Week 12 Flashcards
Wat is trombose?
Pathologische vorming van een bloedstolsel in een bloedvat, waardoor dit bloedvat geheel of gedeeltelijk wordt afgesloten
Welke soorten diep veneuze trombose (DVT) zijn er?
-Proximaal (boven poplitea)
-Distaal (onder poplitea)
Wat is een veneus tromboembolisch event (VTE)?
DVT en longembolie
->veel patienten met proximale DVT heeft (asymptomatisch) longembolie
->veel patienten met longembolien heeft (asymptomatisch) DVT
Hoe vaak komt veneuze trombose voor in Nederland?
▪ 1-3 per 1000 per jaar
▪2/3 heeft diepe veneuze trombose
▪1/3 heeft longembolie
Wat is de sterfte in de 1e maand na trombose?
Ongeveer 5%
Wat is de relatie tussen DVT en leeftijd?
Enorme toename DVT met de leeftijd
Wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan van veneuze trombose?
Trias van Virchow:
-Stase: immobiliteit, vliegreis, zwangerschap, tumor, obesitas
-Vaatwandbeschadiging: trauma, operatie, infuus
-Verhoogde stollingsneiging: kanker, zwangerschap, oestrogeen, trombofilie
Waaruit bestaat een stolsel in een vene vooral?
Fibrinedraden
Waardoor wordt erfelijke thrombofilie veroorzaakt?
Problemen in de factoren die de stolling remmen:
▪antitrombine deficiëntie
▪proteine C deficiëntie
▪proteine S deficiëntie
▪Factor V Leiden mutatie (heterozygoot)
▪protrombine-gen variant (heterozygoot)
Wat zijn de symptomen van DVT?
Klachten in 1 been:
▪ Pijn
▪ Zwelling
▪ roodheid
▪ warm
▪ glanzend
▪ subfebriele temperatuur
Kan DVT met LO gediagnosticeerd worden?
Nee, er is een brede DD
Hoe wordt een trombosebeen gediagnosticeerd?
Mogelijke onderzoeken bij verdenking trombosebeen
- compressie ultrasonografie (CUS)
- klinische kansschatting
- D-dimeer
Wat is CUS en hoe betrouwbaar is het bij de diagnostiek van DVT?
Echo, gedrukt op vat om te kijken of het comprimeerbaar is (DVT niet comprimeerbaar)
->Is zeer betrouwbaar: hoge sensitiviteit (96%) en specificiteit (98%)
Wanneer is de klinische waarschijnlijkheid van DVT hoog?
Als de klinische kansschatting DVT >/=2 (<2 laag)
Hoe wordt fibrine afgebroken?
Door plasmine (uit plasminogeen)
Waarop berust een D-dimeer test?
▪ D-dimeer is fibrine afbraak product
▪ verhoogd bij fibrine vorming (stollingsactivatie, bv trombose)
▪ Aspecifiek want ook bij infecties, maligniteit, hoge leeftijd, zwangerschap, etc. Vooral voor uitsluiten DVT
Wat zijn de stappen van diagnostiek van DVT?
1) Inschatting klinische waarschijnlijkheid op trombose met klinische kansschatting: (hoog vs laag)
2) Bepaling D-dimeer in het bloed van een patiënt
3) Eventueel een echografie van het been: aantonen of uitsluiten trombose
Wat zijn de diagnostische vervolgstappen bij een lage KBR (<2)?
D-dimeer test
->Normaal (</=0,5 mg/L): DVT uitgesloten
->Verhoogd (>0,5 mg/L): CUS
Wat zijn de diagnostische vervolgstappen bij een hoge KBR?
CUS
->Als negatief maar hoge KBR met verhoogde D-dimeer CUS herhalen na 5-7 dagen
Wat is de negatief voorspellende waarde van DVT onderzoek?
Lage KBR + lage D-dimeer heeft grote negatief voorspellende waarde
Hoe wordt DVT behandeld?
Antistolling + kous
Uit welke fases bestaat de behandeling van veneuze trombose?
1) aangroei van het stolsel voorkomen eerste 3 maanden
2) recidief trombose voorkomen > 3 maanden
recidief kans?
Hoe lang behandel je VTE?
eerste event:
1) tijdelijke risicofactor: 3 maanden
2) zonder tijdelijke risicofactor of recidief trombose: onbeperkt, tenzij bloedingsrisico, jaarlijks evaluatie
Wat zijn mogelijke late complicaties van veneuze trombose?
▪ recidief trombose
▪ post-trombotisch syndroom
▪ veneus ulcus (open been)
Wat zijn de kenmerken van post-trombotisch syndroom (PTS)?
- objectieve en subjectieve klachten na trombose
- veneuze hypertensie door persisterende veneuze obstructie en klepschade
- hoge morbiditeit
*kwaliteit van leven
*dagelijkse activiteiten
Waardoor ontstaat post-trombotisch syndroom?
Door trombus raken kleppen in venen beschadigde waardoor er veneuze insufficientie ontstaat. Kleplekkage-> veneuze hypertensie-> oedeem en inflammatie been (en pigmentatie)
Hoe wordt post-trombotisch syndroom gediagnosticeerd?
Met de Villalta score:
PTS = score ≥ 5 of veneus ulcus
5-9 = mild PTS
10-14 = matig PTS
≥ 15 = ernstig PTS
Hoe wordt PTS behandeld?
Beste ‘behandeling’is voorkómen trombose:
*Steunkous bij trombosebeen!
*na afname oedeem
*klasse III (enkeldruk 35-45 mmHg)
*Langere tijd dragen
Wat zijn antitrombotica en welke soorten zijn er?
Medicatie tegen stolsels:
-Trombocytenaggregatieremmers (remming primaire hemostase)
-Antistolling (remming secundaire hemostase)
Welke soorten trombocytenaggregatieremmers zijn er?
Aspirine (acetylsalicylzuur)
Clopidogrel
Ticagrelor
Dipyridamol
Prasugrel
Integrelin, tirofib
Welke soorten antistolling zijn er?
(LMW)Heparine
Vitamine K antagonisten
Directe orale anticoagulantia
Hoe ontstaat arteriële trombose?
Atherosclerose-> placque ruptuur
Trombocyten (primaire hemostase) spelen de belangrijkste rol
Hoe ontstaat veneuze trombose?
- Vaatwandschade
- Abnormale bloed flow
- Toegenomen coagulatie
Stollingsfactoren (secundaire hemostase) spelen de belangrijkste rol
Wat is het doel van behandeling van veneuze trombose op kortere termijn?
Voorkomen uitbreiding (naar longembolie)
Voorkomen progressie veneuze trombose
Voorkomen mortaliteit!
Wat is het doel van behandeling van veneuze trombose op langere termijn?
Voorkomen post-trombotisch syndroom (PTS, in been/arm) of chronische
trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH, benauwdheid)
Voorkomen recidief trombose
Uit welke fases bestaat de behandeling van VTE?
- Diagnose DVT/ LE
- Initiële behandeling: 5-21 dagen
- Primaire behandeling: 3-6 maanden
- Secundaire behandeling: >6 maanden (langdurig)
Wat is het doel van initiële behandeling van VTE?
Voorkomen uitbreiding (naar longembolie)
Voorkomen progressie veneuze trombose
Zo kan het lichaam zelf de trombus oplossen
Wanneer moet trombolytische therapie overwogen worden?
Indien de trombose(levens)bedreigend, trombolytische therapie overwegen:
Hemodynamische instabiliteit
Bedreigd been
Doel: afbreken van trombus (snelwerkend)
Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor de initiele behandeling van VTE?
- heparine
->ongefractioneerde heparine (UFH, via infuus)
->laag moleculair gewicht heparine (LMWH, via huis)
->fondaparinux (vie huid) - directe orale anticoagulantie (DOAC)
- trombolyse
- (trombosuctie, v. cava filter)
Verder:
-elastische therapeutische kous
Wat zijn de kenmerken van heparine?
Bereid uit de darmen van varkens en longen van runderen
Kan alleen intraveneus worden toegediend
Korte halfwaardetijd
Coupeerbaar
Controle dmv aPTT (ratio: 2 –2,5 x verlengd t.o.v. normaal). Continu in de gate houden
Hoe werkt heparine?
Het complex AT/heparine remt meerdere stollingsfactoren, met name FIIa en FXa. het werkt niet als AT (stollingseiwit) in het lichaam afwezig is (bv bij leverproblemen)
Wat zijn de kenmerken van LMWH?
Heparine met een eiwitarm
Subcutaan, 1dd of 2dd
Voorspelbaar effect
Langere halfwaardetijd (werkt 12-16u)
Deels coupeerbaar
Controle dmv anti-Xa spiegel (top, na 3-4u)
Hoe werkt fondaparinux?
Net zoals heparine remt het via AT FXa
Welke typen DOACs zijn er?
-Dabigatran
-Rivaroxaban
-Apixaban
-Edoxaban
Wat zijn de eigenschappen van dabigatran?
-Dosering: 2dd
-Enzym target: trombine (IIa)
-Renale klaring: 85%
-Halfwaardetijd: 9 -13 uur
Wat zijn de eigenschappen van rivaroxaban?
-Dosering: 1dd
-Enzym target: Xa
-Renale klaring: 30%
-Halfwaardetijd: 7 -11 uur
Wat zijn de eigenschappen van apixaban?
-Dosering: 2dd
-Enzym target: Xa
-Renale klaring: 25%
-Halfwaardetijd: 8 -15 uur
Wat zijn de eigenschappen van edoxaban?
-Dosering: 1dd
-Enzym target: Xa
-Renale klaring: 35%
-Halfwaardetijd: 10 -14 uur
Welke DOACs zijn het goedkoopst?
Rivaroxaban en apixadon, zijn uit de patent
Wanneer moet er met de renale klaring van DOACs rekening gehouden?
Bij mensen met slechte nierfunctie (bv ouderen) wil je een middel die zo min mogelijk door de nieren wordt uitgescheiden. Dabigatran is dan dus niet geschikt
Welke DOACs moet je starten met 5 dagen LMWH?
Dabigatran en edoxaban
Welke DOACs moet je starten met een hogere dosering?
Rivaroxaban en apixaban
Welk middel wordt gegeven voor trombolyse en wanneer gebeurt dit?
Toedienen fibrinolyticum, zoals tPA of urokinase
Bij longembolie: patiënten met hemodynamische instabiliteit
Bij DVT: in studieverband of extreme situaties met lokale catheters (EKOS)
Wat is het doel van de primaire behandeling van VTE?
Zorgen dat de stolsels en klachten weggaan
Welke middelen kunnen bij de primaire behandeling van VTE gegeven worden?
-DOACs
-VKAs
-Fondaparinux
-Heparines
Welke soorten vitamine K antagonisten zijn er?
fenprocoumon (Marcoumar®) T1/2 150 uur
acenocoumarol T1/2 10-14 uur
(warfarine T1/2 20-36 uur, niet in Nl gebruikt)
Wat zijn de eigenschappen van vitamine K antagonisten?
-Werkt pas optimaal na een aantal dagen!
-Controle middels PT-INR
-Streefwaarde bij eerste VTE: 2.0-3.0
-Let op: veel medicijnen beinvloeden werking coumarines!! (AB, hormonen, anti-mycotica, anti-epileptica/ depressiva)
-Ook eten is van invloed
Wat is de aangrijpingspunt van vitamine K antagonisten?
De vit. K afhankelijke stollingsfactoren: FII, FVII, FIX, FX
Wat is de INR?
-International Normalized Ratio is maat voor antistollingsniveau (patiënt PT/ normale PT)
-ISI = international sensitivity index, geeft gevoeligheid van tromboplastine aan
voor de meting van antistollingseffect
Wat is de streefwaarde van INR?
Tussen 2 en 3, daar is de beste therapeutische bandbreedte (meeste mensen geen infarct of bloeding)
Hebben DOACs of VKAs de voorkeur bij behandeling van VTE?
Ze zijn allebei even effectief bij VTE maar DOACs geven minder (intracraniele) bloedingen-> voorkeur naar DOACs bij gewone trombose
Waarvan is de keuze van de soort antistollingsmiddel afhankelijk?
Afhankelijk van patiënt factoren:
-Leeftijd
-Gewicht
-Zwangerschap(swens)
Andere ziektes aanwezig?
-Maligniteit
-Maag-darmziektes (moeite met opname geneesmiddelen)
-Nierfunctie
-Co-medicatie; interacties
Wanneer worden DOACs niet gegeven?
-Specifieke patiëntengroepen
->Kinderen
->Patiënten met kanker en trombose
->Zwangeren / borstvoeding
-Trombose op ‘zeldzame’ locaties (dus geen DVT of LE)
Wanneer worden coumarines niet gegeven?
1e trimester van de zwangerschap
Welke middelen kunnen bij de primaire behandeling voorgeschreven worden?
-DOACs
-VKA
-LMWH