typfall synkope + LE

Question 1

definition synkope

Answer 1

övergående medvetandeförlust pga cerebral hypoperfusion (lågt BT: 50-60 SBT)
- plötslig debut
- fullständig spontan återhämtning

Question 2

baraprybegrepp till synkope

Answer 2

TLOC - transient loss of consciousness
- kortvarig medvetandeförlust med amnesi för perioden
- delas in i traumatisk icke traumatisk
- autramatisk: ep, psykogen, cerebral hypoperfusion/synkope och annat skraffs

Question 3

3 former av synkope

Answer 3

1. ortostatisk hypotension
2. neurogen synkope
3. kardiell

Question 4

allt du kan om ortostatisk hypotension

Answer 4

1. autonom dysfunktion med dysreglerat BT
2. vanlig orsak: dehydrering, LM
3. aurafenomen: yrsel, trötthet, syn/hörselfenomen FÖRE synkope (skotom/synhallisar: occipital hypoperfusion)
4. klassisk ortostatism: inom 3 min från stående, finns dock fördröjd ortostatism
5. risker: dubbel risk för död, KKS, hjärtsvikt, stroke

Question 5

POTS: underruprik till ortostatisk hypotension

Answer 5

postural ortostatisk takykardisyndrom
- inadekvat HF utan BT-fall efter en tids stående < 10 min
- ff.a. kvinnor
- ger samma prodromala symtom som ortostatism men sällan synkope
- HF ökar > 30 s/min eller HF > 120 inom 10 min
- andra orsaker till sinustaky uteslutna, minst 3 mån symtom

Question 6

neurogen synkope

Answer 6

vad: beror på aktivering av autonoma reflexer, via vagus hämmas kronotropi/inotropi och ger vasodilatation

indelning
1. vasovagal: emotionellt faktorer eller ortostatiskt
- ortostatiskt vasovagalt syndrom: cirk förändringar utlöser reflexen efter längre tids stående

2. situationsutlöst: fysiologiska händelser t.ex. defekation
3. sinus caroticus syndrom
   - överkänsliga baroreceptorer: t.ex. åtsittande krage

prodromala syndom: inte alltid men ofta
- illamående, kräkning, blekhet, värmekänsla, svettningar, ev syn/hörsel/yrsel-fenomen pga hypoperfusion

Question 7

vanligaste orsaken till synkope inga

Answer 7

neurogen
= godartad

Question 8

kardiell synkope

Answer 8

orsak: arytmi, strukturell hjärtsjukdom (infarkt, tamponad, klaff osv), sek till annan (LE, AD, PHT)

red flag: synkope under ansträngning, i liggande, föregående palpitationer

riskfaktorer: hereditet för SCD < 40 år, hjärtsjukdom, EKG med arytmi

prodromala symtom: VT (medvetslöshet kan dröja, kan få hypotoniliknande symtom), synkope UTAN FÖRKÄNNING stärker misstanke om kardiell genes

prognos beror på underliggande orsak

Question 9

hur handlägga synkope

Answer 9

1. är synkope primär eller beror den på akut livshotande sjukdom
   - bröstsmärta: MI, AD
   - dyspne, pleurit: LE
   - SAB
2. uppfylls kriterier för synkope
   - duration skvallrar om det rör sig om TLOC eller ej (< 5 min)
   - vid andra tillstånd pågår medvetandeförlusten längre (hypoglykemi, intox etc)
   - kataplexi: ingen amnesi
3. kan bakomliggande diagnos fastställas, risk för allvarlig händelse
   - kan man inte hitta orsak BLIR RISKSTRATIFIERING VÄGLEDANDE i handläggning (låg vs hög risk för allvarlig händelse) utifrån risk för kardiell genes
   - anamnes, status, EKG

Question 10

hur göra riskstratifiering

Answer 10

låg risk
- prodromala symtom som tyder på neurogen synkope
- efter obehagligt intryck
- efter långvarigt stående
- under/efter måltid
- utlöst av hosta, defekation
- tryck mot hals, huvudrotation

hög risk
- bröstsmärta, dyspne, hv
- under ansträngning, liggandes
- palpitationer plötsligt

medel risk
- ingen/kort prodromala symtom (< 10 s)
- hereditet SCD
- synkope sittandes

Question 11

hur värdera risk utifrån sjukhistoria

Answer 11

allvarlig, hög tisk
- strukturell hjärtsjukdom, KKS, hjärtsvikt

Question 12

hög risk i status

Answer 12

ischemitecken EKG

av block II-typ 2, III

persisterande bradykardi < 40 slag/min, SA-blockeringar, sinusarest > 3 s

grenblock, retledningshinder, VK-förstoring

genomgången infarkt på EKG

VT

lågt QTc > 460

Question 13

vad ska ingå i primär handläggning

Answer 13

anamnes: vittne gärna

status: somatiskt, neurologiskt, ortostatiskt test

ekg
- övervakning direkt om misstanke kardiell synkope
- eko om känd hjärtsjukdom eller misstanke om kardiell synkope

prover
- blod, el, tni, d-dimer

Question 14

andra test man kan göra

Answer 14

sinus caroticus massage > 40 år
- sinus caroticus syndrom

tilt-test: ortostatisk hypotension, neurogen synkope och återkommande besvär

Question 15

vad är viktigt

Answer 15

anamnes:
- förlopp, prodromala symtom, tidigare episoder

Question 16

ep eller synkope?

Answer 16

ep: medvetandeförlust, myoklonier, urinavgång, tungbett
- synkrona, symmetriska myoklonier
- börjar samtidigt som medvetandeförlusten
- automatism
- postiktal

synkope
- myoklonier färre, ojämna, osymmetriska, börjar EFTER medvetandeförlust, medvetandeåterställs inom 10-30 s

Question 17

vad förekommer inte vid synkope

Answer 17

fokala bortfall

Question 18

vilka kan gå hem

Answer 18

patienter med lågrisktecken kan skickas hem

poliklinisk utrdning om återkommande besvär

Question 19

vilka ska läggas in

Answer 19

medel-risk: observera
- rek är äldre utan vägledande risktecken: 24h slutenvård eller 6h på akuten

minst ett högrisktecken
- samt: behandlingskrävande synkope, behov av telemetri, eko, arbetsprov, bedömning pm/ICD

Question 20

carotismassage > 40 år

Answer 20

om anamnes tyder på neurogen synkope
- diagnos sinus caroticus syndrom om testet reproducerar synkope
- sinus caroticus känslighet om asystoli och/eller BT-fall > 50
- görs med ekg övervak
- obs att om kardioinhibitorisk kan man ha effekt av pm

Question 21

tilt-test

Answer 21

tippbräda, fotända ner 20-45 min

farmakologisk provokation t.ex. nitroglycerin sl

bedömer neurogen synkope, autonom dysfunktion, PTOS

Question 22

ortostatiskt test

Answer 22

ska alltid göras
- om + prov och typiska symtom är diagnos klar

Question 23

vad göra vid kardiell synkope

Answer 23

telemetri vid högrisktecken

• senare: holter 24-48h om man inte fångar något
• loop recorder: intern eller extern (ff.a. om man inte hittar orsak vid högrisktecken)

Question 24

synkope vid ansträngning

Answer 24

under ansträngning: kardiell

kort tid efter: ofta neurogen

= utför arbetsprov
- ofta av-block II/III

Question 25

behandling

Answer 25

anpassa efter patofysiologi och orsak neurogen, ortostatisk hypotension: kartlägg utlösande faktorer, råd, livsstil - vätskeintag, sätt ut BT-sänkande, stödstrumpor, BT-höjande i undantagsfall - sätta sig ner vid symtom, valsalva för att öka BT - i enstaka fall pm om tydlig kardioinhibitorisk mekanism hittas kardiell: pm/ICD, ablation etc

Question 26

incidens VTE

Answer 26

högre hos: kvinnor, p-piller, grav, östrogen ökad incidens stigande ålder, övervikt, hjärtsvikt, cancer

Question 27

virshows triad

Answer 27

endotelfunktion - trauma, skada, kir, iatrogent flöde - immobilisering koagulation - aktiv malignitet, tidigare VTE, infektion - p-piller, östrogen, grav - IBD vid skov, s-alb < 25, ålder, BMI > 30, rökning - koagulopati

Question 28

orsak LE

Answer 28

90% kommer från DVT, men symtom behöver inte föreligga samtidigt

Question 29

faktorer som kan påverka klinisk bild

Answer 29

ålder andra sjukdomar LE-storlek ursprung lunginfarkt förekomst

Question 30

symtom

Answer 30

akut dyspne, tapypne pleuritsmärta takykardi hemoptys instabil hemodynamik, chock med högersvikt svimning: tecken på större LE subfebril atypisk symtombild 5%

Question 31

atypiska symtom som är luriga

Answer 31

oklar försämring i t.ex. hjärtsvikt/KOL trots beh oklar arytmi nytillkommen hos tidigare hjärtfrisk yrsel, svimning bröstsmärta oklart pleuropneumoni lunginfiltrat enstaka oklar konditionsnedsätting subfebril

Question 32

diagnostik vid stabil hemodynamik

Answer 32

well score: sannolikhet för LE - ej om p-piller, gravid, östrogen, pp 8 v

Question 33

vad ingår i well score

Answer 33

aktiv cancer 6 mån eller palliation immobilisering > 3 dagar eller kir inom 4 v symtom DVT puls > 100 tidigare VTE hemoptys LE mer sannolikt än andra diagnoser = låg sannolikhet ≤ 4, hög > 4

Question 34

när ska man använda d-dimer

Answer 34

enbart för att utesluta LE vid låg klinisk sannolikhet

Question 35

PERC- rule out tool

Answer 35

utesluter LE hos låg-risk patienter (PTP < 15%) - om 0 kriterier < 2% risk för LE - krav för låg risk: < 50 år, puls < 100, sat > 95%, ingen hemoptys, ingen östrogen beh, ingen historik av kir/trauma 4 v, ingen tidigare VTE, ingen tecken på DVT alla kriterier måste vara negativa

Question 36

algoritm diagnostik LE

Answer 36

låg klinisk sannolikhet - d-dimer - positivt: DT pulm hög klinisk risk - avstå D-dimer, måste gå vidare oavsett med DTLA - DT pulm + DT venografi - bilateralt prox ulj om DTLA är neg ELLER komplementera med scintigrafi pulm (rådgör med rad)

Question 37

TNI, BNP

Answer 37

stiger vid massiv LE (HKsvikt) - sämre prognos

Question 38

obs obs

Answer 38

vid hög klinisk sannolikhet för LE skall behandling ges under pågående utredning eller i väntan på DLTA. I första hand sc halv fulldos (fragmin 100E/kg eller innohep 90E/kg)

Question 39

typisk blodgas LE

Answer 39

hypoxi resp alkalos: hyperventilerar

Question 40

vilka diffar måste man tänka på

Answer 40

tamponad AAA MI speis pneumothorax pneumoni

Question 41

hur ska man riskstratifiera alla LE patienter

Answer 41

PESI - bra för prognosvärdring samt välja ut patienter lämpliga för poliklinisk beh - klass I-2: kort vårdtid alt poliklinisk beh?

Question 42

massiv utbredning: vad är det?

Answer 42

utbredning LE minst 2 lobartärer påverkad hemodynamik

Question 43

behandling av instabil patient

Answer 43

1. heparininfusion, syrgas, ev. inotropt stöd/vätska - 100 E/kg fragmin sc 2. trombolys: chockbild - uppehåll med heparininfusion, påbörja igen efter 60 min, inte alls om LMH givits innan trombolys

Question 44

KI trombolys

Answer 44

NOAK, waran (PK > 1.7) ulcus aktivt tarmblödning 4-12 v IC blödning förlossning op eller sig blödning inom 4 v stroke senaste 3 mån etc etc

Question 45

vad kan man göra om KI för trombolys eller suboptimalt svar

Answer 45

kateterledd lokal trombolys embolektomi: kir

Question 46

LE med stabil hemodynamik

Answer 46

1. om hög misstanke LE ges heparin före rtg - vid påvisad LE forsätter man med LMH/NOAK alt heparininfusion 2. NOAK - in med eliquis 10 mgx2 7 dagar, därefter 5 mgx2 - därefter 5 mgx2 - vid förläng beh efter 6 mån 2.5 mg OBS att flera alt finns 3. om aktiv cancer: LMH tv

Question 47

hur länge ska man behandlas för LE

Answer 47

första LE, ej massiv: 6 mån massiv, instabil, kvarstående besvär 6 mån: 12 mån minst recidiv, idiopatisk: tills vidare

Question 48

på avdelning

Answer 48

sängläge om hemodynamiskt påverkad övriga får va uppe o gå när pat är syrgasfri och kan gå utan pox-fall hem pleuritsmärta: nsaid toppen

Question 49

vad tänka på vid LE

Answer 49

malignitetsutredning kan bli aktuellt

Question 50

recidivrisk

Answer 50

för idiopatisk LE 50% 5 år om ej god funktion vid 6 mån: lung-rtg, scint och ucg = PHT?