Trombose Flashcards
O que são trombos?
Trombos são massas sólidas ou tampões formados na circulação por constituintes do sangue - plaquetas e fibrina formam a estrutura básica. Sua significância clínica resulta da isquemia por obstrução vascular local ou embolia à distância.
Trombose arterial
Patogênese
Aterosclerose da parede arterial, ruptura de placa e lesão endotelial expõem o sangue ao colágeno subendotelial e ao fator tecidual. Isso inicia a formação de um nicho de plaquetas ao qual elas se aderem e se agregam.
A deposição de plaquetas e a formação do trombo são importantes na patogênese da aterosclerose. O fator de crescimento derivado de plaquetas estimula a migração e a proliferação de células musculares lisas e de fibroblastos na íntima arterial.
O crescimento do endotélio e o reparo no local da lesão arterial, assim como o trombo incorporado, resultam no espessamento da parede do vaso. A via intrínseca de formação de fibrina está envolvida em trombose patológica in vivo por ativação do contacto nos vasos sanguíneos lesionados.
Além de bloquear as artérias localmente, êmbolos de plaquetas e flbrina podem soltar-se do trombo primário e ocluir artérias distais. Exemplos são trombos da artéria carótida que causam trombose cerebral e ataques isquêmicos transitórios e trombos de válvulas e câmaras cardíacas que levam a embolias e a infartos sistêmicos
Trombose arterial
Ativação das plaquetas e trombose
As plaquetas circulam em uma forma inativa na rede vascular. Lesão do endotélio e/ou estímulos externos ativam as plaquetas, que aderem ao fator de von Willebrand e ao colágeno subendoteliais expostos. Essa adesão leva à ativação da plaqueta, alteração de sua forma e síntese e liberação de tromboxano (TxA2), serotonina (5-HT) e difosfato de adenosina (ADP, de adenosine diphosphate). Os estímulos plaquetários causam uma mudança na conformação do receptor de integrina glicoproteína (GP) IIb/IIIa das plaquetas,
resultando em ligação de alta afinidade do fibrinogênio e formação de um trombo plaquetário estável.
Trombose arterial
Fatores clínicos de risco
A identificação de pacientes em risco é feita principalmente com base na avaliação clínica. . Esses perfis permitem a avaliação pré-sintomática de indivíduos jovens e, aparentemente, em boa forma e são valiosos no aconselhamento de mudança de estilo de vida ou na recomendação de tratamento médico em indivíduos em risco.
Trombose arterial
O PAPEL DAS PLAQUETAS E DA INFLAMAÇÃO NA TROMBOSE
Na presença de infecções agudas das vias respiratórias altas, os indivíduos apresentam maior risco de infarto miocárdico ou acidente vascular encefálico trombótico.
As plaquetas ligam-se por meio da P-selectina (CD62P) expressa na superfície das plaquetas ativadas ao receptor dos leucócitos, o ligante glicoproteico de P selectina 1 (PSGL-1, de P-selectin glycoprotein ligand 1). Essa associação leva à expressão aumentada de CD11b/CD18 (Mac-1) nos leucócitos, o que por si só sustenta as interações com as plaquetas parcialmente por meio do fibrinogênio bivalente, ligando essa integrina a seu correspondente na superfície plaquetária, a GPIIb/IIIa. A P-selectina na superfície da plaqueta também induz a expressão do fator tecidual nos monócitos, promovendo a formação de fibrina.
Além dos agregados de plaquetas-monócitos, o imunomodulador, o ligante CD40 solúvel (CD40L ou CD154), também reflete uma ligação entre a trombose e a inflamação. O ligante CD40 é uma proteína transmembrana trimérica da família do fator de necrose tumoral; com o seu receptor CD40, constitui um importante elemento de contribuição para o processo inflamatório, levando tanto à trombose quanto à aterosclerose.
Foram também estabelecidas ligações entre as plaquetas, a infecção, a imunidade e a inflamação. As infecções bacterianas e virais estão associadas a um aumento transitório no risco de eventos trombóticos agudos, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico. Além disso, as plaquetas contribuem significativamente para a fisiopatologia e as altas taxas de mortalidade da sepse.
Trombose venosa
Patogênese
A tríade de Virchow sugere que há três componentes importantes na formação de trombo:
1 Lentidão do fluxo sanguíneo;
2 Hipercoagulabilidade sanguínea;
3 Dano à parede vascular.
Na trombose venosa, aumento de coagulabilidade do sangue e estase são mais importantes. A lesão à parede vascular é menos relevante do que na trombose arterial, embora possa ser significativa em pacientes com sepse, cateteres venosos e em locais onde há dano venoso por tromboses prévias.
A estase permite que a coagulação do sangue seja completada no local de início do trombo (p. ex., atrás de bolsas valvulares das veias da perna em pacientes imobilizados)
Trombose venosa
Fatores de risco hereditários e adquiridos
de trombose venosa
Distúrbios hemostáticos hereditários
Fator V Leiden
Variante G2021 OA da protrombina
Deficiência de proteína C
Deficiência de antitrombina
Deficiência de proteína S
Disfibrinogenemia
Tipo sanguíneo não O
DVT em parente próximo (principalmente se não provocada)
Distúrbios hemostáticos hereditários ou adquiridos
Nível plasmático aumentado de fator VIII
Nível plasmático aumentado de fibrinogênio
Nível plasmático aumentado de homocisteína
Distúrbios adquiridos
Anticoagulante lúpico
Tratamento com estrogênios (anticoncepcional oral ou
reposição hormonal)
Trombocitopenia induzida por heparina
Gravidez e puerpério
Cirurgia, principalmente abdominal, do quadril e do joelho
Traumatismo extenso
Neoplasias malignas
Pacientes internados por doença aguda, incluindo
insuficiências cardíaca e respiratória, infecção, doenças
inflamatórias intestinais
Neoplasias mieloproliferativas
Hiperviscosidade, poliglobulia
Acidente vascular encefálico
Obstrução pélvica
Síndrome nefrótica
Desidratação
Veias varicosas
Trombose venosa superficial prévia
Idade
Obesidade
Hemoglobinúria paroxística noturna
Doença de Behçet
Trombose venosa
Quais as principais apresentações de trombose venosa?
As principais formas de trombose venosa são a trombose venosa profunda (TVP) nos membros e a embolização subsequente para os pulmões (embolia pulmonar), designadas em conjunto como doença tromboembólica venosa.
Trombose venosa
Mutação Leiden do fator V
Importância
Epidemiologia
E a causa hereditária mais comum de aumento de risco de trombose venosa. Ocorre em 3 a 7o/o dos alelos do fator V em indivíduos brancos.
A frequência do fator V Leiden* na população geral nos países ocidentais significa que esta não pode ser considerada uma mutação rara, mas sim um polimorfismo genético mantido na população. Presume-se que indivíduos com esse alelo foram “selecionados”, provavelmente devido a uma diminuição da tendência a sangramento (p. ex., após o parto). O fator Leiden não aumenta o risco de trombose arterial.
As pessoas heterozigóticas para o fator V Leiden têm risco 5 a 8 vezes maior de trombose venosa em comparação com a população geral, mas apenas 1 Oo/o desses portadores desenvolvem trombose durante a vida. Em indivíduos homozigóticos o risco é 30 a 140 vezes maior em relação à população que não tem a mutação. Tendo tido trombose venosa, esses pacientes têm risco mais alto de nova trombose em comparação com indivíduos com DVf e fator V normal.
A incidência do fator V Leiden em pacientes com trombose venosa é de 20 a 40°/o.
Trombose venosa
Mutação Leiden do fator V
Fisiopatologia
Diagnóstico e tratamento
No plasma de pacientes com o defeito não há alongamento no tempo de tromboplastina parcial ativada (TTP A) pela adição de proteína C ativada (APC); por esse efeito o fenótipo também é designado como “resistência à proteína Cativada”. A proteína C, quando ativada, cliva o fator V ativado, o que deveria tomar mais lenta a reação de coagulação e alongar o TIPA A resistência à APC é devida a um polimorfismo genético no gene do fator V, que torna o fator V menos suscetível à clivagem pela APC. Uma pequena minoria de pacientes com resistência à APC não têm a mutação Leiden, mas possuem outra mutação do fator V.
A triagem da mutação genética é relativamente simples, e o exame é amplamente realizado.
No entanto, mesmo que um paciente se mostre positivo para fator V Leiden, a perspectiva em números absolutos de ter DVf, na ausência de outros fatores de risco, persiste muito baixa. Atualmente, não é recomendado iniciar tratamento anticoagulante em indivíduos com a mutação Leiden, mesmo se forem homozigotos, se não tiverem história de trombose.
Trombose venosa
Mutação Leiden do fator V
Base Genética
Trombose venosa
Deficiência de antitrombina
Herança
Clínica
Profilaxia em cirurgia e parto
Tratamento
A herança é autossômica dominante.
Há trombose venosa recidivante que, em geral, começa no início da vida adulta, e podem ocorrer trombos arteriais.
Concentrados de antitrombina estão disponíveis e são usados para evitar trombose durante cirurgia ou parto.
Muitas variantes moleculares de antitrombina foram identificadas e são associadas a grau variável de risco de trombose.
O tratamento com heparina, inclusive de baixo peso molecular, é eficaz na grande maioria dos pacientes, e o tratamento de DVT e PE não difere do indicado para pacientes sem essa deficiência.
Trombose venosa
Deficiência de proteína C
Herança
Clínica
A herança é autossômica dominante, com penetrância variável.
Os níveis de proteína C nos heterozigotos estão em torno de 50°/o do normal.
De modo característico, muitos pacientes têm necrose de pele resultante de oclusão de vasos dérmicos quando tratados com varfarina, supostamente causada por diminuição ainda maior dos níveis de proteína e no primeiro dia ou nos dois primeiros dias de tratamento com varfarina, antes da diminuição dos demais fatores dependentes de vitamina K, em especial os fatores II e X.
Os recém-nascidos com a rara deficiência homozigótica podem apresentar uma síndrome característica de coagulação intravascular disseminada
(CIVD), ou podem ter púrpura fulminante na primeira infância.
Acreditava-se que a administração de proteína C fosse benéfica para pacientes com sepse, mas os resultados não foram convincentes e esta deixou de ser usada.
Trombose venosa
Deficiência de proteína S
A deficiência de proteína S foi encontrada em algumas famílias com trombofilia. A proteína S é um cofator da proteínae, e os aspectos clínicos dessa deficiência são semelhantes aos da deficiência de proteína e, incluindo tendência à necrose de pele no tratamento com varfarina. A herança é autossômica dominante.
Trombose venosa
Ale/o G20210A da protrombina
Importância
Fisiopatologia
O alelo G2021 OA da protrombina é uma variante (prevalência de 2-3o/o na população) que produz elevação dos níveis plasmáticos de protrombina e um aumento de 5 vezes no , risco de trombose.
E provável que a causa da trombose venosa com essa mutação seja o fato de uma geração contínua de trombina resultar em regulação prolongada da fibrinólise para baixo, pela ativação do inibidor da fibrinólise ativado por trombina
Trombose venosa
Hiper-homocisteinemia
Altos níveis plasmáticos de homocisteína podem ser genéticos ou adquiridos e são associados a aumento do risco de tromboses arterial e venosa. No entanto, amplas pesquisas recentes não mostraram evidências significativas de que a baixa desses níveis elevados diminua o risco. A homocisteína é derivada da metionina da dieta, sendo removida por remetilação em metionina ou por conversão em cisteína por uma via de transulfuração . A homocistinúria clássica é uma doença autossômica recessiva rara, causada por deficiência de cistationa-~-sintase, a enzima responsável pela transulfuração.
Doença vascular e trombose são as principais características da doença. A enzima metileno-tetra hidrofolato-redutase está envolvida na via de remetilação de tetra-hidrofolato (THF), e metil-THFé responsável pela metilação de homocisteína para metionina . Uma variante termolábil comum dessa enzima pode ser responsável por hiper homocisteinemia leve (pouco acima de 15 μmol/L). As pessoas homozigóticas para essa mutação que tiveram DVT devem ser tratadas com ácido fólico a longo prazo. Outros fatores de risco adquiridos para hiper-homocisteinemia incluem deficiência de vitamina B6, fármacos (p. ex., ciclosporina), doença renal e tabagismo.
Os níveis também aumentam com a idade e são mais altos em homens e em mulheres pós-menopausa.
