T16 - Tratamento Cirúrgico das doenças da Suprarrenal

Question 1

Incidentaloma?

Answer 1

Nódulo da suprarrenal
> 1 cm
Descoberta incidental em exame de imagem em pacientes sem sintomas ou evidência clínica de doença suprarrenal

Question 2

Epidemiologia do Incidentaloma?

Answer 2

Frequência crescente (Autópsia e TAC)

Maioria são benignos e não funcionantes (10 a 15% bilaterais)

Question 3

Grande maioria dos incidentalomas sao?

Answer 3

Adenomas não-funcionantes

Question 4

Incidentalomas da SR Benignos Córtex?

Answer 4

Adenoma

Hiperplasia nodular

Question 5

Incidentalomas da SR Benignos Medula?

Answer 5

Feocromocitoma
Quistos
Hemorragia
Mielolipomas

Question 6

Incidentalomas da SR Benignos Tecido Nervoso?

Answer 6

Ganglioneuroma

Question 7

Incidentalomas da SR Malignos Córtex?

Answer 7

Carcinoma adrenocortical

Question 8

Incidentalomas da SR Malignos Medula?

Answer 8

Feocromocitoma maligno

Metástases

Question 9

Incidentalomas da SR Malignos Tecido Nervoso?

Answer 9

Neuroblastoma

Question 10

Qual a melhor estratégia diagnóstica (questões essenciais)?

Answer 10

Malignidade e Alteração da função

Question 11

Caraterísticas nos exames imagiológicos de Incidentalomas da SR?

Answer 11

Coeficiente de atenuação em TAC não contrastado

100% especificidade para benignidade

Question 12

Guidelines nodulos adrenais?

Answer 12

Avaliação da benignidade/malignidade em todos os nódulos adrenais
TAC não contrastado
TAC sem contraste é consistente com um nódulo suprarenal benigno que seja homogéneo e menor do que 4 cm, não é necessária qualquer outra investigação imagiológica

Question 13

Duvidas no TAC do Incidentaloma, o que fazer?

Answer 13

1ª OPÇÃO: Efectuar outro exame imagiológico - TAC com avaliação de washout de contraste (washout < 60% sugere fortemente um não adenoma)
2ª OPÇÃO: Repetir imagem 6-12 meses depois
3ª OPÇÃO: Adrenalectomia

Question 14

Suspeita de malignidade?

Answer 14

Um aumento de >20% ou de pelo menos 5mm

Question 15

Caraterísticas nos exames imagiológicos de Incidentalomas benignos?

Answer 15

Limites bem definidos
Redondas ou ovais
Bordos contínuos
Conformes à forma da suprarrenal
Sem realce após contraste
Sem calcificações

Question 16

Biópsia aspirativa em Incidentaloma?

Answer 16

Contraindicada na suspeita de carcinoma adrenocortical, dado o risco de sementeira no trajecto da agulha

Question 17

Avaliação Hormonal e do estado funcional??

Answer 17

S. Cushing - Rastrear sempre
Feocromocitoma - Rastrear sempre
Hiperaldosteronismo primário - Rastrear se HTA

Question 18

O que devem fazer todos os pacientes com m incidentaloma da supra-renal?

Answer 18

Teste de supressão com 1mg de dexametasona

>138 nmol/L - secreção autónoma de cortisol

Question 19

Avaliação da secreção autónoma de cortisol?

Answer 19

Síndrome de Cushing subclínico

Question 20

Quando efectuar Suprarrenalectomia em Síndrome de Cushing subclínico?

Answer 20

Quando há pelo menos 2 comorbilidades relacionadas com a secreção excessiva de cortisol (HTA, Osteoporose, DM 2, Obesidade)
Quando pelo menos uma das comorbilidades está mal controlada com medidas médicas conservadoras

Question 21

Feocromocitoma Subclínico?

Answer 21

50% dos doentes não têm hipertensão
Alta morbilidade
Alta mortalidade
Curso clínico imprevisível

Question 22

Fenótipo imageológico de Feocromocitoma?

Answer 22

TAC (Atenuação marcada em TAC sem contraste, Vascularização acentuada, Wash-out tardio do contraste) e RMN (sinal intenso em T2)

Question 23

Avaliaçao laboratorial de Feocromocitoma?

Answer 23

Metanefrinas livres plasmáticas

Metanefrinas fraccionadas na urina de 24h

Question 24

Que doentes são suspeitos de Hiperaldosteronismo?

Answer 24

Apresentam hipertensao arterial

Question 25

Avaliaçao laboratorial de Hiperaldosteronismo??

Answer 25

Rácio - Concentração matinal aldosterona/ Actividade plasmática renina

Question 26

Tumores Produtores de Hormonas Sexuais?

Answer 26

Muito raros
Geralmente com tradução clínica
Não fazer screening hormonal, excepto se o fenótipo imagiológico sugerir carcinoma adrenocortical

Question 27

Adrenalectomia?

Answer 27

Tumores adrenais secretores devem ser removidos cirurgicamente
Tumores benignos em termos imagiológicos, não secretores (>4cm submetidos a remoção, se sintomáticos)

Question 28

Gold Standard?

Answer 28

Via laparoscópica

Question 29

Exceções via laparoscópica?

Answer 29

Carcinoma >6 cm
Sinais de invasão local ou regional
Coagulopatia

Question 30

Vantagens da via laparoscópica?

Answer 30

Menor dor
Menor incisão
Mesmos resultados em termos de cura
Menor morbilidade

Question 31

Princípios gerais da intervenção?

Answer 31

Deve ser manuseada com extrema delicadeza
Tracção mínima
Deve ser feita a dissecção o mais longe possível do tumor
Deve ser evitada qualquer ruptura da “cápsula” da glândula

Question 32

Terapêutica peri-operatória Hipercortisolismo?

Answer 32

Risco de insuficiência adrenal

Reposição pré e intra-operatória de glucocorticóides - Hidrocortisona

Question 33

Terapêutica peri-operatória Feocromocitoma?

Answer 33

Risco de crise hipertensiva per-operatória e hipotensão no pós operatório
Bloqueio - adrenérgico durante 7 a 14 dias - Fenoxibenzamina
Dieta rica em sódio e líquidos nos dias que antecedem a intervenção

Question 34

Terapêutica peri-operatória Hiperaldosteronismo?

Answer 34

Risco de crise hipertensiva per-operatória

Controlo pré-operatório da HTA e da hipocalemia

Question 35

Morbilidade de Adrenalectomia?

Answer 35

Complicação mais relevante de todas é a possível laceração da veia cava inferior
Risco de laceração esplénica ou de lesão da cauda do
pâncreas
Risco de pneumotórax se a dissecção não preservar o diafragma
Hematoma pós operatório
Tromboembolismo venoso
Infecção
Insuficiência adrenal pós operatório