Thrombolyse

Question 1

Thrombolyse : généralités ?

Answer 1

= Lyse des caillots déjà constitués : activateurs de la fibrinolyse physiologique, en particulier du plasminogène

ALTEPLASE

• IDM : 15 mg IVD puis 0,75 mg/kg/30 minutes puis 0,5 mg/kg/60 minutes (total < 100 mg)
• EP : bolus de 10 mg en 2 minutes puis 90 mg en 2h IVSE

TENECTEPLASE
- IDM : bolus unique IVD (5 à 10 secondes), posologie selon le poids => demi-vie longue

• Rapilysin
• Non spécifique de la fibrine du thrombus : streptase (Streptokinase®), urokinase

Question 2

Thrombolyse : indications ?

Answer 2

SCA ST+
- Indication : SCA < 12h si coronarographie impossible dans les 2h
=> Reperméabilisation précoce dans 70% des cas

Embolie pulmonaire

• Indication : EP récente < 7 jours et mal tolérée avec choc hémodynamique
• Mortalité proche de 100% en l’absence de thrombolyse

AVC
- Indication : AVC vu dans les 4h30 sans cause hémorragique

• TVP : à discuter en cas de phlegmatia coerulea
• Thrombose occlusive de prothèse valvulaire : à haut risque opératoire ou en attente de chirurgie
• Occlusion de VVC à chambre ou hémothorax cloisonné : thrombolyse in situ (2 mg d’Actilyse®)

Question 3

Thrombolyse : contre-indication ?

Answer 3

Contre-indication absolue

• Hémorragie cérébro-méningée (à vie)
• AVC ischémique < 6 mois
• Malformation vasculaire ou tumeur cérébrale
• Traumatisme sévère récent < 21 jours
• Ulcère digestif avec saignement < 1 mois
• Diathèse hémorragique connue
• Trouble de l’hémostase/coagulopathie
• Hémorragie sévère dangereuse
• Dissection aortique
• Ponction hépatique ou PL < 24h

Contre-indication relative

• AIT < 6 mois
• Traitement par anticoagulant oral
• Grossesse ou 1ère semaine du post-partum
• Poussée ulcéreuse < 6 mois
• HTA non contrôlée > 200 mmHg
• Insuffisance hépatique sévère
• Péricardite aiguë
• Endocardite infectieuse
• Réanimation cardio-pulmonaire prolongée
• Chirurgie générale < 10 jours, vasculaire < 1 mois

Question 4

Thrombolyse : effets secondaires ?

Answer 4

Hémorragie majeure
= 3 à 4% des cas : notamment cérébro-méningée (1%) et digestive
- Arrêt de la thrombolyse et de l’héparine
- Anti-fibrinolytique à discuter si hémorragie non contrôlée : aprotinine, acide aminocaproïque, acide tranexamique Exacyl®
- Remplissage vasculaire et traitement de la lésion hémorragique

• Hémorragie mineure : épistaxis, hématome au point de ponction…
• Réaction allergique : hémissucinate d’hydrocortisone systématiquement associé à la streptokinase et
  à l’urokinase en prévention

Question 5

Thrombolyse : modalités de prescription ?

Answer 5

Héparinothérapie associée
= HNF IV associée aux thrombolytiques : évite la réocclusion
IDM :
- Débutée immédiatement si altéplase, ténectéplase, rétéplase (1000 UI/h)
- A distance pour les autres (dès que fibrinogène > 1 g/L si streptokinase)
- TCA cible = 1,5 à 2,5

EP : débuté dès que le traitement par altéplase est terminé

Surveillance
- Bilan pré-thérapeutique : bilan de coagulation,