairement détruit et que le sphincter externe n'est pas en mesure de permettre la continence à lui seul (muscle atrophié, fibrose post-op, atteinte de son intégrité lors de l'opération)

Answer 340

L'incontinence d'effort survient typiquement lorsqu'il y a une augmentation de la P intra-abdominale (toux, éternuement, rire, exercices physiques). Il arrive parfois qu'il y ait de la pollakiurie. Ceci représente le plus souvent un état d'adaptation où la patiente urine volontairement plus souvent afin d'éviter de trop remplir la vessie. Ceci aura comme effet de diminuer l'importance des pertes urinaires.

Answer 341

1. Changement des habitudes de vie - Cesser de fumer pour diminuer la toux chronique 2. Perdre du poids - La perte de qqs livres peut faire la différence, par diminution de la force transmise sur la vessie lors d'un effort de Valsalva.

Answer 342

- But: renforcer la musculature striée du périnée, ce qui a comme effet d'augmenter la résistance urétrale. - Peut se faire seul ou avec un physiothérapeute - À l'aide de biofeedback, d'électrostmulation et d'exercices de contraction, on redonne aux muscles du périnée le tonus et la contraction volontaire et réflexe nécessaire pour assurer la continence. Parmi les exercices de contraction, les exercices de Kegel sont les plus populaires et les plus efficaces. - Dans un nombre non négligeables de cas, cette rééducation seule pourra améliorer ou même guérir une incontinence légère à modérée. Dans les cas où on doit quand même procéder à une urétropexie (chirurgie correctrice), l'amélioration du tonus et du travail des muscles périnéaux peut contribuer à maintenir de bons résultats à long terme. Dans certains cas réfractaires, on devra se contenter d'utiliser des dispositifs pour récolter l'urine (cathéter externe, couches) ou de placer une sonde à demeure.

Answer 343

On utilise parfois des stimulants alpha-adrénergiques pour augmenter la résistance du col vésical et de l'uretère proximal, mais cette méthode est peu efficace et très peu utilisée.

Answer 344

Pince pénienne chez l'homme

Answer 345

- Urétropexie (bandelette synthétique placée sous l'urètre) | - Sphincter artificiel

Answer 346

1. Neurologique -DB mellitus chronique -Sclérose en plaque -Hernie discale avec compression de la queue de cheval -Post chirurgie pelvienne (ex: hystérectomie radicale ou résection basse du rectum) -Utilisation de Rx avec effets anticholinergiques 2. Myogénique -Vessie décompensée (obstruction chronique) -Fibrose Lorsque la vessie est en cause, on retrouve une vessie hypocontractile/acontractile, incapable de générer une contraction soutenue nécessaire à l'évacuation de l'urine. Il peut s'agir d'une cause neurologique, où il y a atteinte des nerfs périphériques (compression de la queue de cheval ou atteinte du motoneurone inférieur comme dans le DB mellitus chronique). Il arrive aussi parfois que le détrusor ait été endommagé de façon irréversible, par exemple, suite à un Tx de radiothérapie pelvien ou s'il y a eu un étirement progressif et chronique des fibres musculaires de la vessie (obstruction chronique).

Answer 347

-Jet urinaire faible -Jet hésitant et difficulté d'amorce -Miction par poussée abdominale -Sensation de vidange vésicale incomplète -Incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé) Les gens peuvent parfois uriner, mais en demeurant avec des résidus vésicaux importants (vidange incomplète de la vessie). Il pourrait y avoir également de l'incontinence urinaire par trop plein (incontinence par regorgement)

Answer 348

Il n'existe pas de Tx franchement efficace pour améliorer la contractilité de la vessie 1. Éviter ou traiter la constipation: - Fibres - Hydratation - Médication 2. Éviter la surdistension vésicale - Mictions régulières - Excès d'alcool

Answer 349

- Valsalva et poussées sus-pubiennes manuelles | - Sonde à demeure ou cathétérisme intermittent

Answer 350

Agnets parasympathomimétiques (très peu efficaces et effets secondaires +++)

Answer 351

1. Anatomique - Obstruction prostatique (HBP) - Sténose de l'uretère (post-traumatique) - Prolapsus vésical important (cystocèle) - Fécalome (accumulation de selles dures dans le rectum) 2. Neurologique - Dyssynergie vésico-sphinctérienne (la contraction vésicale et le relâchement sphinctérien ne sont plus coordonnés) - Trauma de la moelle - Sclérose en plaque

Answer 352

Une obstruction urétrale peut être la cause d'une difficulté mictionnelle. L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) demeure l'exemple classique. Par augmentation de volume de la glande, il se produit une obstruction urétrale. La vessie peut, à un certain moment, ne plus être en mesure de compenser pour la résistance augmentée. Les symptômes surviennent alors. Il y a aussi des causes réversibles qui sont souvent sous-évaluées, dont le fécalome (accumulation de selles dures dans l'ampoule rectale causant un effet de masse et compression sur l'urètre) et le prolapsus vésical (cystocèle = vessie s'extériorise par l'orifice vaginal et cause une angulation de l'uretère, causant une obstruction). Les patients ayant eu un traumatisme de la moelle peuvent aussi présenter une dyssynergie vésico-sphinctérienne. Il s'agit d'une situation où la contraction vésicale survient alors qu'il y a également une contraction involontaire, mais soutenue des sphincters. La P intra-vésicale peut alors être très élevée et créer à long terme une insuffisance rénale post-rénale.

Answer 353

Les symptômes suivants nous laissent suspecter un problème de vidange vésicale. Par contre, ils sont très peu spécifiques. Ils ne permettent habituellement pas de distinguer un problème d'origine infra-vésical ou vésicale. - Jet urinaire faible - Jet hésitant et difficulté d'amorce - Miction par poussée abdominale - Sensation de vidange incomplète - Incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé)

Answer 354

-Éviter ou traiter la constipation -Éviter la surdistension vésicale Il est possible de diminuer les résistances infra-vésicales par des Tx pharmacologiques ou chirurgicaux.

Answer 355

Lorsque le problème touche un H souffrant d'hypertrophie prostatique, il existe deux classes de médicaments utiles: - Alpha-bloquants: relaxation des muscles lisses du sphincter interne de la prostate - Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase: diminution lente et progressive du volume de la prostate

Answer 356

- Résection prostatique (fréquent en HBP) - Dilatation urétrale - Correction d'une cystocèle - Sphinctérotomie externe

Answer 357

- Sonde à demeure - Cathétérisme intermittent - Conduit urinaire

Answer 358

Échographie abdominale On suspecte alors un kyste simple. Les sx ne sont pas compatibles avec un kyste, donc les malaises de la patient ne sont probablement pas causés par ce kyste asx.

Answer 359

Échographie abdominale

Answer 360

TDM et résonance magnétique

Answer 361

N'importe lequel de tous ces symptômes

Answer 362

- Incontinence d'effort - Incontinence d'urgence (par impériosité) - Incontinence par regorgement - Incontinence fonctionnelle

Answer 363

C'est soit un défaut de transmission de la P abdominale sur l'urètre proximal lors de l'effort par hypermobilité, soit une perte de support urétral ou une incompétence intrinsèque.

Answer 364

Elle est d'origine motrice associée à une contraction vésicale non inhibée (miction involontaire)

Answer 365

Elle est associée à l'obstruction et est en fait un débordement du réservoir (le trop plein) qui s'accentue au moindre effort.

Answer 366

Elle survient lorsqu'un patient présente des limitations physiques ou cognitives qui l'empêchent d'aller à temps à la toilette.

Answer 367

-Hypermobilité urétrale -Insuffisance sphinctérienne Sx: fuite lors d'une augmentation de la P intra-abdominale

Answer 368

-Hyperactivité du détrusor | Sx: fuite involontaire non associée à l'effort; fort désir d'uriner

Answer 369

-Détrusor hypocontractile -Obstruction infravésicale Sx: globe vésical; goutte-à-goutte fréquent et constant

Answer 370

-Atteinte cognitive ou physique -Absence d'autres anomalies Sx: Incapable de se rendre à la toilette à temps

Answer 371

1. Les symptômes sont les mêmes que ceux de l'hyperactivité vésicale, soit la pollakiurie, urgenturie et incontinence. Habituellement, l'incontinence par impériosité est idiopathique, mais il ne faut pas oublier la possibilité d'infection et de cancer de la vessie. 2. Tx (même que pour l'hyperactivité vésicale): -Éviter les irritants -Rééducation de la vessie et exercices de Kegel -Anticholinergiques -Agonistes bêta 3 Si le Tx de base est inefficace: -Réévaluer le Dx (bilan urodynamique, cystoscopie, cytologie, IRM) -Tx plus invasifs disponibles selon les cas: Botox intravésical/Neuromodulation

Answer 372

Perte involontaire d'urine suite à l'augmentation de la P intra-abdominale (toux, éternuement, rire). L'incontinence d'effort est le type d'incontinence le plus fréquent chez la jeune femme. La majorité du temps, l'incontinence d'effort est due à une faiblesse des muscles du plancher pelvien, ce qui entraîne une hypermobilité de l'urètre. Normalement, l'augmentation de la P abdominale compresse l'uretère contre le fascia pubo-cervical intact, ce qui ferme l'urètre et maintient la continence. Dans l'incontinence d'effort, le support du fascia est défaillant, ce qui cause une rotation postérieure de l'urètre et du vagin. Cette rotation ouvre l'uretère et cause des pertes d'urine.

Answer 373

- Rééducation périnéale (exercices de Kegel) → seul ou avec d'autres modalités (ex: biofeedback) - Chirurgie → Urétropexie: Cette technique consiste à déposer une bandelette synthétique sous l'urètre. Par phénomène de fibrose, cette bandelette servira de soutien à l'urètre et permettra une compression de celle-ci lors des efforts de toux par exemple.

Answer 374

À l'état d'équilibre, la P vésicale est inférieure à la résistance urétrale, à moins que l'on soit en train d'uriner. En d'autres mots, la pression vésicale n'est pas assez forte pour vaincre la résistance dans l'urètre, ce qui fait en sorte que l'urine ne peut quitter la vessie. Donc, pour assurer la continence, P vésicale totale < Résistance urétrale totale

Answer 375

Lorsqu'un effort survient (toux, éternuement...), cela provoque une augmentation brusque de la P intra-abdominale. Étant donné l'absence de barrière musculaire entre les cavités abdominale et pelvienne, cette augmentation de pression est transmise également à la vessie et à l'urètre proximal intrapelvien. Dans ce cas-ci, P vésicale totale est toujours inférieure à la résistance urétrale totale, car P abdo est additionné à la fois dans l'équation de G et de D (P abdo agit à la fois sur la vessie et sur l'urètre Pabdo + P exercée par l'urine sur les parois de la vessie < Résistance urétrale intrinsèque + P abdo, donc P vésicale totale < Résistance urétrale totale → Continence De plus, une contraction réflexe du sphincter strié provoquera une élévation subite de la P intra-urétrale lors d'une élévation subite de la P abdominale, garantissant ainsi la continence. Outre la contraction réflexe du sphincter strié et des muscles périnéaux, le support urétral joue un rôle important pour la continence lors de l'effort. Ce support est assuré par le ligament pubo-urétral et par les structures sous-urétrales sur les quelles l'urètre est écrasé lors de l'effort. De plus, il est essentiel que toutes les structures soient parfaitement souples et que l'urètre soit facilement compressible.

Answer 376

Si pour une raison ou une autre, comme lorsqu'il y a urétrocèle (bascule de l'urètre hors de sa position anatomique habituelle), la hausse de la P abdominale ne réussit pas à atteindre l'urètre proximal, P abdo sera additionnée seulement dans l'équation de G et donnera: P abdo + P vésicale > Résistance urétrale, donc P vésicale totale > Résistance urétrale totale → Incontinence Ainsi, la transmission de la P intra-abdominale à l'urètre proximal joue un rôle majeur dans le maintien de la continence. Si on suggère aux patients incontinents de perdre du poids, c'est pour diminuer la P abdominale... cela diminue la P sur la vessie et améliore la continence.

Answer 377

Le plancher pelvien (périnée) est un ensemble de fascias et de muscles dont le rôle est d'assurer la continence urinaire et fécale en même temps que le soutien des organes intrapelviens. La notion de support urétral est très importante dans le mécanisme de continence chez la femme.

Answer 378

C'est lorsqu'il y a cohabitation simultanée d'une incontinence d'effort et d'une incontinence par impériosité. C'est le type d'incontinence le plus fréquent, globalement. Le Tx est orienté vers la composante prédominante (d'effort vs d'urgence)

Answer 379

Elle est observée lorsqu'il y a surdistension graduelle de la vessie et une incapacité de la vessie à se vidanger. Dans l'incontinence par regorgement, il y a une augmentation du résidu post-miction (urine résiduelle après miction). Ce résidu se mesure par cathétérisme ou par échographie.

Answer 380

Le symptôme habituel est la perte en goutte-à-goutte fréquent ou constant

Answer 381

Dans les étiologies les plus fréquemment rencontrées, on retrouve les obstructions infra-vésicales (ex: HBP) et les hypocontractilités du détrusor (ex: Rx ou DB)

Answer 382

Si on identifie une obstruction, il s'agit le plus souvent de la prostate chez l'H; on procède alors à une chirurgie ou à un cathétérisme. Chez la F, l'obstruction est extrêmement rare. Si l'incontinence par regorgement est secondaire à une hypocontractilité vésicale, le patient peut procéder à des auto-cathétérismes ou avoir recours à une sonde vésicale à demeure. *La distinction entre l'obstruction et l'hypocontractilité s'évalue habituellement avec un bilan urodynamique.

Answer 383

On la retrouve surtout parmi la population générale

Answer 384

Elle est causée par des limitations cognitives ou physiques

Answer 385

On Dx une incontinence fonctionnelle quand il y a une absence d'anomalie de l'arbre urinaire inférieur. Vous devinerez donc qu'il s'agit essentiellement d'un Dx d'exclusion, car les incontinences d'autres types peuvent cohabiter chez cette population.

Answer 386

Il n'y a pas de Tx spécifique. Cependant, on peut identifier les limitations physiques et cognitives impliquées. Après les avoir identifiées, on peut tenter d'améliorer la mobilité ou de faciliter l'accès à la toilette ou à une chaise d'aisance. En bref, on peut adapter l'environnement pour diminuer les risques d'incontinence. Dans la population gériatrique, il est aussi commode d'instaurer des mictions régulières à heures fixes. Certains patients ne ressentent pas la sensation de plénitude vésicale...

Answer 387

Il s'agit de l'incapacité persistante d'obtenir et de maintenir une érection suffisante à une relation sexuelle (avec pénétration)

Answer 388

- Condition avec une forte prévalence | - Environ 50% des H de plus de 40 ans en sont atteints, mais 5-20% sont modéré à sévère

Answer 389

L'influx nerveux parasympathique responsable de l'érection surviendra suite à une stimulation sexuelle: il y aura alors relargage de NO et d'acétylcholine aux terminaisons nerveuses des nerfs caverneux. Il en résultera une relaxation des muscles lisses de la paroi des artères et artérioles. La relaxation des muscles lisses de la paroi des artères et des artérioles permettra un afflux sanguin maximal à l'intérieur des corps caverneux (réseau de sinusoïdes et de muscles lisses). L'expansion des corps caverneux mènera à la compression du réseau veineux (veines émissaires) sur la tunique albuginée du pénis: la tunique albuginée n'est pas extensible et cela provoquera une compression. Cette obstruction temporaire du retour veineux permettra une érection optimale par une augmentation importante de la P intracaverneuse. De manière tout à fait logique, avec l'arrêt de l'influx nerveux parasympathique, on verra les artères retrouver leur état basal: la résultante est une diminution du flot artériel au niveau des corps caverneux. La détumescence surviendra alors.

Answer 390

-Les causes de dysfonction érectile sont multiples: âge, DB, IRC, chirurgical, radiothérapie, médicaments... -On peut retenir que globalement, toute cause ou maladie qui donnera une atteinte: 1. Du réseau nerveux impliqué dans l'érection 2. À l'état hormonal androgénique normal de l'homme 3. Au psychisme derrière l'érection sera à risque de compromettre la capacité érectile d'un individu

Answer 391

Humeur dépressive (dépression, deuil) - Troubles anxieux (anxiété de performance) - Conflits conjugaux

Answer 392

- Déficit androgénique → andropause, hypogonadisme - Hyperprolactinémie → pharmacologique, adénome hypophysaire - Dysthyroïdie

Answer 393

- Athérosclérose - Traumatique - Radiothérapie pelvienne - Cyclisme de longue distance * Important de reconnaître la dysfonction érectile comme une possible manifestation précoce d'athérosclérose et facteur de risque précoce d'une maladie cardiaque significative

Answer 394

Quand le remplissage des veines ne permet pas une compression aussi efficace - Maladie de Peyronie - Blessure traumatique - Iatrogénique (chirurgie pénienne)

Answer 395

1. Atteinte cérébrale (hypocampe, aire préoptique, hypothalamus) → Parkinson, AVC, tumeur 2. Moelle épinière → Trauma médullaire, sclérose en plaque 3. Nerfs caverneux ou honteux - Iatrogénique suite à une chirurgie pelvienne (prostatectomie radicale, résection basse du rectum) - Fracture du bassin - Radiothérapie pelvienne - Cyclisme de longue date

Answer 396

- Antihypertenseurs → Thiazides et certains B-bloquants - Antidépresseurs - Antiandrogènes - Digoxine - Opiacés - Tabac et alcool

Answer 397

- Âge | - IRC

Answer 398

- DB mellitus - Désordre psychologique ou psychiatrique - Maladie cardiaque athérosclérotique - Maladie vasculaire athérosclérotique - Tabagisme - Certains médicaments - Facteurs hormonaux

Answer 399

- Départager un problème psychogène d'un problème organique (vaisseaux sanguins, système nerveux, hormones) - Évaluer le rôle potentiel de différentes conditions médicales

Answer 400

1. Éléments relatifs à la dysfonction érectile - Début brusque vs progressif, permanent ou intermittent, sévérité, impact - Partenaire-dépendant - Trouble du désir (libido), de l'orgasme et de l'éjaculation - ***Présence d'érections nocturnes*** = très important à questionner 2. Stresseurs (vie personnelle et professionnelle) 3. Problèmes péniens (douleur, déviation/courbure) 4. ATCD pertinents - HTA, maladie cardiaque ou vasculaire, DB mellitus, IRC - Trauma, chirurgie pelvienne ou radiothérapie - Il est très important de reconnaître la dysfonction érectile comme une possible manifestation précoce d'athérosclérose. La DE est un facteur de risque précoce d'une maladie cardiaque significative. Il faut considérer cette question au même titre que l'amaurose fugace et la claudication intermittente dans le questionnaire de dépistage de la maladie vasculaire périphérique. Inversement, il faut toujours éliminer une maladie vasculaire périphérique en présence d'une DE. 5. Médication 6. Condition psychiatrique

Answer 401

- Début brutal - Érections matinales ou nocturnes conservées - Érection normale par masturbation / stimulation visuelle - Évolution fluctuante selon les circonstances (Ex: dépend du partenaire)

Answer 402

1. Anatomie générale - Plaques de la Peyronie (placards cicatriciels de l'albuginée) - Testicule atrophique → élément en faveur de l'hypogonadisme 2. Examen vasculaire périphérique (pouls périphériques aux quatre membres) 3. Examen neurologique de dépistage 4. Aspect corporel - Obésité - Caractères sexuels secondaires (pilosité faciale, génitale)

Answer 403

- Glycémie à jeun (tous) → pour évaluer le risque d'une maladie vasculaire périphérique - Profil lipidique (tous) → pour évaluer le risque d'une maladie vasculaire périphérique - Profil hormonal (testostérone, TSH, PRL) → seulement si hypogonadisme suspecté: 1. Trouble de la libido associée 2. Testicule mou, atrophie ou absent 3. Non réponse au Tx standard avec inhibiteurs de la PDE-5

Answer 404

1. Modification des habitudes de vie: Obésité, sédentarité, tabagisme, diète 2. Tx des facteurs de risque - DB et dyslipidémie - Changement de médication au besoin 3. Évaluation complémentaire au besoin (urologie, sexologie, cardiologie, psychiatrie, endocrinologie) 4. Tx - Inhibiteur de la phosphodiesthérase de type 5 (PDE-5) - Remplacement hormonal si hypoginadisme (carence)

Answer 405

Plusieurs entités cliniques importantes touchent la prostate, et par le fait même, plusieurs hommes... -Prostatite -Hyperplasie bénigne de la prostate -Cancer de la prostate La prostate est un organe souvent incompris... On se demande où elle se positionne exactement? Quel est son rôle précis?

Answer 406

- Grosseur d'une noix de Grenoble (15-20 cm^3) - Fait partie du système reproducteur masculin - Sécrétions entre dans la composition du sperme - Entoure l'urètre à sa partie proximale, où il rejoint le col de la vessie - Prostate est un carrefour génito-urinaire

Answer 407

C'est une augmentation du volume de la prostate. On distingue deux stades 1. Stade pré-clinique - Hyperplasie microscopique (histologique) - Hyperplasie macroscopique (palpable) 2. Stade clinique - C'est le stade symptomatique: c'est l'ensemble de symptômes que l'on nomme symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) ou "prostatisme" (n'est plus utilisé)

Answer 408

- 30 ans: rare - 50 ans: 2H/10 - 60 ans: 4H/10 - 80 ans: 6H/10

Answer 409

1. Hyperplasie histologique 2. Hyperplasie clinique: augmentation du volume de la prostate détectée au toucher rectal ou par échographie 3. Des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)

Answer 410

Bien que la cause exacte demeure inconnue, plusieurs facteurs entrent en ligne de compte. 1. La fonction testiculaire (testostérone) - La prostate est androgène-dépendante. Elle dépend de la dihydro-testostérone (DHT), l'androgène le plus puissant, pour remplir sa fonction. En cas d'excès de DHT, la prostate augmente de volume. - La 5-alpha-réductase, l'enzyme qui permet la transformation de la testostérone en DHT, est présent au niveau de la prostate. Son inhibition permet une diminution de la taille de la prostate. 2. L'âge 3. Les interactions stromales-épithéliales 4. L'hérédité 5. L'environnement

Answer 411

1. Symptômes de vidange - Diminution de la force du jet mictionnel - Effort pour initier la miction - Sensation de vidange incomplète - Jet intermittent - Prolongation de la miction 2. Symptômes de remplissage - Pollakiurie - Nycturie - Urgence mictionnelle - Incontinence par impériosité

Answer 412

Il y a deux composantes à l'obstruction causée par l'HBP: - La composante statique: le volume prostatique augmenté compresse mécaniquement l'urètre - La composante dynamique: l'augmentation du tissu fibro-musculaire augmente le tonus péri-urétral

Answer 413

L'HBP est un phénomène lent et progressif. À cette obstruction prostatique croissante, la vessie peut s'adapter de deux manières: 1. La vessie s'hypertrophie, ce qui cause une contractilité excessive du détrusor → instabilité vésicale ou contractions involontaires du détrusor; Les symptômes de remplissage sont typiques de cette pathologie 2. La vessie se dilate, ce qui altère la contractilité du détrusor → Diminution de la pression et du débit urinaire; Les symptômes de vidange sont typiques de cette pathologie

Answer 414

Il est important de savoir que c'est la zone transitionnelle (qui borde l'urètre) qui est hypertrophiée dans l'HBP

Answer 415

1. En amont de la prostate - Instabilité du détrusor (hyperactivité vésicale) → idiopathique ou neurologique - Calculs vésicaux, infections, tumeurs vésicales 2. Dans la prostate - Cancer - Prostatite 3. En aval de la prostate - Rétrécissement de l'urètre ou du méat urinaire

Answer 416

Buts: - Évaluer la nature des sx urinaires - Éliminer la possibilité d'une complication de l'HBP - Éliminer d'autres causes possibles pour expliquer les SBAU - Évaluer l'impact des sx sur la qualité de vie du patient

Answer 417

- Créatinine - Antigène prostatique spécifique (APS) - Analyse d'urine

Answer 418

- Abdomen → recherche de matité sus-pubienne et de globe vésical - Organes génitaux externes → sténose du méat urétral à éliminer - Toucher rectal → Tonus anal, prostate (volume, consistance et douleur

Answer 419

En 2e et 3e ligne - Calcul du résidu vésical - Cystoscopie - Bilan urodynamique - Échographie rénale (pour voir si hydronéphrose) - Échographie prostatique transrectale (pour mesurer le volume prostatique plus précisément qu'au TR)

Answer 420

* À l'examen* - Rétention urinaire → aiguë ou chronique - Infection urinaire → causé par urine stagnante - Calculs vésicaux → calcul créé dans la vessie - Hématurie macroscopique récidivante - Hydronéphrose et insuffisance rénale → cause post-rénale

Answer 421

1. Sx suffisamment sévères pour affection la qualité de vie du patient 2. Présence de complications associées à l'HBP 3. Dans la prise de décision: - Envisager les risques, avantages et l'efficacité de chaque Tx - Tenir compte des besoins et du style de vie de chacun

Answer 422

1. Attente sous surveillance 2. Médication 3. Chirurgie

Answer 423

- Suivi périodique - Modification des habitudes de vie: réduction de l'apport liquidien et réduction des irritants (caféine, alcool...) - Éviter les décongestionnants nasaux en vente libre → ils contiennent des alpha-agonistes, qui augmentent la résistance urétrale

Answer 424

1. Alpha-bloquants 2. Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase 3. Association d'alpha-bloquants et d'inhibiteurs de la 5-alpha-réductase

Answer 425

Tamsulosine, Alfuzosine, Silodosine - Réduction de la résistance urétrale par relâchement de la musculature lisse (50% de la P urétrale est due au tonus musculaire alpha-adrénergique) - Diminution du tonus sympathique au niveau prostatique - Inhibition de la composante dynamique de l'HBP → flot urinaire peut augmenter - Action rapide (48h) - Effets secondaires: congestion nasale, hypotension orthostatique, éjaculation rétrograde, certains peuvent avoir un effet bénéfique sur l'érection

Answer 426

Des récepteurs alpha-adrénergiques sont présents en quantité à la base de la vessie et au niveau de la prostate. Lorsqu'ils sont stimulés, ils augmentent la résistance urétrale.

Answer 427

Finastéride, Dutastéride - Empêche la transformation intraprostatique de la testostérone en DHT - Diminution graduelle du volume de la prostate (partie glandulaire de la prostate) - Joue sur la composante statique principalement - Action lente (peut prendre jusqu'à 6 mois avant que les effets soient maximums) - Effets secondaires: diminution de la libido, baisse du volume de l'éjaculat, dysfonction érectile

Answer 428

Association d'alpha-bloquants et d'inhibiteurs de la 5-alpha-réductase

Answer 429

- Résection transurétrale de la prostate (RTUP) | - Prostatectomie ouverte

Answer 430

- Cancer le plus fréquent chez l'H - Risque à vie de développer un cancer de la prostate est de 1H/6 - Les risque d'en mourir est d'environ 26% - Son incidence est actuellement stable - Son taux de mortalité est en légère diminution - Son incidence est extrêmement élevée par rapport aux cancers du poumon et colorectaux - Son taux de mortalité des environ le même que le cancer colorectal.

Answer 431

1. Histoire familiale positive - Risque relatif: 2-14x - Père: 2.1x - Frère 3.3x - 1 membre de la famille du premier degré atteint avec 65 ans: 3.3x - 2 membres de la famille atteints: 5.1x 2. Race - Noirs > Blancs > Asiatiques 3. Susceptibilité génétique 4. Diète - Diète riche en graisses saturées augmente le risque - Aliments (micronutriments) qui diminuent le risque: lycopènes (tomates), isoflavones (soya), thé vert

Answer 432

APS signifie Antigène Spécifique de la Prostate. L'APS est une enzyme sécrétée par l'épithélium prostatique qui est responsable de la liquéfaction du sperme. Sa demi-vie est de 48-72h et se retrouve dans le sang en petite quantité. L'APS est spécifique à la prostate, mais PAS AU CANCER. C'est un examen qui est relativement sensible.

Answer 433

La concentration sérique peut varier en fonction de : - La grosseur de la prostate (en lien avec HBP et âge) → APS augmenté = grosseur de la prostate augmentée - La présence de cancer de la prostate - La présence d'une inflammation prostatique

Answer 434

Établir une valeur normale pour l'APS sérique est difficile: cela fait intervenir la notion du risque de cancer, et ce n'est pas une mince affaire que de prédire les risques de cancer à partir d'une valeur d'antigène plasmatique. Habituellement, une valeur en deçà de 4ng/ml représente pour plusieurs la normalité. Valeurs seuils en fonction de l'âge: plus adapté qu'une valeur unique pour définir la normalité. -H 40-49 ans: APS - de 2 -H 50-59 ans: APS - de 3 -H 60-69 ans: APS - de 4 -H 70-79 ans: APS - de 6

Answer 435

L'APS peut s'élever en présence d'un cancer de la prostate, mais aussi dans plusieurs conditions bénignes telles que: -Prostatite -HBP Et dans certaines circonstances spécifiques où l'APS se normalise généralement dans les 4 semaines suivants: -Post-manipulation (cystoscopie, biopsie de prostate, sonde vésicale) -Éjaculation -Infections urinaires -Rétention urinaire aiguë

Answer 436

L'APS peut être diminué par les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, qui diminue de 50% la valeur de l'APS, d'où les difficultés dans son interprétation en clinique: l'APS est spécifique à la prostate, mais pas au cancer.

Answer 437

+ APS est élevé, + le patient a de chances d'avoir un cancer de la prostate APS = 4 ng/ml → 25% auront un cancer de la prostate APS + de 30 ng/ml → + de 70% de cancer

Answer 438

Réduire le taux de mortalité par cancer

Answer 439

- Faux résultats positifs et négatifs - Surdiagnostic - Exposition accrue des procédures toxiques ou invasives

Answer 440

- Détection précoce du cancer | - Réduction de l'anxiété attribuable au fait de "ne pas savoir"

Answer 441

Le dépistage systématique du cancer de la prostate est très controversé: - Certains organismes le recommandent, dont les associations d'urologues - Certains ne le recommandent pas, comme le Collège des médecins du Québec

Answer 442

- Parce que le surdiagnostic entraîne des Tx inutiles et diminuent la qualité de vie des patients - Parce qu'il y a une absence d'évidence ferme pour démontrer une amélioration de la survie

Answer 443

- Le cancer de la prostate tue - Nous avons des Tx efficaces contre ce cancer - Le cancer de la prostate à la phase où il peut être guérit est généralement asx - Un homme doit avoir le choix du dépistage et comprendre les avantages et inconvénients que cela comporte

Answer 444

- H avec espérance de vie d'au moins 10 ans - À partir de 40 ans, si histoire familiale positive ou si race noire - De 50 ans à 75 ans pour les autres

Answer 445

1. APS élevé permettra de détecter 90% des cancers 2. Palpation de la prostate permettra la détection de 10% 3. La combinaison des deux offre le meilleur kit de détection - La palpation de la prostate constitue un incontournable dans le dépistage du cancer de la prostate. On y évalue le volume, la consistance, la présence d'induration et la sensation du patient.

Answer 446

La grande majorité sont asx 10-20% se présentent avec des symptômes: -Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) -Douleurs osseuses (métastases) -Oedème des membres inférieurs (métastases) Un toucher rectal est le signe clinique le plus important

Answer 447

1. Étape initiale: APS et toucher rectal 2. Si anomalie à APS ou TR, diagnostic histopatholgique grâce à une échographie transrectale et biopsies prostatiques (échantillonnage systématique de la zone périphérique) 3. Bilan d'extension par scintigraphie osseuse à faire si: - Si APS + de 20 ou Gleason + de 8 - Douleur osseuse * Le TDM et l'IRM sont rarement utilisées lors du bilan d'extension du cancer de la prostate*

Answer 448

-Le cancer de la prostate prend naissance dans: 80% des cas en périphérie 20% des cas en zone de transition -La forme histologique la plus fréquente est l'adénocarcinome -L'importance du cancer s'évalue par l'association des facteurs suivants: APS, échelle de Gleason, stade TNM -En pathologie, l'échelle de Gleason est déterminée par l'analyse de biopsies. On additionne simplement le grade des 2 types histologiques les plus dangereux et les plus fréquemment rencontrés dans la glande/échantillon. L'échelle va de 1 à 5, mais les stades 1 et 2 ne sont pas des cancer et le stade 5 correspond à des cellules anarchiques. -Métastases: ganglions et os

Answer 449

Différentes options sont possibles selon l'âge du patient, le stade de la maladie, ses ATCD médicaux et chirurgicaux. 1. Cancer de la prostate non cliniquement significatif - Surveillance active pour cancer de petit volume (Gleason 6 et -), pour éviter le surtraitement associé au surdiagnostic 2. Cancer de la prostate localisé (visée curative) - Pour Gleason 7 à 10 - Prostatectomie radicale, radiothérapie (plusieurs formes) 3. Cancer métastatique - Tx anti-androgène (base du Tx; bloque la synthèse de testostérone) ou castration chirurgicale - On peut ajouter de la chimiothérapie, des anti-androgènes de nouvelle génération, chlorure de radium 223, mais toujours en ADDITION au Tx anti-androgène.

Answer 450

Dans le suivi, l'APS peut servir comme marqueur de récidive - Post-prostatectomie radicale: APS - de 0,03 - Post-radiothérapie: APS entre 0.1 et 1.0 → Toute élévation supérieure à ces valeurs est synonyme d'une récidive - Tx anti-androgène: APS devrait être inférieur à 1 → Son élévation à plus que 1 est synonyme de mauvais pronostic

Answer 451

En l'absence de filtration glomérulaire, la créatininémie s’élève de 100 μM (+/- 50, selon la masse musculaire) par jour.

Answer 452

L'examen du fond de l'oeil Le début de l’atteinte rénale du diabète correspond souvent au début de l’atteinte diabétique de la rétine: la rétinopathie diabétique.

Answer 453

Microalbuminurie Même si l’analyse d’urine est strictement normale, cette urine peut receler des petites quantités ANORMALES d’albumine: il s’agit là du début de la néphropathie diabétique. Ce début de néphropathie diabétique se caractérise par l’apparition d’une microalbuminurie et d’une TA qui s’élève, le tout avec un DFG qui est encore normal. L’IRC s’installera plus tard (si on ne fait rien).

Answer 454

L'urine est stérile en temps normal

Answer 455

Présence de bactéries dans l'urine, qui n'implique pas nécessairement une infection - Présent chez la F souvent après la ménopause - Présent chez l'H souvent après le début de l'HBP

Answer 456

Inflammation d'un tissu ou organe causé par un micro-organisme

Answer 457

Limitée à l'arbre urinaire bas, sans anomalie anatomique, chez la femme en âge de procréer

Answer 458

Implique la présence d'une anomalie qui affecte l'efficacité du Tc (homme, enfant, femme enceinte, sonde urinaire, infection urinaire haute, anomalie anatomique urinaire, DB et immunosuppression)

Answer 459

De manière générale, on remarque que la prévalence est faible en bas âge, mais augmente brusquement entre 18-24 ans, coïncidant avec le début des rapports sexuels. On remarque aussi qu'à partir de 24 ans environ, le pourcentage de la population atteinte augmente de manière linéaire.

Answer 460

- Entérobactérie (90%) → E. coli, Klebisella, Proteus - Cocci Gram positif: staphylococcus saprophyticus, entérocoque foecalis - Pseudomonas - Truc mnémotechnique: SEEK PP → Staph, Entérocoque, E. coli, Klebisella, Proteus, Pseudomonas

Answer 461

- Levures (Candida albicans) - Adénovirus (Mycobacterium tuberculosis et avium intracellulare) - Parasites (schistosomiase)

Answer 462

HBP est le facteur de risque principal

Answer 463

1. Par voie rétrograde - Mécanisme habituel - La flore digestive remonte l'urètre vers la vessie 2. Par voie hématogène - Rare - Associé à M. Tuberculosis ou à S. aureus chez les utilisateurs de drogues IV 3. Nosocomiale (acquis à l'hôpital) - 3 critères: absence d'infections des voies urinaires à l'admission, apparaît plus de 48h après l'admission, cathéter vésical souvent impliqué

Answer 464

- Adhérence bactérienne - Réceptivité épithéliale (vestibule vaginal et vessie) - Internalisation dans les cellules urothéliales superficielles - Multiplication des bactéries

Answer 465

Certaines souches sont plus virulentes en raison de leurs: - Pili (+++ important) - Antigènes membranaires (O) - Antigènes capsulaires (K) - Antigènes flagellaires (H)

Answer 466

- Longueur urétrale de l'homme - Sécrétions prostatiques - pH acide et bactéries inhibitrices du vagin (lactobacilles) - Osmolarité élevée de l'urine - Vidange vésicale - Immunoglobulines

Answer 467

Les lactobacilles sont de bonnes bactéries présentes en qté abondante chez une F avec des taux d'oestrogènes normaux. Ces bactéries consomment du glycogène qu'elles transforment en acide lactique. Ceci rend le pH vaginal plus acide et moins propice à la croissance de bactéries provenant de la flore entérique. L'hypoestrogénisme (ménopause) altère la flore bactérienne vaginale, en causant une diminution de la synthèse du glycogène. Le glycogène est la source nutritive des lactobacilles.

Answer 468

1. Uretère féminin court - Le chemin à parcourir pour les bactéries est beaucoup plus court chez la F que chez l'H 2. Relations sexuelles (femme) - Cystite "de la lune de miel" - Facteur mécanique (microlésions causées par les relations sexuelles) 3. Antigènes sur les cellules urothéliales 4. Hypoestrogénisme (ménopause) - Modification de la flore des lactobacilles et du pH vaginal

Answer 469

1. DB mellitus - Le glucose présent dans les urines peut servir de nourriture aux bactéries, ce qui favorise leur prolifération 2. Immunosuppression 3. Reflux vésico-urétéral - Rend les pyélonéphrites plus fréquentes, car l'urine va à rebours de la vessie vers les reins 4. Troubles de la vidange vésicale - Résidu vésical post-mictionnel: l'urine résiduelle dans la vessie après une miction représente un milieu favorable pour la prolifération bactérienne

Answer 470

1. Obstruction infra-vésicale - HBP - Sténose de l'urètre - Dyssynergie vésico-sphinctérienne - Cystocèle importante 2. Atteinte de la contractilité vésicale - DB mellitus - Sclérose en plaque - Post chirurgie pelvienne

Answer 471

1. Mi-jet 2. Cathétérisme vésical 3. Ponction sus-pubienne

Answer 472

- On urine la moitié de notre miction dans la cuvette pour nettoyer l'urètre. On recueille comme échantillon la seconde moitié - Contamination fréquente: prépuce, introïtus vaginal

Answer 473

À faire lorsque l'échantillon revient à plusieurs reprises contaminé par le prépuce ou l'introïtus vaginal

Answer 474

- Très précis - Plus invasif - Habituellement utilisée chez le jeune enfant

Answer 475

Sommaire et microscopie 1. Bâtonnet (sommaire d'urine) - On s'attend à retrouver: leucocytes +, nitrites +, hématies + 2. Microscopie - Leucocytes → + de 5 par champ est anormal; Dans l'infection, souvent + de 15-50 par champ - Hématies → 3 ou + par champ = hématurie microscopique; + de 15 pas champ est fréquent lors d'une infection urinaire * Leucocytes + Hématies proviennent de l'atteinte tissulaire et de l'inflammation* - Bactéries

Answer 476

- Le standard de pratique, mais résultats obtenus après 48h - Significatif seulement si un seul germe présent et + de 10^8/L - 10^7-10^8 chez 20-40% des femmes avec infection des voies urinaires basses - Faux négatifs lorsque petites mictions fréquentes; obstruction du segment urinaire infecté (ex: une lithiase qui bloque un uretère qui est infecté en amont de la lithiase)

Answer 477

- 30% des F au cours de leur vie - 20% de celles-ci auront une récidive - Considérée chez la majorité des patients comme une infection non-compliquée

Answer 478

- Pollakiurie - Impériosité - Brûlements mictionnels - Douleur sus-pubienne - Absence de fièvre - Hématurie

Answer 479

- SMU-DCA obligatoire pour: - Tous les hommes - Tous les enfants - Les femmes si: 1. Infection à répétition (proche dans le temps) 2. DB 3. Immunosupprimé 4. Manipulation urologique récente

Answer 480

La cystite est une infection urinaire non-compliquée chez la F en bonne santé 1. Antibiotique bactéricide > bactériostatique - TMP-SMX (Timetopin-sulfamethoxazole) et quinolones = 3 jours - Notroduranton et beta-lactamines = 7 jours - Fosfomycine = 1 jour * **Éviter quinolones le plus possible; à garder pour infection plus sévère 2. Choix empirique selon résistance locale (- de 20%) 3. Antipasmodique vésical: oxybutinine ou autre agent anticholinergique 4. AINS (Ibuprofène)

Answer 481

Hommes, enfants, immunosupprimés, DB mal contrôlé, anomalie anatomique et sonde à demeure - TMP-SMX pendant 7-10 jours plutôt que seulement 3 jours - Beta-lactamines pendant 10-14 jours plutôt que 7 jours

Answer 482

- Infection chez H ou enfant | - Plus de 4 infection durant 12 mois consécutifs chez la F

Answer 483

- Échographie rénale et pelvienne (à vessie vide) pour évaluer le résidu post-miction - Examen physique: Femme = urètre et vagin (cystocèle); Homme = prostate et organes génitaux externes

Answer 484

- Hygiène - Uriner + fréquemment (boire + de 1,5L/j) - Proanthocyanidines (canneberge) - Probiotiques - D-mannose (inhibitie l'adhérence de E. coli)

Answer 485

- Corriger problème anatomique/fonctionnel - Antibioprophylaxie: post-coïtale (post relation sexuelle) ou mini-dose d'ATB quotidiennement - ATB dès l'apparition des sx - Remplacement oestrogéniques local si ménopausé - Vaccin (pourrait être approuvé d'ici qqs années)

Answer 486

- Attention, symptomatologie non spécifique en bas âge (- de 5 ans): il faut être très suspicieux - Culture via ponction sus-pubienne vs sac collecteur - Tx pendant 7 jours: Enfant - de 3 mois = amoxicilline; + de 3 mois = TMP-SMX - Échographie rénale et cystographie mictionnelle chez tous sauf chez fillette d'âge scolaire (+ de 5 ans) sans ATDC, avec cystite. Ces examens permettent d'éliminer le reflux vésico-urétéral ou autre anomalie urologique congénitale qui favorise infection urinaire.

Answer 487

* Femme en bonne santé: pas de Tx * Homme, enfants ou malade chronique: - Refaire un contrôle de la culture d'urine - Si persiste: 1. Tx antibiotique 2. Rechercher cause anatomique (échographie): rétention, reflux, obstruction de la jonction urétéro-pylique, lithiase coralliforme du rein * Traiter si manipulation urologique planifiée

Answer 488

- Hydronéphrose se développe lors de la grossesse - Bactériurie asx a plus tendance à causer pyélonéphrite: * Bactériurie 4-7% (bactériurie pas plus fréquente, mais risque accru) * 25-35% des bactériuries non traitées évoluent vers une pyélonéphrite * Danger pour foetus: prématurité, mortalité prénatale - Tx 7 jours - Contrôle de culture d'urine à la fin du Tx

Answer 489

- 1 cathétérisme = 2-4% de contamination - Cathéter à demeure: * 5% par jour de contamination pour l'H * 10% par jour en contamination pour la F - 40% des infections en milieu hospitalier - Germe souvent multi-résistant - Pas de Tx, sauf si symptomatique ou si manipulation urologique envisagée - Cathétérisme intermittent préférable: considérer antibioprophylaxie au retrait de la sonde, si présente depuis plusieurs jours/semaines

Answer 490

- Symptômes urinaires bas (50%) - Fièvre +/- frissons - Douleur au flanc unilatéral (punch rénal +) - Nausées et vomissements

Answer 491

- Culture d'urine obligatoire - Formule sanguine complète et hémocultures - Échographie rénale chez tous les patients sauf si une femme de 65 ans ou moins en bonne santé. - TDM abdo-pelvienne si soupçon de colique néphrétique (obstruction urétéral)

Answer 492

Agent bactéricide x 14 jours - ATB IV si PNA sévère - Quinolone ou TMP-SMX idéalement - Seule exception: 7 jours pour une jeune patient, sans anomalie anatomique, traitée avec une quinolone

Answer 493

- Bactériémie - Choc septique - Abcès rénal

Answer 494

- Pyélonéphrite associée à un système pyélocalicielle obstrué (ex: pyélonéphrite sur une pierre) - Tx: 1. ATB 2. Drainage: néphrostomie percutanée (antégrade), double J (rétrograde) - À référer à l'urologue (urgence)

Answer 495

Surtout chez les patients immunosupprimés, utilisateurs de drogues IV, malades chroniques

Answer 496

1. Par voie hématogène (surtout chez utilisateurs de drogues IV) - S. aureus - Culture d'urine négative 2. Par voie rétrograde - Pyélonéphrite compliquée - À suspecter si ne s'améliore pas sous traitement après 72h ou plus: imagerie à répéter (écho ou TDM) - Mauvais ATB - Obstruction associée

Answer 497

- ATB à poursuivre | - Drainage: percutané ou chirurgical

Answer 498

- Symptômes urinaires bas - Fièvre et frisson - Difficultés mictionnelles/rétention urinaire - Douleurs peviennes/abdominales possibles - Toucher rectal: douleur exquise, prostate chaude et enflée

Answer 499

- SMU-DCA - Hémocultures - Formule sanguine complète

Answer 500

- Immédiat - ATB IV large spectre au départ (ampi/genta) - Pour les patients très malades et septiques: * Réanimation liquidienne si nécessaire * Hospitalisation parfois nécessaire - Si vidange vésicale problématique * Pas de sonde urétrale idéalement * Cathétérisme intermittent * Installer une cystotomie sus-pubienne temporaire

Answer 501

- ATB pour 4 semaines - Fluoroquinolone est le Tx de choix: Ciprofloxacine, Levofloxacin - TMP-SMX en deuxième choix - Émollients fécaux - Alpha-bloquants et AINS aident généralement - Contrôle de la culture est essentiel

Answer 502

- Prostatite chronique bactérienne * Persistance de la bactérie (prostate non-stérilisée) * Cause possible d'infections à répétition chez l'H - Abcès prostatique * Se manifeste généralement par une non-réponse au Tx après une réponse initiale * Drainage nécessaire: transurétral, transrectal, transpérinéal

Answer 503

- Douleur et gonflement de l'épididyme - Symptômes urinaires possibles - Pathogénèse rétrograde via vas déférent

Answer 504

- Comportements sexuels à risque - Sonde vésicale à demeure/instrumentation urologique - Vessie neurogène

Answer 505

- SMU-DCA, recherche gonocoque/chlamydia si à risque | - Échographie scrotale si doute d'abcès associé

Answer 506

1. Si plus de 35 ans ou enfant: - Flore entérique - Tx antibiotique de 10 jours avec quinolone 2. Si moins de 35 ans ou comportements sexuels à rsique - Gonocoque et chlamydia - Ceftriaxone - Doxycyciline 3. Traitement de confort - Support scrotal, repos au lit, glace, analgésique AINS

Answer 507

1. Cordon spermatique: - Muscle crémastérien - Veines testiculaires (plexus pampiniforme) - Artère testiculaire - Vas déférens 2. Tunique vaginale (recouvre le testicule) - Viscérale et pariétale 3. Testicule 4. Épididyme: tête, corps et queue

Answer 508

- Causes non traumatiques: torsion testiculaire, épididymite - Causes traumatiques - Causes plus rares: hernie inguinale incarcérée

Answer 509

1. Âge du patient: Torsion vers la puberté; Épididymite post-puberté 2. Caractéristiques de la douleur - Début d'apparition - Intensité - Localisation et irradiation - Torsion testiculaire: début abrupte, dlr sévère, inconfort au repos - Épididymite: douleur modérée progressant sur quelques jours, inconfort apparaît à l'examen 3. Symptômes accompagnateurs - Fièvre (épididymite) - Nausées et vomissements (torsion testiculaire) - Symptômes urinaires (épididymite) 4. Facteurs de risque d'ITS

Answer 510

- Douleur au repos? | - Ambulation confortable?

Answer 511

- Hernie - Gonflement - Rougeur cutanée - Cordon spermatique

Answer 512

- Asymétrie de taille - Gonflement - Érythème (rougeur) - Épaississement cutané - Position testiculaire

Answer 513

On met une lumière sur le scrotum du patient. Lorsque ça allume rouge, cela signifie qu'il y a du liquide dans le scrotum. Si ça n'allume pas, c'est une masse solide.

Answer 514

1. Localiser la douleur 2. Réflexe crémastérien - Pincer l'intérieur de la cuisse mène à la contraction du muscle crémastérien ipsilatéral avec élévation du testicule - Présent à 100% entre 30 mois et 12 ans - Chez les plus de 12 ans, pas toujours consistant - Absent lors d'une torsion testiculaire 3. Signe de Prehn - Surélévation du scrotum soulage (positif) = épididymite - Surélévation ne soulage pas (négatif) = torsion testiculaire - Pour se souvenir de ce signe, rappelez-vous que les médecins PREHN (prennent) le scrotum du patient dans leur main.

Answer 515

- Formule sanguine (leucocytose) - Analyse et culture d'urine: si leucocyturie, suspicion élevée d'une infection urinaire basse ou ITS - Rechercher gonocoque et chlamydia selon âge et facteurs de risque d'ITS - Échographie scrotale: * Examen de choix si la cause est incertaine après l'histoire et l'EP * Vascularisation augmente = épididymite * Vascularisation diminue ou absente = torsion testiculaire

Answer 516

- Exclure une condition représentant une urgence chirurgicale = torsion testiculaire - Exclure une condition grave = tumeur testiculaire (habituellement indolore)

Answer 517

- Douleur progressive: débute au niveau de l'épididyme, symptômes urinaires, symptômes systémiques (fièvre) - Peau épaissie et inflammée - Signe de Prehn positif (soulagement) - Réflexe crémastérien normal (préservé)

Answer 518

Le plus souvent bactérienne - 15-35 ans → ITS: Gonorrhée, Chlamydia, Syphilis - Enfants ou adultes de + de 35 ans → Organisme du tractus GI

Answer 519

- Analyse et culture d'urine - Recherche gono/chlamydia → si âge cible ou comportements à risques - Échographie scrotum → si doute de torsion présent, si doute sur abcès scrotal

Answer 520

- Instrumentation urologique - Sonde à demeure - Vessie neurogène - Comportements sexuels à risque

Answer 521

1. Tx de support - Élévation du scrotum - Repos - Glace - Analgésie 2. Antibiothérapie - Selon germes suspectés (ITS vs flore entérique)

Answer 522

La torsion testiculaire est une urgence chirurgicale

Answer 523

- Incidence = 1: 4000 chez les - de 25 ans | - Pic: Puberté; 65% des cas entre 12-18 ans

Answer 524

- Patients à l'âge de la puberté - Douleur soudaine, intense - Débute souvent la nuit - Nausées/vomissements

Answer 525

-Testicule haut situé -Augmenté de volume -L'axe du testicule est transverse -Douleur testiculaire +++ -Peau scrotale normale -Signe de Prehn négatif -Réflexe crémastérien aboli L'EP dans le cadre d'une torsion testiculaire est très claire, à condition d'être précoce dans l'évolution du syndrome. Plus tard (+ de 12h), les signes inflammatoires s'ajoutent et l'examen se rapproche de celui de l'épididymite, causant oedème scrotal, rougeur cutanée et perte des repères anatomiques à l'EP.

Answer 526

- Perte du testicule (infarctus) - Atrophie testiculaire - Autre testicule considéré également à risque: infertilité, problème endocrinien

Answer 527

- Trouvailles cliniques compatibles avec torsion | - Échographie anormale (absence de vascularisation)

Answer 528

Exploration chirurgicale rapide puisque la viabilité du testicule en dépend 1. Détorsion du testicule impliqué -Fixation si testicule reprend ses couleurs -Orchidectomie (l'enlever) si non-viable 2. Fixation du testicule controlatéral (l'autre testicule) En cas de doute, la chirurgie précoce est nécessaire. Il y a moins de conséquences à intervenir inutilement pour une épididymite que de ne pas opérer une torsion -En dedans de 6h: + de 90% de sauvetage -Après 24h: + de 98% de perte de testicule

Answer 529

Torsion testiculaire: Aigu; Switch on | Épididymite: Rapide, progressif

Answer 530

Torsion testiculaire: Intense | Épididymite: Modérée

Answer 531

Torsion testiculaire: pendant la puberté | Épididymite: Après puberté

Answer 532

Torsion testiculaire: diffuse | Épididymite: épididyme +/- testicule

Answer 533

Torsion testiculaire: négatif | Épididymite: positif

Answer 534

Torsion testiculaire: négatif | Épididymite: positif

Answer 535

Torsion testiculaire: Chx | Épididymite:ATB

Answer 536

- Hernie inguinale - Cancer testiculaire - Varicocèle - Hydrocèle - Spermatocèle

Answer 537

- Prévalence = 15% - Dilatation du plexus pampiniforme: secondaire à une incompétence veineuse, résulte en des varices intra-scrotales - Prédomine à G pour des raisons anatomiques → veine spermatique se jette dans la veine rénale → La veine spermatique G se jette dans la veine rénale G (plus faible débit sanguin) alors que la veine spermatique D se jette dans la veine cave inférieure (plus haut débit sanguin et meilleur drainage) - Apparence du plexus pampiniforme à travers la peau scrotale rappelle l'apparence d'un sac de vers de terre. Cet aspect est caractéristique à la palpation et encore plus facile à palper si le patient est debout et effectue un Valsalva

Answer 538

- Lourdeur, inconfort ou douleur légère → souvent pire après Valsalva soutenu - Impact sur la spermatigenèse = infertilité - 40% des infertilités chez l'H s'expliquent par cette anomalie - Par contre, une majorité d'homme avec varicocèle ont une fertilité normale (90%) - Si la varicocèle se développe avant la puberté (rare), elle peut compromettre la croissance du testicule (testicule plus petit). Ceci devient également une raison de vouloir traiter la varicocèle.

Answer 539

Deux traitements indiqués si: infertilité ou symptomatique 1. Chirurgie: Attacher toutes les veines dilatées dans le cordon spermatique 2. Embolisation percutanée: Bloquer toutes les veines par abord endoveineux

Answer 540

- Kyste de rétention originant de l'épididyme: contient des spermatozoïdes, bénin, prévalence échographique = 30-40% - Le plus souvent supérieur au testicule - Transilluminable - Parfois symptomatique → inconfort secondaire au volume occupé - Excision chirurgicale par approche scrotale si symptomatique uniquement

Answer 541

Étiologie: Idiopathique (inconnue), 5-10% secondaire à un cancer du testicule - La grande majorité des patients sont asx (parfois inconfort secondaire au volume occupé) - Transilluminable - Investigation: échographie pour éliminer cancer, si testicule est difficile à palper - Hydrocèle chez l'enfant: processus vaginalis perméable - Hydrocèle chez l'adulte: problème de réabsorption du liquide sécrété par la vaginale

Answer 542

- Aucun si asx - Drainage percutané et instillation de substances sclérosantes → peu efficace, récidives fréquentes - Excision chirurgicale par voie scrotale

Answer 543

La hernie inguinale réfère à un passage du contenu abdominal (intestin ou épiploon) à travers l'orifice inguinal (endroit de faiblesse naturelle dans la paroi chez l'H) - Directe → faiblesse fascia transversalis - Indirecte → processus vaginalis large

Answer 544

- Masse inguinale → parfois douleur scrotale | - Gonflement scrotal (plus rare, hernie indirecte)

Answer 545

- Examen des orifices inguinaux → assis ou couché, Valsalva ou effort de toux - Si masse scrotale palpable → péristaltisme audible, ne transillumine pas

Answer 546

- Obésité - Constipation chronique - Troubles miction (mictions avec poussées abdominales) - Toux chronique (MPOC)

Answer 547

-Douleur intermittente -Progression en termes de grosseur -Étranglement de la hernie (intestin coincé dans l'orifice) → urgence chirurgicale La complication majeure est l'étranglement de la hernie, imprévisible, correspondant à l'incarcération d'un segment d'intestin dans l'orifice herniaire (intestin coincé), sans possibilité de le réintégrer dans l'abdomen. Cette complication se traduit en général par une vive douleur et une hernie gonflée "qui ne rentre plus". Il s'agit d'une urgence chirurgicale, car la vascularisation du segment d'intestin peut être compromise et mener à une nécrose et à une perforation intestinale.

Answer 548

1. Conservateur - Habituellement pour patient en mauvais condition - Ceinture herniaire 2. Chirurgical - Traitement habituel

Answer 549

- Cancer solide le plus fréquent chez les 15-34 ans (20%) - 1% des néoplasies malignes chez homme - Âge = 20-40 ans → Cancer primaire du testicule - Âge + de 50 ans → Métastase d'un autre cancer le plus souvent - Haut taux de guérison → 98-99% stade 1-2, 80-85% stade 3 (métastases)

Answer 550

- Congénitale → Cryptorchidie (testicule non descendu) | - Acquise → plus ou moins bien connu, carcinogènes chimiques, testicule atrophique

Answer 551

- Nodule/masse indurée (masse très dure) - Classiquement indolore → proportion significative de patients (10%) notent une masse scrotale suite à un évènement traumatique; Hémorragie dans la tumeur peut causer douleur aiguë - Signes de métastases (- de 25% des cas): * Adénopathies inguinales ou supra-claviculaires * Masse abdominale (adénopathies du rétropéritoine) * Douleurs lombaires * Dyspnée * Gynécomastie (gonflement et douleur des seins)

Answer 552

- Questionnaire et examen physique - Échographie testiculaire: hydrocèle masquant, testicule controlatéral atteint - Bilan sanguin dont les marqueurs tumoraux → beta-HCG, alpha-foeto-protéine

Answer 553

Il s'agit de l'auto-examen périodique des testicules

Answer 554

- Orchiectomie radicale (par voie inguinale) - Effectuée sur la base des trouvailles E/P et à l'échographie - Permettra d'obtenir un Dx pathologique

Answer 555

TDM thoraco-abdomino-pelvien

Answer 556

Habituellement chez les 20-40 ans - Sémiome = 40% - Carcinome embryonnaire = 20% - Tératome - Choriocarcinome - Sac vitellin (yolk sac) - Mixte = 40%

Answer 557

Habituellement chez les + de 50 ans - Leucémie - Lymphome - Métastase (prostate, poumons)

Answer 558

- Questionnaire et EP importants - TOUJOURS éliminer une torsion ou un cancer - Les patho engendrant de la douleur aiguë se résument principalement à l'épididymite et la torsion testiculaire

Answer 559

Urgence urologique - Risque de perdre le testicule en fonction du temps (si + de 8h) - Dx clinique d'aborde et avant tout - Exploration scrotale (ne pas oublier de fixer l'autre côté)

Answer 560

- Rechercher facteurs de risque d'ITS - ATB - Tx de support

Answer 561

- Touche les jeunes hommes (20-40 ans) - Masse indurée asx, mais parfois peut se présenter avec sx douloureux - Initialement: marqueurs tumoraux, orchidectomie

Answer 562

- Varices scrotales, présentes à G surtour - Peut causer inconfort/lourdeur ou infertilité - Tx par embolisation ou chirurgie

Answer 563

- Transillumination - Pathologie bénigne → ne pas oublier d'éliminer cancer du testicule avec hydrocèle - Tx chirurgical si sx uniquement

Answer 564

- Contenu intestinal dans l'aine ou dans le scrotum - Complication redoutée est la strangulation de l'intestin - Tx chirurgical

Answer 565

-Origine glomérulaire à éliminer -Tumeur rénale -Tumeur urothéliale (vessie, uretère, bassinet) -Urolithiase -Infection urinaire -HBP ...

Answer 566

Recherche d'une ITS (car ITS ne donne pas d'hématurie)

Answer 567

Hématurie glomérulaire -DCA (culture d'urine) est négative

Answer 568

Infection urinaire probable - DCA: E. coli + de 10^8 - Patient rarement asx - SMU à répéter post-Tx ATB

Answer 569

Hématurie urologique à investiguer -DCA négatif

Answer 570

- Cystoscopie (essentiel pour évaluer intérieur vessie) | - Cytologie urinaire (recueillir des cellules desquamées afin de déterminer si anomalie/cancer urothélial)

Answer 571

- Oui, une imagerie de l'arbre urinaire supérieur (essentiel pour évaluer rein/uretère)(TDM ou écho) - Cystoscopie permet de voir l'arbre urinaire inférieur - L'arbre urinaire inférieur n'est pas un bon examen pour visualiser la vessie en imagerie

Answer 572

Oui - Tabagisme +++ - Exposition professionnelle (produits chimiques) +++ - Cyclophosphamide - Radiothérapie - Irritation chronique - Hérédité - Herbes avec acides aristolochique

Answer 573

APS et examen abdominal (recherche d'un globe vésical) -Échographie prostatique transrectale: On le garde pour plus tard dans l'évaluation; permet de faire biopsie

Answer 574

Incompétence des mécanismes sphinctériens causerait de l'incontinence à l'effort, mais le patient se plaint plutôt de sx de vidange

Answer 575

Trouble de la vidange d'origine vésicale

Answer 576

Trouble de la vidange d'origine infra-vésicale

Answer 577

- Trouble de remplissage d'origine vésicale - Trouble de la vidange d'origine vésicale - Trouble de la vidange d'origine infra-vésicale (mauvais coordination entre contraction vessie et relâchement sphincter

Answer 578

Cortex cérébral Et un peu système nerveux somatique (sphincter externe envoie un signal de ne pas uriner tout de suite)

Answer 579

Protubérance

Answer 580

Système nerveux parasympathique

Answer 581

Bilan urodynamique (vessie qui se contracte vs qui ne se contracte pas)

Answer 582

Inhibiteur de la 5-alpha réductase

Answer 583

Alpha-bloquant

Answer 584

Hydrocèle

Answer 585

``` Lors du contrôle, APS s'est normalisée -Infection urinaire -Instrumentation urologique -Rétention urinaire -Éjaculation TOUJOURS confirmer l'APS par un dosage 4-6 semaines plus tard ```

Answer 586

Biopsies prostatiques transrectales

Answer 587

Surveillance active

Answer 588

Résection transurétrale, car il s'agit de la façon d'avoir histologie/s'assurer que tout a été enlevé

Answer 589

Chirurgie afin d'enlever les multiples lithiases (ce sont de grosses pierres, donc préférable de les enlever par chirurgie) -Ne pas faire néphrectomie car le rein semble encore fonctionner (pas atrophié)

Answer 590

- Asx - Érythrocytose (sx paranéoplasiques) - Douleur osseuse (métastases)

Answer 591

Radiographie pulmonaire et bilan sanguin = TOUJOURS faire

Answer 592

Néphrectomie partielle ou radicale -Ponction = seulement pour les kystes SIMPLES symptomatiques (car pour kyste complexe, il y aurait un risque d'essaimage de la maladie)

Answer 593

Tumeur urothéliale de l'uretère - Reflux = pédiatrie - Gleason 6 = bas risque, pas de métastase

Answer 594

Scintigraphie rénale avec diurétique

Answer 595

Si la cytologie urinaire est positive = confirme cancer le long des voies urinaires Urétéroscopie et biopsie = permet de confirmer que c'est bien un cancer (méthode préférée)

Answer 596

Oui, car la patiente est à risque (DB + ATCD pierre)

Answer 597

Femme (urètre court) Femme (relations sexuelles) Ménopause DB mellitus

Answer 598

Vidange vésicale adéquate (reste à vérifier) | IgA

Answer 599

ATB bactéricide x 7j

Answer 600

Effectuer une cystoscopie -Écho pour vérifier si anomalies des voies urinaires et crème est utile puisque ménopausée

Answer 601

Oui, car la patiente présente une infection urinaire non compliquée

Answer 602

Les 3! - FSC - Hémocultures - Échographie rénale

Answer 603

TMP/SMX en prise orale x 14j

Answer 604

Obstruction urétérale potentielle - Infection urinaire n'est pas une cause d'hydronéphrose - DB impliquerait qu'il ne soit pas traité ou Dx

Answer 605

Urolithiase obstructive (ATCD, DB)

Answer 606

TDM abdo-pelvien sans contraste IV -Mise en place d'un cathéter urétéral double J → je veux confirmer une pierre avant

Answer 607

Installation néphrostomie percutanée ou Mise en place d'un cathéter urétéral double J → Pour désobstruer le rein -Urétéroscopie risque d'exacerber l'infection

Answer 608

Prostatite aiguë bactérienne → seule qui donne température et rend aussi malade

Answer 609

Sonde urétérale à demeure → risque de ne pas expulser sécrétions infectées

Answer 610

Quinolone orale x 4 semaines

Answer 611

Alpha-bloquant (mieux vider la vessie) +Analgésiques anti-inflammatoire

Answer 612

Lorsque vous soulevez le testicule, la douleur est inchangée

Answer 613

Pas de flot = Torsion testiculaire probable | -Consultation urgente en urologie en vue d'une chirurgie

Answer 614

Échographie scrotale (élimine épididymite/torsion) + Dosage de l'alpha-foeto-protéine + Dosage du B-HCG Les dosages ont un rôle Dx et un rôle important dans le suivi

Answer 615

Enlever le testicule par une incision inguinale → pour décroche le testicule avec tout son cordon -Incision scrotale pourrait causer des ganglions à des endroits où l'on en retrouve pas d'habitude, car bris du drainage lymphatique; À faire pour spermatocèle, hydrocèle, varicocèle