1
Q
Quelle est l’embryologie de la thyroïde
A
Elle provient de l’entoblaste.
Le bourgeon qui se forme à partir du plancher du pharynx (foramen caecum) et descend antérieurement à la trachée puis bifurque de chaque côt formant les lobes thyroïdes
2
Q
Nommer 5 anomalies de l’embryogénèse thyroïdienne (dysgenèse thyroïdienne)
A
- Agénésie thyroïdienne (pas de thyroïde)
- Hypogénésie thyroïdienne (thyroïde trop petite)
- Thyroïdie ectopique (thyroïde mal localisée)
- Thyroïdie linguale (sorte de thyroïde ectopique située à la base de la langue)
- Kyste thyréoglosse (ligne médiane)
3
Q
Décrire l’anatomie de la thyroïde
A
- Deux lobes (droit et gauche)
- Isthme
- Lobe pyramidal (variante de la normale présente chez 30% des gens)
* Poids normal : 15-20 g
Dimensions normales des lobes : 4x2x1 cm *
4
Q
Décrire la circulation de la thyroïde
A
Trois veines
⇒
- Supérieure
- Moyenne
- Inférieure
Deux artères
⇒
- Supérieure
- Inférieure
5
Q
Décrire les 2 structures anatomiques derrière la thyroïde
A
- Les parathyroïdes
⇒
4 petites glandes situées derrière la thyroïde. Elles maintiennent le calcium normal dans le sang via la parathormone (PTH)
- Les nerfs récurrents-laryngés
⇒
Ils donnent l’innervation aux cordes vocales et se situent de chaque côté de la trachée
6
Q
Décrire l’anatomie de surface de la thyroïde
A
7
Q
Quelles sont les 3 étapes de l’examen physique de la thyroïde?
A
- Observation
- Palpation
- Auscultation
8
Q
Décrire l’observation et la palpation de la thyroïde?
A
On cherche goitre, nodule ou signes d’inflammation
On peut examiner la thyroïde en se tenant soit devant, soit derrière le patient. En pratique, la palpation en position derrière le patient est plus utilisée
Il faut aussi palper le cou à la recherche d’anénopathie
9
Q
Décrire l’auscultation de l’examen de la thyroïde
A
On place simplement le stéthoscope sur chaque lobe de la thyroïde à la recherche d’un souffle
La présence d’un souffle thyroïdien indique une vascularisation thyroïdienne augmentée et turbulente
10
Q
Quels sont les 2 principaux types de cellules de la thyroïde?
A
- Les cellules folliculaires (épithéliales)
⇒
Forment les follicules thyroïdiens
- Les cellules C (parafolliculaires)
⇒
Disposées entre les follicules
11
Q
Qu’est-ce que sécrètent les cellules folliculaires? (3)
A
- Hormones thyroïdiennes (T4 & T3)
- Thyroglobuline (protéine qui emmagasine l’iode)
- Colloïde (amalgame de thyroglobuline)
* Table à dessin sur laquel on crée les hormones thyroïdiennes *
12
Q
Qu’est-ce que sécrètent les cellules C ? (1)
A
- Calcitonine (rôle nébuleux chez l’humain)
13
Q
Quelles sont les 2 principales hormones thyroïdiennes?
A
- Thyroxine (T4)
- Tri-iodothyrosine (T3)
14
Q
Quels sont les 2 précurseurs des hormones thyroïdiennes (tyrosines) ?
A
- Di-iodotyrosine (DIT)
- Mono-iodotyrosine (MIT)
15
Q
Identifier les structures histologiques suivantes
A
16
Q
Comparer l’origine et la puissance des hormones thyroïdiennes T3 et T4
A
Thyroxine (T4)
⇒
- Hormones moins puissante que la T3
- 100% provient de la thyroïde
Tri-iodothyronine (T3)
⇒
- Hormone beaucoup plus puissante que la T4
- 85% provient de la périphérie (T4 → T3)
- 15% provient de la thyroïde
17
Q
Quelles sont les 6 étapes de la synthèse des hormones thyroïdiennes?
A
1) Captation de l’iode
2) Organification de l’iode
3) Iodination des tyrosines
4) Couplage des tyrosines iodées
5) Libération du T4 et T3
6) Récupération de l’iode
18
Q
Schématiser la captation de l’iode
A
L’iode passe dans le sang et entre dans la cellules folliculaire
19
Q
Schématiser l’organification de l’iode
A
L’iode passe de l’iode négatif à iode neutre à l’aide de l’enzyme peroxydase
20
Q
Schématiser l’iodination des tyrosines
A
Les tyrosines sont des structures sur lesquelles vont s’accrocher les molécules d’iodes.
21
Q
Schématiser le couplage des tyrosine
A
- 2 di-iodotyrosine = T4
- 1 di-iodotyrosine + 1 mono-iodotyrosine = T3
22
Q
Schématiser la libératieon du T4 et T3
A
Les hormones rebroussent chemin et retournent dans le sang.
23
Q
Schématiser la récupération de l’iode
A
Lorsqu’on catabolise les hormones thyroïdiennes, on récupère presque toute l’iode pour la recycler.
Les enzymes déiodinases enlèvent l’iode des hormones tyroïdiennes
24
Q
Qu’arrive-t-il s’il y a un problème lors d’une des étapes de la synthèse des hormones thyroïdiennes?
A
Hypothyroïdie (dyshormonogénès thyroïdienne)
* Il s’agit généralement de maladies congénitales diagnostiquées pendant l’enfance
25
Définir le terme dysgenèse thyroïdienne
Anomalie de l'**embryogénèse** de la thyroïde
26
Définir le terme dyshormogénèse
Anomalies de la **synthèse** des hormones thyroïdiennes
27
Qu'arrive-t-il une fois que les hormones thyroïdiennes sont rendues en périphérie, dans le sang et les organes?
La T4 est transformée en T3.
La T4 et la T3 sont dégradées et l'iode est remise en circulation (repris par les cellules folliculaires de la thyroïde ou excrété par le rein)
28
Quel est le temps de demie-vie des hormones thyroïdiennes ?
\* Important à savoir par coeur \*
- Thyroxine
⇒
~ 7 jours
- Tri-iodotyronine
⇒
~ 24h
\* Important pour la pharmacologie \*
29
Quelles sont les sources d'iode?
- Peu d'iode dans la nature
- Ajout d'iode dans l'alimentation chez les Occidentaux (sel iodé)
- Produits de contraste utilisés en radiologie
- Quelques médicaments contiennent de l'iode (amiodarone)
- Produits naturels (algues marines, kelps, etc.)
30
Qu'est-ce qui arrive lorsque la thyroïde normale est en contact avec l'iode?
**Son comportement s'adapte selon son environnement iodé**
- Déficit en iode
⇒
Captation augmentée de l'iode
- Surplus en iode
⇒
Captation diminuée en iode
- Surplus soudain en iode
⇒
Effet de Wolff-Chaikoff
31
Décrire l'effet Wolff-Chaikoff sur une thyroïde normale
C'est une réaction physiologique normale visant à ne pas trop capter et organifier d'iode pour ne pas produire trop d'hormones thyroïdiennes.
Il s'agit d'un effet transitoire (2-4 semaines). Après, elle reprend la synthèse de T4/T3
\* Exemple : produit de contraste \*
32
Qu'est-ce qui arrive lorsque la thyroïde anormale est en contact avec l'iode?
- Déficit en iode
⇒
Hypothyroïdie
- Surplus en iode
⇒
Hyperthyroïdie
- Surplus soudain en iode
⇒
Hyperthyroïdie/Hypothyroïdie
33
Décrire l'effet Wolff-Chaikoff sur une thyroïde anormale.
Le surplus d'iode a une thyroïde anormale (sur le bord de tomber en hypothyroïdie entraîne l'effet Wolff-Chaikoff comme sur la thyroïde normale, mais dans ce cas l'effet n'est pas transitoire. La captation de l'iode est diminuée et le phénomène d'échappement ne se fait pas normalement, d'où l'hypothyroïdie.
\* Exemple : thyroïdite d'Hashimito \*
Au contraire, le surplus sur une thyroïde au bord de l'hyperthyroïdie entrainera une hyperthyroïdie permanente.
\* Graves, goitre multinodulaire, nodule autonome, goitre par déficit en iode \*
34
Comment se fait le transport des hormones thyroïdiennes
Les hormones thyroïdiennes sont très peu solubles et ne peuvent voyager librement dans le sang. Elles sont donc liées à des protéines de transport
\* T4 ~ 0,01% libre et T3 ~ 0,1% libre \*
35
Quelles sont les 3 protéines de transport des hormones thyroïdiennes?
**- Thyroxine-bindin globulin ou TBG (70%)**
## Footnote
- Transthyrétine ou thyroxine-binding prealbumin (20%)
- Albumine (10%)
36
Schématiser l'axe thyréotrope ou axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien
- Régulation très serrée
- T3 a un rôle prédominant dans la rétroaction
- TRH stimule également la prolactine
37
Quelle maladie est le plus souvent recherchée lors de l'investigation thyroïdienne?
Une maladie thyroïdienne primaire.
95% des problèmes thyroïdiens proviennent de la thyroïde elle même
38
Décrire la mesure des hormones thyroïdiennes
La mesure des hormones totales ne réflète pas nécessairement l'état métabolique d'une personne (hormone liée + hormone libre)
Mesure vues en clinique :
- T4 libre (FT4)
⇒
Non influencée par les protéines transporteuses
- T3 totale (TT3)
⇒
Clairement influencée par les protéines transporteuses
(méthode utilisée au Québec)
39
Quels sont les 3 facteurs augmentant la TBG?
\* important \*
- Estrogène (grossesse, contraceptif oraux)
- ++ familiale (génétique)
- Hépatite
\* Exemple: Une femme sous contraceptifs oraux aura une TSH normale, une T4L normale et une TT3 élevée. \*
40
Quels sont les 4 facteurs diminuant la TBG?
\* Important \*
- Androgènes
- -- familiale (génétique)
- Cirrhose
- Syndrome néphrotique (perte protéines dans l'urine)
\* Exemple : Un athlète se dopant à la testostérone aura une TSH normale, une T4L normale et une TT3 abaissée \*
41
Schématiser la variation de la T3 totale lors de la prise de contraceptifs oraux
Avant la prise de contraceptif, la TBG et la T3 libre sont normales.
Lors du début de la prise de contraceptifs, initialement la T3 libre diminue en raison de l'augmentation de production de TBG (pas visible en clinique)
Rapidement la thyroïde se réajuste et produit de façon temporaire un léger surplus de T3 pour ramener la T3L dans la normale. Comme la TBG est largement augmentée, il y a une surestimation de la quantité de TT3 dans le sang. On mesure la TT3 alors que c'est la T3L qui est importante. Il y a donc une fausse impression d'un surplus d'hormones thyroïdiennes.
42
Schématiser l'augmentation de TT3 en hyperthyroïdie
Lorsqu'un patient a un surplus d'hormones thyroïdiennes, la TBG n'augmente pas. La T3L et la TT3 sont donc toutes les 2 augmentées.
43
Interpréter les résultats de la mesure de T4
T4 Élevée
⇒
- TSH basse en hyperthyroïdie d’origine primaire
- TSH non-basse (normale ou un peu élevée) = hyperthyroïdie d’origine centrale
T4 Basse
⇒
- TSH élevée en hypothyroïdie d’origine primaire
- TSH non-élevée (normale ou basse) = hypothyroïdie d’origine centrale
44
Quelles sont les 2 étapes de l'interprétation des tests de thyroïde?
1) Regarder la TSH en premier
2) Se demander logiquement où devrait se trouver la T4 si **l'hypophyse était normale.** Si la T4 ne va pas avec l'évaluation, il y a un problème d'hypophyse
45
Quel est le premier test effectué lors de l'investigation thyroïdienne **primaire**?
**La mesure de la TSH**
\* Test le plus fiable dans les maladies thyroïdiennes primaire, mais non fiable dans l'hypothyroïdie d'origine centrale ou secondaire \*
46
Interpréter les résultats de la mesure de la TSH lors d'une maladie thyroïdienne primaire
- Normale : Habituellement pas de dysthyroïdie
- Élevée : Hypothyroïdie primaire
(T4 basse)
- Basse : Hyperthyroïdie
(T4 élevée)
| (T4 Ø mesurée)
47
Quel est le test à effectuer dans l'investigstion d'une maladie thyroïdienne centrale?
La mesure de la T4 est indispensable
\* Mesure TSH peu fiable \*
48
Interpréter les résultats de la mesure de la TSH lors d'une maladie thyroïdienne d'origine centrale (maladie hypothalamo-hypophysaire)
Normale
⇒
N’exclut ni une hyperthyroïdie ni une hypothyroïdie.
TSH normale + T4 élevée = Hyperthyroïdie d’origine centrale
TSH normale + T4 basse = Hypothyroïdie d’origine centrale
**« TSH anormalement normale »**
Élevée
⇒
Si TSH légèrement élevée avec une T4 légèrement élevée: hyperthyroïdie d’origine centrale
Basse
⇒
Si TSH basse avec T4 basse : hypothyroïdie d’origine centrale
49
Quels sont les 3 principaux anticorps?
- Anticorps anti-TPO (anti-peroxidase)
- Anticorps anti-Thyroglobuline
- Anticorps anti-récepteur de la TSH (TRab)
50
Quel est le rôle des anticorps anti-TPO?
Ils ralentissent/détruisent la thyroïde
Crée la maladie de la Thyroïdite d'Hashimoto
\* Population normale : ~ 10%
Thyroïdite d'Hashimoto : ~ 90% \*
51
Quel est le rôle des anticorps anti-Thyroglobuline?
Ils affectent la mesure de la thyroglobuline et sont donc un problème dans le suivi des cancers différenciers
\* Population normale : ~ 3% \*
52
Quel est le rôle des anticorps anti-récepteurs de la TSH ?
Ils stimulent la thyroïde à faire un surplus d"'hormones thyroïdiennes et créent la maladie de Graves
**\* Population normale : ~ 1%**
**Maladie de Graves : ~ 90% \***
53
Quelle est l'utilité de la mesure de la Thyroglobuline
Rarement utilisée
- Cancers différentiés de la thyroïde
⇒
Si thyroglobuline élevée = signe probable de récidive
**- Hyperthyroïdie d'origine factice**
**⇒**
**La thyroglobuline est élevée dans toutes les causes de thyrotoxicose sauf celles d'origine factice (ex : produits naturels)**
**\*Important question d'examen \***
54
Quelles sont les 3 méthodes d'imagerie utilisées dans l'investigation des pathologies de la thyroïde?
- Scintigraphie thyroïdienne
- Échographie
- Taco (CT-Scan)
55
Comment se fait la scintigraphie thyroïdienne?
Se fait habituellement sur 2 jours
⇒
- Jour 1 : prise d'un traceur radioactive (ex : Iode 123 ou technécium)
- Jour 2 : mesure de la captation thyroïdienne 24h plus tard et prise d'images de la thyroïde
56
Quel est le but de faire une scintigraphie thyroïdienne? (2)
- Permet d'évaluer la **fonction** de la thyroïde en donnant un % de captation de l'iode
- Permet d'évaluer l'**anatomie** de la thyroïde en donnant la distribution de l'iode capté
57
Qu'est-ce que permet la scintigraphie thyroïdienne?
- Permet de préciser la cause d'hyperthyroïdie
- Permet de différencier un nodule chaud d'un nodule froid (nodule froid ne capte pas l'iode)
- Permet de localiser la thyroïde particulièrement chez l'enfant
(ex : thyroïde ectopique, thyroïde linguale)
58
Quelles sont les 2 contre-indications de la scintigraphie thyroïdienne?
- Contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante car le produit radioactif se retrouve dans le lait
- Les antithyroïdien et la L-Thyroxine amènent une captation basse. Ils doivent donc être cessés pré-scintigraphie sinon le résultat n'est pas fiable
\* Les bêta-bloquant n'affectent pas la scintigraphie, on peut donc les utliser pour apaiser les symptômes d'hyperthyroïdie \*
59
Reconnaître à la scintigraphie thyroïdienne une capatation à l'iode 131 et cartographie normale
60
Reconnaître un nodule chaud à la scintigraphie thyroïdienne
Un nodule chaud est nodule qui capte l'iode (boule captante)
S'il y a trop de nodules chauds toxiques (trop d'hormones thyroïdiennes), le reste de la thyroïde arrête de sécréter des hormones thyroïdiennes. À la scintigraphie, on ne voit donc plus la thyroïde et seulement les nodules chauds
61
Reconnaître un nodule froid à la scintigraphie thyroïdienne
Un nodule froid est un nodule qui ne capte pas l'iode
Il semble y avoir un trou dans la thyroïde car le nodule ne capte pas l'iode
62
Quelle est la captation normale à la scintigraphie au québec?
~ 15-25%
63
Dans quels cas la captation à la scintigraphie est-elle augmentée? (4)
- Maladies de Graves
- Goitre multinodulaire toxique
- Nodule chaud
- Tumeur hypophysaire produisant de la TSH (hyperthyroïdie d'origine centrale)
64
Dans quels cas la captation à la scintigraphie est-elle diminuée? (4)
- Thyroïdites silencieuse, post-partum, sub-aiguë (dans leur phase de thyrotoxicose)
- Ingestion d'hormones thyroïdiennes
- Antithyroïdiens (méthimazole, PTU)
- Contamination à l'iode (médication, produits de contraste, alimentation salée, produits naturels)
65
Quelle est l'utilité de l'échographie de la thyroïde
- Évaluation des nodules thyroïdiens
- Suivi des cancers
\* Pas utile en hypo et en hyperthyroïdie \*
\* Pas de contre-indication chez la femme enceinte (pas de radiation) \*
66
Quelles sont les indications de passer une échographie de la thyroïde
Il ne faut pas faire une écho selon les résultats des prise de sang, mais plutôt si un nodule, une masse ou un ganglion anormal est suspecté à l'**examen physique**
67
Quel est l'utilité du Taco/TDM de la thyroïde? (3)
- Déterminer s'il y a obstruction de la trachée ou de l'oesophage par un goitre
- Évaluer un groitre sous-sternal (médiastin)
- Évaluer l'extension et la récidive d'un cancer (moins utile que l'écho)
68
Quel est le rôle global des hormones thyroïdiennes?
**Régularisation du métabolisme (thermostat d'une maison)**
- Lors d'un surplus en hormones thyroïdiennes
⇒
Thyrotoxicose : état d'hypermétabolisme (ça va vite)
- Lors d'un déficit en hormones thyroïdiennes
⇒
Hypothyroïdie : état d'hypométabolisme (ça va au ralenti)
69
Quelles sont les 2 actions des hormones thyroïdiennes spécifiques à l'enfant?
- Développement et maturation du cerveau (surtout avant l'âge de 3 ans)
- Croissance et maturation squelettique
70
Quelles sont les 5 manifestations de l'hyperthyroïdie chez les enfants?
- Irritabilité, labilité émotionnelle
- **Hyperactivité, trouble d'attention,** insomnie
**- Diminution des performances scolaires**
- Croissance accélérée (rare)
- Maturation osseuse accélérée (rare)
\* Les enfants présentent aussi les symptômes classiques d'hyperthyroïdie et d'hypothyroïdie que l'on voit chez les adultes \*
71
Quelles sont les 3 actions globales des hormones thyroïdiennes?
- ↑ Consommation d’oxygène
- ↑ Métabolisme basal
- ↑Production de chaleur
72
Quelles sont les 9 manifestations cliniques de l'hyperthyroïdie?
- Fatigue
- Intolérance à la chaleur
- Peau chaude
- Perte de poids malgré ↑ de l'appétit
- ↑ métabolisme des médicaments
- Hyperthermie si tempête thyroïdienne (extrème du surplus d'hormones thyroïdiennes)
- Perte de la masse et force musculaire (myopathie proximale qui touche les muscles des cuisses et du haut des bras)
**- Intolérance au glucose**
- Diminution du cholestérol
73
Quelles sont les 9 manifestations cliniques de l'hypothyroïdie?
- Fatigue
- Frilosité
- Peau froide
- Petite prise de poids malgré une ↓ d'appétit
- ↓métabolisme des médicaments
- Hypothermie si coma myxoedèmateux (extrème du manque d'hormones thyroïdiennes)
- Hypertrophie musculaire (rare)
- Hypoglycémie si coma myxoedémateux
**- Hypercholestérolémie**
74
Quelle est l'action des hormones thyroïdiennes au niveau des protéines, lipides et glucoses
Protéines
⇒
↑ Synthèse de dégradation
Lipides
⇒
↑ Synthèse et dégradation du cholestérol
Glucose (dans l'hyperthyroïdie)
⇒
↑ Gluconéogénèse hépatique
↑ Absorption intestinale
↑ Dégradation du glycogène
75
Quels sont les effets des hormones thyroïdiennes sur le système cardiovasculaire ? (3)
- Effet inotropique +
- Effet chronotropique +
- Diminution de la résistance vasculaire périphérique
_DONC_
Hyperthyroïdie
⇒
- Tachycardie
- Palpitations
- ↑ contraction cardiaque → hypertension systolique
Hypothyroïdie
⇒
- Bradycarie
- Hypertension dyastolique
76
Quelles sont les manifestations cliniques de l'hyper (4) et l'hypothyroïdie (1) sur le système sympatique?
Hyperthyroïdie : impression d'avoir trop d'adrénaline
⇒
- Tremblements
- Sudation
- Palpitations
- Réflexes ostéotendineux vifs
Hypothyroïdie
⇒
- Réflexes ostéotendineux: retard phase de relaxation
77
Quels sont les effets des hormones thyroïdiennes sur le système respiratoire? (2)
- Tronc cérébral : réponse ventilatoire à l'hypoxémie et l'hypercapnie
- Muscle diaphragmatique
_DONC_
Hyperthyroïdie (les gens se sentent dyspnéiques)
⇒
- Tachypnée
- Faiblesse des muscles respiratoires
Hypothyroïdie
⇒
- Hypoventilation (hypoxémie/hypercapnie)
- Faiblesse des muscles respiratoires
78
Quel est l'effet des hormones thyroïdienne sur le système digestif? (1)
- Motilité intestinale
_DONC_
Hyperthyroïdie
⇒
Hyperdéfécation (diarrhée possible)
Hypothyroïdie
⇒
Constipation
79
Quel est l'effet des hormones thyroïdiennes sur le système osseux (2) ?
- ↑↑ résorption osseuse
- ↑ formation osseuse
_DONC_
Hyperthyroïdie
⇒
- Ostéoporose
Hypothyroïdie
⇒
- Retard de croissance et de maturation chez l'enfant
80
Quel est l'effet des hormones thyroïdiennes sur le système nerveux central (2) ?
- Développement et maturation du cerveau
- Éveil matinal
_DONC_
Hyperthyroïdie
⇒
- Hyperkinésie
- Labilité émotionnelle
- ↓ Concentration
- Dépression
Hypothyroïdie
⇒
- Hypokinésie
- Ralentissement cognitif
- Dépression
81
Quelles sont les manifestations cliniques de l'hyper (2) et l'hypothyroïdie (3) sur le système musculaire?
Hyperthyroïdie
⇒
- Perte de la masse et force des muscles squelettiques (myopathie proximale)
- Dyspnée
Hypothyroïdie
⇒
- Hypertrophie musculaire (rare)
- Hypoventilation
- Myalgies
82
Quelles sont les manifestations cliniques de l'hyper (5) et l'hypothyroïdie (6) sur le système endocrinien?
Hyperthyroïdie
⇒
- Exacerbation du diabète
- Oligoménorrhée, aménorrhée (tout va vite sauf les menstruations)
- Anovulation, infertilité, avortement spontané
- Gynécomastie (↑ conversion testostérone en estrogène)
- ↑ Clairance du cortisol
Hypothyroïdie
⇒
- ↓ Hormone de croissance
- ↑ Prolactine
- Ménométrorragies (Tout va plus lentement sauf les menstruations
- Anovulation, infertilité
- Puberté retardée ou précoce
- ↓ Clairance du cortisol
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Pathologies nodulaires et tumorales de la thyroïde20
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