Tuto 7 - Coagulation partie 1 (hémophilie, vWF) Flashcards Preview

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Flashcards in Tuto 7 - Coagulation partie 1 (hémophilie, vWF) Deck (59):
1

Quelle sont les 4 étapes de l'hémostase (tous les processus qui régulent coagulation)?

1) Vasoconstriction
2) Agrégation plaquettaire : hémostase primaire
3) Formation du thrombus de fibrine par la coagulation
4) Cicatrisation

2

Quelles sont les caractéristiques de la vasoconstriction (première étape de l'hémostase)?

Elle permet de réduire le débit sanguin dans le vaisseau brisé. Le spasme peut durer de quelques minutes à quelques heures.
PAR 3 MÉCANISME:
- Réponse local myogénique
- Réflexes nerveux
- Facteurs autocoïdes locaux produit par les tissus traumatisés et les plaquette (libération thromboxane A2 , amines vasoactive, ADP, 5-HT, fibrinopeptides
Permet d’activer les CONTACTS entre les plaquettes et les facteurs de coagulation

3

Quelle est l'utilité de l'agrégation plaquettaire : hémostase primaire?

• Formation du clou plaquettaire
Les plaquettes sont particulièrement importantes pour seller les petites coupures des petits vaisseaux qui arrivent plusieurs fois chaque jour. Un déficit en plaquettes causerait donc des milliers de petites hémorragies quotidiennement. → Pétéchies

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Quelles sont les étapes de l'agrégation plaquettaire?

Collagène de la paroi vasculaire endommagée → Contact avec les plaquettes → Les plaquettes activées se gonflent (favoriser par la relâche d’ATP), forment des pseudopodes, se contractent, deviennent collantes et libèrent des granules → ADHÉSION au collagène et au facteur de von Willebrand. ACTIVATION.

AGRÉGATION
• Les plaquettes activées libèrent de l’ADP et de la TXA-2 qui recrutent d’autres plaquettes en les amenant à externaliser le récepteur GP2B3A à leur surface.
Ce récepteur permet au fibrinogène de former des ponts entre les plaquettes en se liant au GP2B3A de 2 plaquettes différentes. Il se forme alors une plug.
La TXA-2 joue en plus un rôle de vasoconstriction pro-thrombotique.
C’est bien le fibrinogène et non pas la fibrine qui fait cette fonction. La fibrine vient plus former un ciment autour des plaquettes.
Ce mécanisme donne un caillot fragile et instable.

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Quelles sont les caractéristiques du facteur von Willebrand?

Surtout fabriqué par l’endothélium
Seule molécule qui peut faire résister les plaquettes aux forces exercées par le débit sanguin.
o Il lie la GPIb et la GPIIbIIIa.
o La quantité synthétisée par l’endothélium est divisée en 2: une partie produite de façon continue, le reste stocké dans les corps de Weibel-Palade et prêt à être relâché en situation de stress, d’adrénaline et d’ADH. Celle-ci est plus collante encore.
o On en retrouve aussi un peu dans les plaquettes (granule α).
o Un second rôle du facteur est celui de lier le facteur VIII dans le sang, ce qui le protège de la dégradation. Il s’agit d’un réactif de phase inflammatoire qui est augmenté dans les états inflammatoires, néoplasiques, grossesses.
• Qu’est-ce qui augmente physiologiquement la quantité de VWF ? Ceci peut expliquer une variation dans les symptômes.
o Oestrogènes
o Groupes sanguins A, B et AB
o Maladie systémique aiguë ou chronique
o Sont ensuite clivés a/n plasmatique par une MMP métalloprotéase (ADAMTS-13)

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Comment se passe la 3ième étape de l'hémostase?

• Stabilisation et formation du caillot de fibrine
• La coagulation solidifie l’hémostase
Le caillot se crée en 3 étapes essentielles :
1) Activation de la cascade de coagulation qui donne la formation d’activateur de prothrombine
2) L’activateur de prothrombine catalyse la conversion de prothrombine en thrombine
*La génération de thrombine est dépendante de 3 complexes enzymatiques qui comptent chacune des protéase, co-facteur, phospholipides (PL) et Ca++
3) La thrombine agit comme un enzyme pour convertir la fibrinogène en fibre de fibrine qui amène les plaquettes, cellules sanguine et le plasma a formé le caillot

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Quels sont les facteurs synthétisés par le foie...
Vitamine K dépendant?
Vitamine K indépendant?

Facteurs synthétisés par le foie, vitamine K dépendants :
o Prothrombine (II)
o Facteur VII
o Facteur IX
o Facteur X
Facteurs synthétisés par le foie, vitamine K indépendants :
o Fibrinogène (I)
o Facteur V
o La plupart des autres

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Quelles sont les mécanismes d'activation de la voie EXTRINSÈQUE? Quel est le chemin vers la fibrine?

INITIATION: activation (15 secondes)
Cellule endothéliale endommagée → Facteur tissulaire + Facteur VII → Facteur VIIa
Facteur tissulaire + Facteur VIIa + Facteur X + Ca+ → mène à activation Facteur Xa
Facteur Xa + Facteur V + phospholipide (facteur tissulaire) + Ca = Activateur de prothrombine → transforme la prothrombine en thrombine
Il est par contre arrêté tôt par l’inhibiteur du facteur tissulaire (qui lie TF, VII et X). La perpétuation dépend alors de la voie intrinsèque

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Quelles sont les mécanismes d'activation de la voie INTRINSÈQUE? Quel est le chemin vers la fibrine?

• AMPLIFICATION
• Activation : 1-6 minutes. Mécanisme perpétuant.
• La lesion au sang 1) active le facteur XII et 2) relâche les phospholipides des plaquettes
o Collagène
o + Facteur XII → Facteur XIIa
o Facteur XIIa + Facteur XI → Facteur XIa
o Facteur XIa + Facteur IX → Facteur IXa
Thrombine (petite qté produite par la voie extrinsèque) + Facteur V + Facteur VIII → Facteur Va + Facteur VIIIa
• Collagène + Plaquettes → Libération de phospholipides plaquettaires (Platelet factor 3 = PF3).
o Facteur VIIIa + Facteur IXa + PF3 + Facteur X → Facteur Xa
*Note : Étape déficiente
si peu de facteur VIII (hémophilie si absent) ou de plaquette
Facteur Xa + Phospholipides plaquettaires + Facteur V → Activateur de prothrombine
On reconnaît au facteur VIIa (voie extrinsèque) la capacité d’activer le facteur IX (voie intrinsèque) et à la thrombine la capacité d’activer plusieurs facteurs de la voie intrinsèque (V, VIII et XI), comme quoi la voie extrinsèque sert de tremplin pour déclencher la voie intrinsèque, mécanisme important pour la perpétuation.

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Quel est le mécanisme de conversion de la fibrine?

Les 2 voies d’activation mènent à l’activation de l’activateur de prothrombine. Celui-ci convertit Prothrombine → Thrombine. Cette réaction nécessite la présence du PF3.
• La thrombine hydrolyse le fibrinogène → relâchement de fibrinopeptides A et B → formation de monomères de fibrine (chaines α, ɣ et β)
• Les monomères de fibrine forment spontanément un polymère de fibrine.
Au début de la polymérisation, les liens de fibrine sont faibles, ce sont des liens hydrogène. Puis, le facteur stabilisant la fibrine (appelé facteur XIII) est libéré par les plaquettes, sous l’effet de la thrombine. Ce facteur en combinaison avec du calcium vient former des liens croisés covalents qui solidifient le caillot.

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Quels sont les 2 mécanismes de contraction du caillot?

Le caillot est donc formé d’un réseau croisé de fibrine, contenant des plaquettes, des GR, des GB et du plasma.

Il va ensuite se contracter par 2 mécanismes :
1. Contraction des plaquettes (qui sont attachés aux fibrines): actine – myosine – thrombostetine (contraction activé et accéléré par la thrombine et la relâche d’ions de calcium (emmagasinés dans les mitochondries)
2. Formation des liens croisés de fibrine (par l’action de substance procoagulante comme le facteur stabilisant de la fibrine relâché par es plaquettes)
• Le facteur limitant de la réaction : activateur de prothrombine, donc les voies d’activation (parce que le reste de réaction ++ rapide)
***Les plaquettes sont nécessaires pour la contraction du caillot. Une incapacité du caillot de se contracter est une indication que le niveau de plaquette est probablement bas.***

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Quels sont les effets de la thrombine?

o Action de synthèse de la fibrine
o Aggregation plaquettaire
o Activation de la prothrombine
o Activation de l’endothélium à produire des molécules d’adhésion, du t-PA, des cytokines…
o Activation des monocytes
o Facteur V (voie extrinsèque)
o Facteur VIII, IX, X, XI et XII
o Facteur XIII (facteur stabilisant la fibrine)

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Quel est le premier destin possible du caillot (plus fréquent lors de saignements)?

Organisation fibreuse
Le thrombus est envahi par les fibroblastes, lesquels ont été activés par les facteurs de croissance produits par les plaquettes. Le tout débute quelques heures après que le thrombus fut formé. Le caillot devient un tissu conjonctif en 1-2 semaines

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Quel est le deuxième destin possible du caillot (quand le caillot est inapproprié ou au bout de quelques jours)?

• Plasminogène (protéine plasmatique qui est pris au piège dans le caillot lors de sa formation) + t-PA (tissue plasminogen activator) → Plasmine (ou fibrinolysine)
• Le t-PA est libéré par les tissus endommagés et l’endothélium vasculaire quelques jours après un saignement, pour enlever l’excès de caillots et ré-ouvrir les petits vaisseaux qui auraient pu être occlus.
• La plasmine digère enzymatiquement les composés suivants :
- Fibrine
- Fibrinogène
- Prothrombine
- Facteurs V, VIII, XII
L’endothélium endommagé peut produire l’inhibiteur de l’activateur de plasminogène (PAI). Ce mécanisme est stimulé par la thrombine et doit être vu comme une rétro-inhibition

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Quel est le rôle de la protéine C?

VIT K DÉPENDANT, synthétisé par le foie
Inhibiteur de la coagulation
• Sont des inhibiteurs des facteurs de coagulation V et VIII
• La thrombine se lie à un récepteur endothélial de surface, la thrombomoduline → le complexe résultant active la protéine C (sérine protéase vitamine K-dépendante) → détruit les facteurs V et VIII activés → empêche génération supplémentaire de thrombine
• De plus, la protéine C stimule la fibrinolyse
• L’action de la protéine C est également aidée par la protéine S (également sérine protéase) qui lie la protéine C à la surface plaquettaire
• Un récepteur endothélial pour la protéine C permet de maintenir la protéine C près du complexe thrombine-thrombomoduline
• Les protéines C et S, étant sérines protéases, sont également inactivées par l’anti-thrombine

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Quel est le rôle du facteur XIII?

Facteur stabilisateur de la fibrine
Toutes les enzymes, excepté le facteur XIII, sont des sérines protéases

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Qu'est-ce que la diathèse hémorragique?

Diathèse hémorragique = coagulopathie : trouble de la coagulation sanguine qui se manifeste par une absence de coagulation et par une hémorragie importante.

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Quels sont les rôles des facteurs IX et XIII?

• Ils forment la voie intrinsèque de coagulation (Xase intrinsèque) : VIII est le co-facteur du IX qui change le X en Xa
• Sans les facteurs VIII et IX, il ne peut y avoir d’amplification de la coagulation
• Il y a ainsi peu de fibrine formé et la coagulation est plus lente

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Quels sont les mécanismes de protection contre la coagulation excessive?

Les mécanismes de protection de la coagulation excessive sont :
1. Inhibiteurs de la coagulation
2. Débit sanguin
3. Fibrinolyse

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Quels sont les inhibiteurs de la coagulation?

• Tissue factor pathway inhibitor TFPI
Synthétisé par les cellules endothéliales
Présents dans le plasma et dans les plaquettes et s’accumule au site d’atteinte via l’activation plaquettaire locale
Inhibe Xa, VIIa et TF pour limiter la voie extrinsèque principale
• Anti-thrombine III
L’héparine potentialise son action substantiellement (X100- 1000)
• Heparin cofactor II : inhibe la thrombine en potentialisant l’anti-thrombine III
• α2-macroglobulines, α2-antiplasmin, C1 esterase inhibitor et α1-antitrypsin : inhibent les sérines protéases

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Quel est le mécanisme de la fibrinolyse?

tPA (relâchée par : trauma, exercice, stress émotionnel) convertie le plasminogène en plasmine
- Inhibé par plasminogen activator inhibitor (PAI)
• La protéine C activée stimule la fibrinolyse en détruisant les inhibiteurs plasmatiques de tPA
• D’un autre côté, la thrombine inhibe la fibrinolyse en activant la TAFI (thrombin-activated fibrinolysis inhibitor)
- La génération de la plasmine a/n du site limite l’étendue du thrombus
• Les produits de fibrinolyse sont aussi des inhibiteurs compétitifs de la thrombine et de la polymérisation de la fibrine
• Normalement, α2-antiplasmine et α2-macroglobuline inhibe toute plasmine locale libre
• La plasmine est capable de digérer le fibrinogène, la fibrine, facteurs V et VIII et plusieurs autres protéines
• La destruction des liens peptiques de la fibrine ou fibrinogène produit une variété de produits de dégradation : fragments D et E = D-dimères

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Comment sont produites les plaquettes?

Dans MO par la fragmentation du cytoplasme (granuleux) des mégakaryocytes
- Précurseur des mégakaryocytes, le mégakaryoblaste, provient de la différenciation de la cellule souche hématopoïétique
- Maturation du mégakaryocyte par réplication synchrone endomitotique
- Élargissement du volume cytoplasmique alors que le nombre de lobe du noyau augmente en X2
Très tôt dans le développement, des invaginations de la membrane plasmatique sont décelés = membrane de démarcation
- Temps de survie des plaquettes = 7-10j
- Jusqu’à 1/3 (1/2 guyton) des plaquettes peuvent être détruites lors du passage dans la rate (cette proportion peut aller jusqu’à 90% lors d’hypersplénisme)
- La production de plaquettes est régulée par la thrombopoïétine
- Les plaquettes sont très petites et discoïdes

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Que contiennent les plaquettes?

• Protéines contractiles : actine, myosine et thrombostétine
GRANULES
• Dense (δ): Contiennent ADP, ATP, 5-HT et Ca++
• Alpha (α): Facteur de coagulation, Antagonistes de l’héparine (PF4 = inhibiteur de l’héparine), PDGF , β-thromboglobuline, fibrinogène, vWF
• Lysosomes: Enzymes hydrolytiques et peroxysomes (catalase) Glycoprotéines de surface
Repoussent l’endothélium sain et ++ pour adhésion au collagène et agrégation menant à la formation du plug plaquettaire
 GPIa : adhésion au collagène
 GPIb : adhésion au vWF
 GIIb/IIIa : adhésion au vWF + permet agrégation plaquette-plaquette via fibrinogène
• Phospholipides membranaires (PF3) (ancien facteur III plaquettaire)

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Quels sont les inhibiteurs de la physiologie plaquettaire?

• NO relâché par les cellules endothéliales, les macrophages et les plaquettes → inhibe l’activation plaquettaire et est un potent vasodilatateur
• Prostacycline synthétisée par les cellules endothéliales → inhibition de la fonction plaquettaire + vasodilatation (via ↑ cGMP)
• PECAM-1 (protéine transmembranaire) exprimée sur les cellules endothéliales : est son propre ligand et inhibe l’activation plaquettaire par le collagène

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Qu'est-ce qu'un désordre de l'hémostase primaire?

• Inhabilité à former un clou plaquettaire adéquat via :
1. Désordres des vaisseaux sanguins
2. Désordres plaquettaires : fonction anormale ou nb anormal
3. Désordres du vWF
Caractérisés par un saignement superficiel, pétéchie et ecchymose
Sites de saignement dangereux : intracrânien et rétro péritonéal

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Quels sont les ddx d'une thrombopénie?

1. Diminution de la production (dommage médullaire, congénital, déficience en B9/B12)
2. Séquestration (splénomégalie)
3. Augmentation de la destruction (immun genre PTI, PTT, infections/non-immun genre CID)
4. Hémodilution (transfusion massive...)

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Quelles sont les manifestions d'une thrombopénie?

Saignement anormal associé avec une thrombocytopénie ou une fonction anormale des plaquettes est caractérisé par du purpura (cutané ou humide/oral), des ecchymoses, des hémorragie des muqueuses spontanée, ménorragies, saignement prolongé après un trauma.

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Quelles sont les caractéristiques du PTI chronique?

Chez les adultes, + F, + vieux
o Cause la plus fréquente de thrombocytopénie sans anémie ou neutropénie.
o Souvent idiopathique mais parfois en association avec le lupus, le VIH, la LLC, le LH et l’anémie hémolytique.
Les plaquettes (GIIb-IIIa ou GIIb) sont ciblées par des IgG et phagocytées par les macrophages de la rate.
o Les mégacaryocytes augmentent dans la moelle.
o Les plaquettes ont une durée de vie de quelques heures plutôt que de 7-10 jours.
o Pattern de up and down.
Le traitement implique les corticostéroïdes, la splécectomie et les immunoglobulines anti site-Fc des macrophages. On peut envisager les transfusions de plaquettes et de cellules souches dans les cas graves et résistants.

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Quelles sont les caractéristiques du PTI aigu?

• Touche souvent les enfants suite à une infection ou à la vaccination(75% du temps).
• Causé par la formation de complexes immuns avec rémission spontanée dans 90% des cas. (Self-limiting)

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Quelles sont les caractéristiques du PTT (Purpura thrombocytopénique thrombotique )?

Déficience en métalloprotéinase ADAMST13 qui dégrade physiologiquement les multimères de facteur von Willebrand dans le sang
Origine :
o Génétique
o SHU (E.coli avec diarrhée hémorragiques)
o Souvent chez les enfants avec IRA, thrombocytopénie et anémie hémolytique microangiopathique

Pentade symptomatique :
o Thrombocytopénie (par consommation)
o Anémie hémolytique microangiopathique
o Anomalies neurologiques
o IR
o Fièvre
Au labo : thrombopénie avec LDH très élevé (hémolyse et ischémie tissulaire) avec schistocytes
• Test de coagulation normal VS CIVD + absence d’ADAMS T13
On traite par une transfusion d’échange avec du plasma frais congelé ou du cryoprécipité. L’échange permet d’enlever les multimères de VWF et le plasma contient du ADAMST13.

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Quelles sont les caractéristiques de la CIVD (Coagulation intravasculaire disséminée)?

Relâchement non contrôlé de plasmine et de thrombine (déposition) menant à une coagulation intravasculaire incontrôlée + déplétion des plaquettes, des facteurs de coagulation et du fibrinogène → risque d’hémorragie dangereuse (on a tout utilisé les facteurs de coagulation dispo!)
- Mécanisme général est le dommage endothélial étendu (↑ activité du facteur tissulaire) ± relâchement de cytokines inflammatoires OU
- Activation de l’activité pro-coagulante
- Lésion endothéliale
- Lésion réticuloendothéliale
- Stase vasculaire

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Quelles sont les manifestations cliniques de la CIVD?

- Signes de thrombose microvasculaire
Neurologique : infarctus multifocaux, délirium, coma, épilepsie
Cutané : ischémie focale, gangrène superficielle
Rénal : oligurie, azotémie, nécrose corticale
Pulmonaire : ARDS
GI : ulcération aigue
RBC : hémolyse microangiopathique • Signes hémorragiques +++
Saignements (via ↓ plaquettes et des facteurs de coagulation)
Neurologique : saignement intracrânien
Cutané : pétéchie, ecchymose
Rénal : hématurie
Muqueux : oozing gingival, épistaxis, saignement massif

- Signes hémorragiques +++
Saignements (via ↓ plaquettes et des facteurs de coagulation)
Neurologique : saignement intracrânien
Cutané : pétéchie, ecchymose
Rénal : hématurie
Muqueux : oozing gingival, épistaxis, saignement massif

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Quelles sont les investigations de la CIVD?
Le traitement?

- Hémostase primaire : ↓ plaquettes (consommation accrue)
- Hémostase secondaire :
↑ IRN (PT), aPTT, TT
↓ fibrinogène (peut cependant être N car est un réactif de la phase aigue) et autres facteurs
- Fibrinolyse : ↑ FDPs ou D-dimères, ↓ temps de lyse de l’euglobine i.e. fibrinolyse accélérée
- Déposition de fibrine : urine output, urée, fragmentation RBC
Tx de la cause sous-jacente
- Support critique individualisé
- Hémorragie : remplacement des éléments de l’hémostase avec transfusion de plaquettes, FFP, cryoprécipité (fibrinogène)

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Quel est le ddx d'une thrombocytose?

Stimulation de la thrombopoïèse dans :
o Carence en fer
o Thrombocytose réactionnelle : Inflammation, cancer, infection
o Syndrome myéloprolifératif (peuvent évoluer en LLA ou LMA)

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Quelles sont les fonctions de l'endothélium?

• Procure une membrane basale qui sépare le collagène, l’élastine et la fibronectine du tissu conjonctif sous-endothélial
• Synthèse de vWF (et de son inhibiteur, le tFPI)
• Influence inhibitrice de la coagulation : PGI2 et NO → action vasodilatatrice et inhibent l’agrégation plaquettaire
• Activation de la fibrinolyse : endothélines → relâchement de tPA
• L’endothélium est le régulateur de l’expression des anticoagulants / procoagulants.

• Barrière physique entre les plaquettes et les facteurs procoagulants sous-endothéliaux (tissu conjonctif)
• Destruction des facteurs de coagulation
• Favorise la lyse des caillots
• Inhibition de l’agrégation/activation des plaquettes
• Vasodilatation

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Quels sont les effets anti-plaquettaires d'un endothélium sain?

Effet anti-plaquettaire
• Surface lisse : Non adhésion des plaquettes à l’endothélium sain
• ADP-phosphatase : inhibe l’effet de l’ADP sur le recrutement des plaquettes
• Glycocalyx de l’endothélium : charges qui repoussent les plaquettes et les facteurs de coagulation.
• Prostacycline
- cAMP → inhibition activation/agglutination plaquettaire
- Vasodilatation → inhibition de la coagulation
L’augmentation du flux sanguin crée par la vasodilatation empêche les facteurs procoagulants d’entrer en contact et diminue le stress torsionnel (déclencheur potentiel de l’activation plaquettaire)
• NO: Vasodilatation, Inhibition de l’activation plaquettaire

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Quels sont les effets anti-coagulants d'un endothélium sain?

Effet anti-coagulant
• Héparine : active l’antithrombine III → inactivation de fibrine, thrombine (enlève de la circulation), IX, X, XI, XII.
• L’héparine dans le corps est synthétisée par les basophiles et mastocytes et sont particulièrement nombreux dans les poumons et le foie, où l’héparine doit prévenir l’expansion des petites embolies pulmonaires ou hépatiques.
• Thrombomoduline : liaison de la thrombine.
• Diminue la concentration de thrombine (ralentit la coagulaiton)
• Le complexe thrombomoduline – thrombine active la protéine C (produit hépatique vitamine K-dépendant) qui inhibe les facteurs V et VIII en présence de la protéine S, synthétisée par l’endothélium. De plus, la protéine C augmente la fibrinolyse (par inactivation de t-PAI).
• Inhibiteur du facteur tissulaire : inhibition du facteur tissulaire, VII, X.

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Quelles sont les caractéristiques de la maladie de von Willebrand?
Quels sont les 3 types?

• Diminution ou fonction anormale du facteur de von Willebrand résultant d’une mutation ponctuelle ou d’une délétion.
• On rencontre une diminution de l’agrégation plaquettaire, mais aussi une diminution de la cascade de coagulation par perte du facteur VIII, incapable de se lier au VWF et donc dégradé.

Type 1 : ↓ vWF(75% des cas) - Déficience quantitative partielle (Autosomale dominante)
Type 2 : vWF dysfonctionnel (25% des cas) - Anomalie fonctionnelle en quantité normale (Autosomale dominante)
Type 3 : Absence complète de VWF (Autosomale récessive) → Symptômes plus sévères s’apparentant à l’hémophilie.

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Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie de vWF?

o Léger : asx, saignements muqueux / cutanés, ecchymose facile et à des endroits atypiques, épistaxis, ménorragie
o Modérée à sévère (BOF)
 Hémorragies excessives à partir de coupures, de chirurgies et de traumas
 Hémarthrose et hématomes musculaires rares, sauf dans le type 3 où c’est fréquent.
 Épistaxis prolongé
 Pétéchie (rare)
 Saignement GI
• Touche rarement les très jeunes enfants, ils commencent plutôt à saigner plus vieux, quand ils se mettent à bouger.
• La ménorragie est un problème particulièrement fréquent pour les femmes et la prise d’œstrogènes peut aider à l’éviter. Elle peut causer une anémie ferriprive. Penser à Maladie de VWF lorsque se présente pour se signe*

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Comment fait-on le diagnostic d'une maladie de vWF?

4 tests importants :
• Temps de saignement et PFA-100 élevé
• Facteur VIII bas : Fonction de liaison du facteur VIII circulant du VWF
• VWF diminué (sauf dans type 2)
• Les gens qui sont du groupe sanguin O ont typiquement des niveaux plus bas de vWF
• Aggrégation plaquettaire anormale en présence de ristocétine : La ristocétine est un antibiotique qui favorise la liaison des plaquettes avec les plaquettes et cause une agrégation des plaquettes.
Aussi, on retrouve :
• TTPA prolongé
• Réduction de la capacité de liaison du collagène
• Plaquettes normales (sauf type 2B)
• Analyse des multimères permet de distinguer les sous-types
• Le niveau de facteur VIII est le meilleur prédicteur du risque de saignement du patient.
Note : il peut y avoir élévation chronique du VWF lors de blessure, inflammation, néoplasie, âge ou grossesse

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Quels sont les tx de la maladie de vWF?

Traitement :
o Pour le type 1 : DDAVP (ADH) permet d’augmenter la libération de VWF par l’endothélium 30min après l’injection. (faire attention avec les enfants à cause de l’hyponatrémie occasionnée)
o Pas de prophylaxie de remplacement, mais on remplace les protéines déficientes en situations de procédures invasives : plasma frais congelé, cryoprécipité, concentrés de facteurs.
o Facteur VWF purifié pour les déficiences sévères : considéré comme plus sécuritaires que les cryoprécipités par rapport aux infections.
o Antifibrinolytiques : souvent donné en addition à la thérapie de base pour les patients qui vont subir une chirurgie-procédure dentaire dans les cas de maladie légère. (Cyclokapron)
o Estrogène conjugée : augmente le taux de VWF

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Qu'est-ce qu'un désordre de l'hémostase secondaire?

Inhabilité à former un caillot de fibrine adéquat via :
1. Désordres des facteurs de coagulation ou cofacteur
2. Désordres des protéines associées à la fibrinolyse
• Caractérisé par un saignement retardé, saignement des muscles profonds et saignement spontanée des articulations

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Quels sont les désordres primaires de l'hémostase secondaire?

• Facteur VIII : Hémophilie A, vWD
• Facteur IX : Hémophilie B (Christmas disease)
• Facteur XI

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Quels sont les désordres secondaires de l'hémostase secondaire?

• Maladie hépatique
• Coagulation intravasculaire disséminée CIVD
• Déficience en vitamine K
• Inhibiteurs acquis
• Rx à l’héparine, agents fibrinolytiques ou thrombolytiques

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Quelles sont les caractéristiques de l'hémophilie?
Quels sont les niveaux d'atteinte?

Maladie liée à l’X, touchant exclusivement les hommes.
• Dans 85% des cas, il s’agit d’un déficit en facteur VIII, on parle alors d’hémophilie A (déficience en facteur de coagulation la plus fréquente). Les autres 15% sont une déficience en facteur IX, hémophilie B ou maladie de Christmas. Dans les 2 cas, c’est l’activation intrinsèque qui est atteinte.
o Léger (> 5% de la normale) : Saignements mineurs après traumas significatifs, chirurgies
o Modéré (1-5 % de la normale) : Saignements après traumas mineurs
o Sévère (

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Quelles sont les manifestations cliniques de l'hémophilie?

Hémophilie A : les 5H
1. Hémarthrose
2. Hématome
3. Hématochézie (rectorragie)
4. Hématurie
5. Hémorragie intracrânienne
AUSSI:
o Saignements articulaires (lors de traumas) → Hémarthroses douloureuses (œdème et érythème) à répétition → Déformations articulaires avec ankylose permanente. On retrouve à la longue des synovites avec arthrite.
o Hématomes musculaires : risque de compression vasculaire avec syndrome du compartiment
o Neuropathie de compression/ischémique par l’hématome
o Pseudotumeurs osseuses : saignement subpériosté avec destruction et néoformation osseuse
o Ecchymoses abondantes
o Hématurie spontanée
o Saignements digestifs
o Saignements cérébraux possibles → AVC
o Saignement abondant post-circoncision (surtout si elle est ratée)
o Saignement abondant post-extraction dentaire
o Saignements chirurgicaux « life-threatening »

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Comment se fait le dx de l'hémophilie ?

o TTPA anormal (voie intrisèque), TP normal
o Manque de facteur VIII (type A) ou IX (type B)
Les autres tests sont normaux. Il importe de savoir que ces 2 anomalies se rencontrent également dans la maladie de VWF, mais dans ce cas, le temps de saignement et PFA-100 sont aussi anormaux.
Il est possible de dépister l’état porteur par une biopsie chorionique avec analyse d’ADN.

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Quels sont les tx de l'hémophilie?

o Facteur VIII/IX purifié
• Viser > 1% en prophylaxie permet d’éviter les saignements les plus graves (3x / sem.)
• Viser 30-50% des valeurs normales dans les saignements aigus
• Viser 100% de la normale en post-traumatique, avant les chirurgies, ou en cas d’hémorragie cérébrale.
o DDAVP : desmopressine = ADH → augmente les niveaux de facteur VIII plasmatique chez les hémophiliques légers (type A). Elle agirait en augmentant sa libération par les cellules endothéliales.
• Effet anti-diurétique à éviter chez les patients âgés.

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Quel est le rôle du foie dans l'hémostase?

• Rôle important dans la synthèse des facteurs de coagulation :
• Tous les facteurs de coagulation, incluant les protéines C et S et l’antithrombine, sauf le facteur VIII, sont synthétisés par le foie
• Cependant, seuls les facteurs I, II, VII et IX ainsi que les protéines C/S sont vitamine K-dépendants
• Le foie a aussi le rôle de détruire les facteurs de coagulation activés en excès
• La prothrombine est formée continuellement par le foie et est continuellement utilisée dans le corps pour la formation de caillot. Si le foie ne parvient pas à produire la prothrombine, en une journée environs, la concentration de prothrombine plasmatique va chuter trop pour permettre une coagulation normale.
• La vitamine K est nécessaire par le foie pour l’activation normale de la prothrombine et pour les autres facteurs de coagulation. Alors, autant le manque de vitamine K qu’une maladie hépatique qui empêche la formation de prothrombine normale peuvent mener à une tendance aux saignements.
• La fibrinogène est aussi formé dans le foie et diminue en concentration dans le sang si présence de maladie

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Causes de purpura #liste

• Causé par une baisse des plaquettes (thrombocytopénie), défaut de la fonction des plaquettes, perte du support vasculaire (ex : déficience en vitamine C), trauma, inflammation vasculaire (vasculite), augmentation de la fragilité vasculaire, etc.
• Situation rencontrée dans les saignements vasculaires ou encore dans les anomalies quantitatives ou qualitatives des plaquettes.
Télangiectasie
o Dans ces cas, le temps de saignement est prolongé.
• Génétique (Syndrome de Bernard-Soulier avec déficience en GPIb ou thrombasthénie avec déficience en GPIIb3a)
• Aspirine (anti-TXA2 empêche agrégation plaquettaire)
• Inhibition de la cyclo-oxygénase avec altération de la synthèse de thromboxane A2
• Cause la plus fréquente de défaut de la fonction plaquettaire
• Augmentation de la PFA-100
• Risque d’hémorragie gastro-intestinale
• Hyperviscosité (myélome multiple ou Waldenstrom)
• Syndrome myéloprolifératif ou myélodysplasique
• IRC
• Exemple d’anomalie de quantité (voir thrombocytopénie)
• Exemples d’anomalies qualitatives des plaquettes

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Quelles sont les caractéristiques générales des tests de l'hémostase?

• Les tests de coagulation sont faits sur du plasma frais, donc dans les 4 heures suivant le prélèvement. Le plasma est obtenu par sédimentation et élimination des globules rouges. On utilise des chélateurs du calcium (citrate) pour anticoaguler l’échantillon.
Noter que les temps de prothrombine, de thromboplastine et de thrombine contiennent un substitut plaquettaire et ne mesurent donc pas la fonction des plaquettes.
• Les temps de saignement et d’occlusion mesurent la fonction des plaquettes et du facteur de von Willebrand.
• Retenir aussi que pour qu’un temps de coagulation soit diminué, il faut que le facteur soit

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Quels sont les tests de l'hémostase primaire?

- Décompte des plaquettes
- Temps de saignement: Évaluer le fonctionnement des plaquettes et leur fonction dont la présence du vWF et des parois des vaisseaux sanguins ++ remplacé par temps d’occlusion (PFA 100)
- Temps d’occlusion (PFA 100): On aspire du sang citraté dans un tube recouvert de collagène et ADP (flow sanguin est maintenu). Ceci fait agréger les plaquettes normales par le VWF qui intéragit avec le GPIb et le GPIIb/IIIa.
Élevé dans :
- Thrombopénie
- Déficience en VWF

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Quelles sont les caractéristiques du TTPa?

Temps de thromboplastine partiel activé (TTPa)
• Mesure de : VOIE INTRINSÈQUE et VOIE COMMUNE (facteur VIII, IX, XI, XII / X, V, prothrombine et fibrinogène)
• On ajoute à du plasma citraté des phospholipides, un activateur de surface et du calcium.
• Le TP et le TTPa peuvent être augmentés par des inhibiteurs de coagulation
Élevé dans :
o Hémophilie A : manque de facteurs VIII
o Maladie de Christmas (hémophilie B) (IX)
o Héparine : bloc des facteurs IX X XI et XII par ATIII.
o si aussi déficience en facteur X, XI, XII, V, II, I
o Anticoagulant type lupique

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Quelles sont les caractéristiques du TPa?

Mesure de : VOIE EXTRINSÈQUE et VOIE COMMUNE (facteur VII / X, V, prothrombine et fibrinogène)
• On met tout de suite le plasma dans du citrate pour déioniser le calcium et bloquer la cascade de coagulation.
• Ensuite, soudainement, on administre une grande quantité de calcium, de lipides et de facteur tissulaire pour déclencher la coagulation.
• On établit la corrélation entre le temps de coagulation et la concentration de prothrombine dans le sang.
• Il est souvent exprimé sous forme d’INR: Ratio normalisé international, par comparaison avec un étalon standard.
Élevé dans :
o Maladie hépatique (facteur VII)
o Coumadin (warfarine)
o Déficience en K
o CIVD

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Quelles sont les caractéristiques du dosage du fibrinogène, des D-dimers et du PDF dégradé?
Quelle maladie?

Dosage du fibrinogène
Pour déceler déficience en fibrinogène
• Diminué dans :
o CIVD
oMaladie hépatique
• Augmenté: d’une infection/inflammation

Dosage des D-dimères
• Produit de dégradation de la fibrine
• Augmenté dans CIVD

Dosage des produits de dégradation du fibrinogène (PDF)
• Produit de dégradation de la fibrine et du fibrinogène
• Augmenté dans CIVD

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Caractéristiques dosage facteur VIII ou du facteur de von Willebrand?

• Le dosage des facteurs de coagulation peut se faire en dosant l’antigène ou la fonction du facteur. La fonction est mesurée par un temps de coagulation après ajout de sérum contenant tous les facteurs sauf celui qu’on étudie.
• On exprime le résultat en fonction d’un pourcentage de la normale.
En ce qui concerne le facteur de von Willebrand, on dose 3 choses :
o L’antigène par une méthode immunochimique = Mesure de quantité
o VWF : cofacteur de la ristocétine = normalement la ristocétine stimule l’agrégation plaquettaire avec le VWF = Mesure de qualité + quantité.
o Agrégation plaquettaire in vitro avec la ristocétine (RIPA) = Il mesure l’affinité du récepteur GPIb plaquettes pour le VWF, qui est déficient dans le type 2b. Il est aussi diminué dans une déficience sévère en VWF.
• L’analyse des multimères de VWF par électrophorèse permet ensuite de confirmer le sous-type.
Diminué dans :
o Facteur VIII : ↓ en hémophilie A
o vWF : ↓ lors de la Maladie de Von Willebrand

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Comment fait-on l'interprétation d’un TTPa allongé qui se corrige lorsqu’on ajoute un demi-volume de plasma normal?

• En présence d’une hémophilie, les facteurs de coagulation du demi-volume plasmatique vont corriger le TTPa. En présence d’un inhibiteur de la coagulation (héparine), la coagulation ne sera pas corrigée.

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Quels sont les résultats des tests dans...
CIVD?
Cirrhose?

CIVD
• Temps de prothrombine (TP) élevé
• Temps de thrombine élevé
• Plaquette diminué (GR N ou diminué)
• Fibrinogène diminué
• PDF élevé
• D-dimères élevés

Une cirrhose du foie
• Temps de prothrombine élevé
• Fibrinogène diminué
• PTT +/- augmenté
• Nombre de plaquette +/- diminué

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Quels sont les tests effectués sur un don de sang? Un receveur de sang?

Épreuves effectuées sur un don de sang :
o ABO-Rh
o Anticorps anti-hématies (coombs indirect)
o HbSAg
o Anti-HBc
o Anti-VIH et antigène P24
o Anti-HTLV1 et 2
o Anti-HCV
o Anti-CMV
o Anti-VDRL (syphilis)
o Dépistage du VNO (virus de nil occidental)
Épreuves effectuées sur le receveur de sang :
o ABO-Rh
o Allo-anticorps (coombs indirect)
o Croisement sérum receveur – sang du donneur (cross-match)