Zespoły wieńcowe

Question 1

Dławica piersiowa stabilna to:

Answer 1

Zespół kliniczny charakteryzujący się uczuciem bólu w klatce piersiowej z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym i niezwiązanego z martwicą mięśnia sercowego. Jest ona wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

Question 2

Czym spowodowana jest dławica Prinzmetala (variant angina)?

Answer 2

Zwykle skurczem dużej tętnicy wieńcowej

Question 3

Czym charakteryzuje się dławica Prinzmetala (variant angina)?

Answer 3

→ból w spoczynku

→UNIESIENIE, a nie obniżenie odcinka ST (charakterystycznego dla niedokrwienia mięśnia serca) w czasie bólu

→w koronarografii naczynia wieńcowe prawidłowe

→często występują zaburzenia rytmu serca, a napady mają tendencję do regularnego występowania w określonych porach dnia

→w okresach bez-bólowych zapis EKG może być prawidłowy lub może wykazywać stały nieprawidłowy zapisą

Question 4

Co podajemy podczas dławicy Prinzmetala (variant angina)?

Answer 4

→variant angina zwykle szybko ustępuje po podaniu nitrogliceryny

→bardzo skuteczne są leki blokujące kanał wapniowy

Question 5

Co to jest sercowy zespół X?

Answer 5

Terminem tym definiuje się pacjentów z bólami wieńcowymi, dodatnim wynikiem elektrokardiograficznej próby wysiłkowej i brakiem krytycznych zmian w naczyniach wieńcowych w obrazie koronarograficznym.

Question 6

U ilu pacjentów poddawanych koronarografii występuje zespół sercowy X?

Answer 6

10-30%

Question 7

Co jest konieczne do rozpoznania sercowego zespołu X?

Answer 7

Wykluczenie innych chorób, mogących powodować ból w klatce piersiowej, tj.:

→anginy Prinzmetala

→wad zastawkowych

→kardiomiopatii przerostowej

→choroby nadciśnieniowej

→cukrzycy

→zapalenia mięśnia sercowego

→chorób układowych

→zmian degeneracyjnych kręgosłupa szyjno-piersiowego

→zespołu Tietza

→zespołu ramię-ręka

→refluksu żołądkowo-przełykowego

→chorób płuc

→chorób opłucnej

→chorób osierdzia

Question 8

Jakie są objawy sercowego zespołu X?

Answer 8

Ból w klatce piersiowej (występujący najczęściej w trakcie wysiłku) o podobnym charakterze jak ból obserwowany w chorobie niedokrwiennej serca - narasta stopniowo, promieniuje do żuchwy i lewej ręki. U około 40% pacjentów ból ma także miejsce w spoczynku. Ból może mieć również cechy atypowe, nieobserwowane w dusznicy bolesnej stabilnej, m.in. u 50% chorych nie ustępuje po podjęzykowym podaniu nitratów, trwa dłużej (u 40% pacjentów występują epizody bólu dłuższe niż 30 minut). W sercowym zespole X w czasie trwania ciężkiego bólu, funkcja lewej komory jest zwykle zaburzona w niewielkim stopniu.

Question 9

EKG i koronarografia w sercowym zespole X:

Answer 9

→przebieg elektrokardiograficznej próby wysiłkowej podobny jak u chorych z chorobą wieńcową

→w koronarografii nie obserwuje się krytycznych zmian, który mogłyby być odpowiedzialne za występowanie bólu; w badaniach wyróżnia się chorych bez żadnych zwężeń i z niekrytycznymi zmianami (zamykającymi mniej niż 50% światła) w tętnicach wieńcowych, przy czym obecność nawet niewielkim zmian pogarsza rokowanie

→zwolnienie przepływu kontrastu w naczyniach wieńcowych

Question 10

Wymień stabilne zespoły wieńcowe (choroby wieńcowe przewlekłe):

Answer 10

1. Dławica piersiowa stabilna
2. Dławica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala)
3. Sercowy zespół X
4. Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi

Question 11

Patogeneza stabilnych zespołów wieńcowych:

Answer 11

Pojawianie się bólu wieńcowego u chorych z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi w obrazie koronarograficznym może wynikać z upośledzeniami mikrokrążenia wieńcowego związanego z:

→zmniejszoną dostępnością NO

→zwiększonym stężeniem endoteliny-1

→stanem zapalnym w ścianie naczynia

Question 12

Czym jest spowodowane zjawisko nadmiernej wrażliwości na ból u chorych ze stabilnymi zespołami wieńcowymi?

Answer 12

Najprawdopodobniej związane jest to z zaburzeniami przewodzenia bólu (zaburzone bramkowanie bólu we wzgórzu) oraz nadmierną stymulacją adrenergiczną.

Question 13

Czym jest dławica związana z mostkami mięśniowymi?

Answer 13

To zespół objawów dławicowych związanych z obecnością mostka mięśniowego (pasma mięśnia sercowego) przebiegającego nad odcinkiem nasierdziowej tętnicy wieńcowej. Może on powodować zwężenie światła naczynia w czasie skurczu mięśnia sercowego.

Question 14

Patogeneza objawów dławicy związanej z mostkami mięśniowymi:

Answer 14

Tętnica wieńcowa jest uciskana przez mostek mięśniowy, co powoduje znaczne zmniejszenie przepływu krwi w fazie skurczu w stosunku do fazy rozkurczu. Zaburzenia i dolegliwości są zależne od lokalizacji oraz szerokości mostka. Obecność mostka mięśniowego powoduje zmniejszenie rezerwy wieńcowej.

Question 15

Wymień ostre zespoły wieńcowe (OZW):

Answer 15

1. Niestabilna dławica piersiowa
2. Zawał serca bez uniesienia ST
3. Zawał serca z uniesieniem ST
4. Zawał serca nieokreślony
5. Nagły zgon sercowy

Question 16

Co to są ostre zespoły wieńcowe (OZW)?

Answer 16

Są one konsekwencją nagłego zaburzenia równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen, a podażą tlenu.

Question 17

Co jest najczęstszą przyczyną ostrych zespołów wieńcowych (OZW)?

Answer 17

Nagłe ograniczenie drożności tętnicy wieńcowej przez zakrzep powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej.

Question 18

Jakie wyróżniamy ostre zespoły wieńcowe (OZW)?

Answer 18

→ostry zespół bez uniesienia odcinka ST:

• niestabilna dławica piersiowa (unstable angina UA)
• zawał serca bez uniesienia ST (Non-ST Elevation Myocardial Infarction - NSTEMI)

→zawał serca z uniesieniem odcinka ST

Question 19

Ostry zespół bez uniesienia ST to:

Answer 19

Zespół kliniczny spowodowany przez świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową (UA), doprowadzając u części chorych do martwicy małych obszarów mięśnia sercowego (NSTEMI) ze wzrostem stężenia markerów martwicy (troponiny sercowe) we krwi, bez świeżego uniesienia odcinka ST w EKG.

Question 20

Jakie wyróżniamy OZW bez uniesienia ST?

Answer 20

→niestabilna dławica piersiowa (Unstable angina UA)

→zawał serca bez uniesienia ST (Non-ST Elevation Myocardial Infarction - NSTEMI)

Question 21

Scharakteryzuj niestabilną dławicę piersiową (unstable angina UA):

Answer 21

Jest okresem znacznego klinicznego nasilenia choroby niedokrwiennej, będącym stanem bezpośredniego zagrożenia wystąpieniem zawały serca lub nagłym zgonem. U chorych z rozpoznaniem dusznicy niestabilnej ocenia się ryzyko takiego rokowania. Gdy ryzyko jest średnie lub duże pacjent powinien być leczony na oddziale intensywnej terapii.

Question 22

Scharakteryzuj zawał serca bez uniesienia odcinka ST (Non-ST Elevation Myocardial Infarction - NSTEMI):

Answer 22

To stan kliniczny, w którym w odróżnieniu do niestabilnej dławicy piersiowej UA) stwierdza się martwicę małych obszarów mięśnia sercowego ze wzrostem stężenia markerów martwicy we krwi.

Question 23

Czym różni się ostry zespół wieńcowy od stabilnej choroby wieńcowej?

Answer 23

W odróżnieniu od stabilnej choroby wieńcowej ból w ostrej chorobie wieńcowe nie ustępuje w ciągu 5 minut po zakończeniu działania czynnika wywołującego lub po przyjęciu nitrogliceryny podjęzykowo lecz trwa dłużej i może się pojawiać w spoczynku. W szczególnych przypadkach mogą wystąpić objawy nietypowe lub słabo nasilone (chorzy z cukrzycą, z niewydolnością nerek, w podeszłym wieku oraz u kobiet).

Question 24

Co to jest zawał serca z uniesionym ST (ST Elevation Myocardial Infarction - STEMI)?

Answer 24

Jest to zespół kliniczny spowodowany nagłym zmniejszeniem lub ustaniem przepływu krwi przez tętnicę wieńcową w wyniku jej zamknięcia, co prowadzi do niedokrwienia a następnie martwicy mięśnia sercowego.

Question 25

Co zaliczamy do głównych przyczyn wystąpienia zawału mięśnia sercowego?

Answer 25

1) Zakrzep rozwijający się na podłożu zmian miażdżycowych jest przyczyną 85% przypadków zawału serca

→blaszka miażdżycowa

→zwiększona miejscowa skłonność do zakrzepicy

→skurcz naczyń wieńcowych

2) Zator w krążeniu wieńcowym
3) Zapalenie, uraz lub tętniak w tętnicach aorty
4) Wrodzone anomalie tętnic wieńcowych
5) Stenoza zastawki aortalnej
6) Skurcz tętnicy wieńcowej

→jako efekt rozwoju blaszki miażdżycowej

→po podaży kokainy

7) Zwiększona gęstość i lepkość krwi
8) Leki naczynioskurczowe

Question 26

Wskutek czego może powstać zakrzep, który powoduje wystąpienie zawału mięśnia sercowego w zakrzepie na podłożu zmian miażdżycowych?

Answer 26

→rozwija się na podłożu zmian miażdżycowych

→uszkodzenie mechanizmów chroniących przed zakrzepicą

→nasilenie mechanizmów sprzyjających powstawaniu zakrzepu

Question 27

Blaszka miażdżycowa jako przyczyna zawału mięśnia sercowego (mechanizm) w zakrzepie na podłożu zmian miażdżycowych:

Answer 27

→pękanie blaszki miażdżycowej z odsłonięciem kolagenu i aktywacją krzepnięcia

→turbulentny przepływ krwi z uszkodzeniem i degranulacją trombocytów

→zaburzenie produkcji substancji rozszerzających naczynia (NO, PGI2) oraz przeciwzakrzepowych (t-PA, PGI2, siarczanu heparanu, trombomoduliny)

Question 28

Zwiększona miejscowa skłonność do zakrzepicy jako przyczyna zawału mięśnia sercowego w zakrzepie na podłożu zmian miażdżycowych:

Answer 28

→zaburzenie produkcji substancji przeciwzakrzepowych (t-PA, PGI2, siarczanu heparanu, trombomoduliny)

Question 29

Skurcz naczyń wieńcowych jako przyczyna zawału mięśnia sercowego w zakrzepie na podłożu zmian miażdżycowych:

Answer 29

→TXA2 uwalniany z rozpadających się trombocytów

→zaburzenie produkcji substancji rozszerzających naczynia (NO, PGI2)

Question 30

Wskutek czego może powstawać zator w krążeniu wieńcowym powodujący zawał mięśnia sercowego?

Answer 30

→zapalenia wsierdzia z odsłonięciem włókien kolagenowych

→zniszczenia zastawek serca

→wszczepienia sztucznych zastawek

Question 31

Skurcz tętnicy wieńcowej jako efekt rozwoju blaszki miażdżycowej jako przyczyna zawału mięśnia sercowego:

Answer 31

→TXA2 uwalniany z rozpadających się trombocytów (powoduje ten skurcz)

→zaburzenie produkcji substancji naczyniorozszerzających (NO, PGI2)

Question 32

Zwiększona gęstość i lepkość krwi jako przyczyna zawału sercowego - CO POWODUJE?

Answer 32

→czerwienica prawdziwa

→nadkrwistości

→trombocytemia lub trombocytoza

Question 33

Jakie leki naczynioskurczowe mogą powodować zawał mięśnia sercowego?

Answer 33

→dopamina

→noradrenalina

→adrenalina

Question 34

Co jest główną przyczyną zawału mięśnia sercowego?

Answer 34

Zakrzep, często ze współistniejącym pęknięciem blaszki miażdżycowej, który zamyka tętnicę zaopatrującą uszkodzony obszar. W powstawaniu zakrzepu prawdopodobnie biorą udział płytki krwi aktywowane przez blaszkę miażdżycową.

Question 35

Co także może powodować zawał mięsnia sercowego oprócz zakrzepu?

Answer 35

Zawał serca rzadko może być następstwem embolizacji tętnicy wieńcowej np. w przebiegu wady mitralnej, stenozy aortalnej lub bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Opisano także zawał serca w następstwie skurczu tętnic wieńcowych u osób z tętnicami prawidłowymi. Silny skurcz tętnic wieńcowych powoduje u narkomanów kokaina.

Question 36

Których części serca najczęściej dotyczy zawał?

Answer 36

→lewa komora

lecz może rozwinąć się także w (rzadziej):

→prawej komorze

→w przedsionkach

→w przegrodzie

Question 37

Co zwykle powoduje zawał prawej komory?

Answer 37

→zakrzep prawej tętnicy wieńcowej

→zakrzep dominującej gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej

Question 38

Czym charakteryzuje się zawał prawej komory?

Answer 38

Wysokim ciśnieniem napełniania prawej komory, często z ostrą niedomykalnością zastawki trójdzielnej i obniżoną objętością minutową.

Question 39

U jakich chorych powinien być brany pod uwagę zawał prawej komory?

Answer 39

U każdego chorego z zawałem ściany tylko-dolnej, obniżonym ciśnieniem lub wstrząsem i zwiększonym wypełnieniem żył szyjnych.

Question 40

Zawał pełnościenny (co obejmuje; zmiany w EKG):

Answer 40

→obejmuje całą grubość ściany mięśnia od nasierdzia do wsierdzia

→wykształca się EKG patologiczne, tj. głęboki i szeroki załamek Q

Question 41

Zawał podwsierdziowy (co obejmuje; zmiany w EKG):

Answer 41

→nie obejmuje ściany na całej jej grubości - zawały podwsierdziowe obejmują wewnętrzną część mięśnia, gdzie napięcie ściany jest największe, a przepływ krwi najbardziej wrażliwy na zmiany mechaniczne cyklu sercowego

→zmiany w EKG ograniczone są do zaburzeń w zakresie odcinka ST i załamka T

→może być również następstwem przedłużającego się niedociśnienia o różnej etiologii

Question 42

Jak klasyfikujemy zawał?

Answer 42

Ponieważ anatomiczny zakres martwicy nie może być klinicznie określony, zawał klasyfikowany jest na podstawie obrazu EKG jako zawał “z załamkiem Q” lub “bez załamka Q”

Question 43

Po czym można pośrednio ocenić rozległość zawału?

Answer 43

Na podstawie wysokości i czasu utrzymywania się podwyższonego stężenia kinazy kreatynowej (CK) oraz jej frakcji sercowej (CK-MB).

Question 44

Od czego zależy zdolność serca do utrzymania swojej czynności mechanicznej po zawale?

Answer 44

Od rozległości uszkodzenia mięśnia. U chorych, którzy zmarli z powodu wstrząsu kardiogennego, obszar zawału lub kombinacji blizny i nowego zawały wynosił więcej niż 50% lewej komory.

Question 45

Które zawały lewej komory mają gorsze rokowania?

Answer 45

Zawały ściany przedniej (są zwykle większe) i mają gorsze rokowanie niż zawały dolno-tylne)

Question 46

Czego następstwem zwykle jest zawał ściany przedniej lewej komory?

Answer 46

Jest zwykle następstwem zamknięcia:

→lewej tętnicy wieńcowej, a w szczególności gałęzi międzykomorowej przedniej.

Question 47

Czego następstwem zwykle jest zawał dolno-tylny lewej komory?

Answer 47

Jest zwykle następstwem zamknięcia:

→prawej tętnicy wieńcowej

→dominującej gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej

Question 48

Od czego zależy rozległość obszaru zawału?

Answer 48

→masy mięśniowej zaopatrywanej przez zamknięte naczynie

→wydolności krążenia obocznego

→zapotrzebowania niedokrwionej tkanki na tlen

Question 49

Co składa się na rozpoznanie zawału?

Answer 49

→wywiad z charakterystycznym bólem w klatce piersiowej

→badanie fizykalne

→zapis EKG

→diagnostyka enzymatyczna

Question 50

Scharakteryzuj ból w trakcie zawału mięśnia sercowego i podaj jego przyczyny:

Answer 50

Charakterystyczny ból za mostkiem, promieniujący do karku, żuchwy, lewego barku i ramienia, lewej kończyny górnej, utrzymujący się w spoczynku i po podaniu nitrogliceryny.

Przyczyny:

→pobudzenie chemoreceptorów bólowych przez metabolity niedotlenionego mięśnia (kwas mlekowy, adenozyna), K+ uwalniany z komórek mięśniowych oraz mediatory procesu zapalnego.

Question 51

Co składa się na obraz kliniczny zawału mięśnia sercowego (objawy kliniczne)?

Answer 51

→ból

→objawy pobudzenia układu współczulnego

→zaburzenia rytmu serca

→może towarzyszyć obrzęk płuc

Question 52

Jakie objawy pobudzenia układu współczulnego możemy zauważyć podczas zawału i co go powoduje?

Answer 52

→bladość

→silna potliwość

→wymioty

→osłabienie

→lęk

Jest on aktywowany przez ból wieńcowy oraz odbarczenie baroreceptorów w wyniku spadku rzutu minutowego serca.

Question 53

Jakie zaburzenia rytmu serca mogą występować podczas zawału mięśnia sercowego?

Answer 53

migotanie komór spowodowane pojawieniem się zjawiska mikroreentry wokół uszkodzonej mięsniówki →uszkodzenia ukłądu przewodzącego →pobudzenia układu współczulnego

Chory odczuwa zaburzoną pracę serca jako kołatanie serca.

Question 54

Jakie objawy obrzęku płuc mogą występować w zawale mięśnia sercowego i dlaczego?

Answer 54

W związku z niewydolnością rozkurczową lewej komory.

Objawy:

→duszności

→tachypnoë

→rzężenia u podstawy płuc

→kaszel z odkrztuszaniem pienistej plwociny

Question 55

Jak objawia się skurczowa niewydolność lewej komory u chorych z zawałem mięśnia sercowego?

Answer 55

→ ↓spadek ciśnienia tętniczego krwi

→ ↑ wzrost ciśnienia tętniczego krwi po pobudzeniu układu współczulnego

Question 56

Jako następstwo czego obserwuje się objawy niewydolności prawokomorowej i jakie to objawy?

Answer 56

Jako następstwo:

→niewydolności lewokomorowej

→w zawale prawej komory serca

→w zawale ściany dolnej (prawa tętnica wieńcowa zaopatruje ścianę dolną serca i prawą komorę)

Objawy niewydolności prawokomorowej:

→obrzęki na podudziach

→wypełnienie żył szyjnych

Question 57

Zawał serca może powodować wystąpienie objawów ogólnoustrojowego zapalenia - czym jest wywołane i mechanizm:

Answer 57

→wywołane obecnością martwych włókien mięśniowych, który aktywują uwalnianie IL-1 i TNFα

→aktywacja układu dopełniacza przez makrofagi ściany naczyń

→gorączka

→osłabienie

→↑OB

→↑ leukocytozy

Question 58

U jakich chorych mogą nie występować objawy podmiotowe zawału serca?

Answer 58

U chorych z neuropatią, zwłaszcza neuropatią cukrzycową, objawy podmiotowe mogą nie występować. Szacuje się, że jest to około 20% (⅕) przypadków zawału serca.

Question 59

Co jest najważniejszym badaniem u chorego z podejrzeniem zawału serca?

Answer 59

elektrokardiogram - EKG

Question 60

Jak pojawiają się zmiany w EKG w przebiegu zawały serca?

Answer 60

w określonej kolejności (tzw. ewolucja zapisu)

Question 61

EKG w zawale pełnościennym:

Answer 61

nad uszkodzonym obszarem dochodzi kolejno do:

→uniesienia odcinka ST

→odwrócenia załamka T

→pogłębienia i poszerzenia załamka Q

Question 62

EKG w zawale niepełnościennym:

Answer 62

pojawia się jedynie:

→uniesienie lub obniżenie ST

→odwrócenie załamka T

Question 63

Ograniczenia EKG:

Answer 63

→u niektórych chorych zmiany w EKG są trudne do interpretacji

→wynik badania może być prawidłowy w ciągu pierwszych 24h trwania zawały

→prawidłowy EKG nie wyklucza także dławicy niestabilnej, która może nasilić się i doprowadzić do zawału

Question 64

Co ujawniają rutynowe badania laboratoryjne w podejrzeniu zawału:

Answer 64

Zmiany związane z martwicą tkanki.

Po około 12h od zawału:

→podwyższona jest leukocytoza z przesunięciem w lewo w obrazie krwinek białych

→przyspieszony odczyn opadania krwinek czerwonych

→zwiększona glikemia

Question 65

Diagnostyka elektrokardiograficzna w zawale serca (w czasie) + przyczyny:

Answer 65

1) pierwsze godziny - uszkodzenie niedokrwienne mięśnia sercowego bez martwicy

→uniesienie odcinka ST

→wysoki i symetryczny załamek T

→możliwe obniżenie załamka R

2) pierwsza doba - pojawia się strefa martwicy

→fala Parde’ego

→maleje amplituda załamka R

3) druga doba - martwica obejmuje całą grubość ściany

→obniżenie odcinka ST

→odwrócenie załamka T

→patologiczny załamek Q o czasie >0,04s i amplitudzie >¼ załamka R

4) po kilku dniach

→patologiczny załamek Q

→brak załamka R (zespół QS)

→odcinek ST w linii izoelektrycznej

5) zawał niepełnościenny

→uniesienie lub obniżenie odcinka ST

→odwrócenie załamka T

Question 66

Pierwsze godziny zawału serca - przyczyny + EKG:

Answer 66

uszkodzenie niedokrwienne mięśnia sercowego bez martwicy w EKG:

→uniesienie odcinka ST

→wysoki i symetryczny załamek T

→możliwe obniżenie załamka R

Question 67

Pierwsza doba zawału serca - przyczyny + EKG:

Answer 67

pojawia się strefa martwicy w EKG:

→fala Parde’ego

→maleje amplituda załamka R

Question 68

Druga doba zawału serca - przyczyny + EKG:

Answer 68

martwica obejmuje całą grubość ściany w EKG

→obniżenie odcinka ST →odwrócenie załamka T

→patologiczny załamek Q o czasie >0,04s i amplitudzie >¼ załamka R

Question 69

Po kilku dniach w zawale serca - zmiany w EKG:

Answer 69

→patologiczny załamek Q

→brak załamka R (zespół QS)

→odcinek ST w linii izoelektrycznej

Question 70

Wymień markery uszkodzenia mięśnia sercowego:

Answer 70

1) troponiny mięśnia sercowego (Tn)
2) wzrost frakcji sercowej kinazy kreatynowej CK-MB
3) dehydrogenaza kwasu mlekowego (LDH)
4) mioglobina uwalniana z uszkodzonych miocytów

Question 71

Scharakteryzuj troponiny mięsnia sercowego (Tn):

Answer 71

Stanowią czuły wskaźnik jego uszkodzenia. Troponina C składa się z troponiny I (Tn I) i troponiny T (TnT).

Wzrost CTn I i CTnT można stwierdzić już 3 godziny po zawale i utrzymuje się on do 14 dni.

Question 72

Scharakteryzuj frakcję sercowej kinazy kreatynowej CK-MB w zawale mięśnia sercowego:

Answer 72

Wzrasta ich stężenie. Pojawia się we krwi po około 6h od powstania martwicy mięśnia. Podwyższona aktywność enzymu utrzymuje się 36-48h. Rutynowe pomiary CK-MB przy przyjęciu chorego i co 8h w ciągu pierwszej doby potwierdzają lub wykluczają rozpoznanie. Prawidłowa aktywność CK-MB w ciągu 24h zasadniczo wyklucza rozpoznanie zawału.

Question 73

Scharakteryzuj dehydrogenazę kwasu mlekowego (LDH) w zawale mięśnia sercowego:

Answer 73

Stężenie wzrasta później i utrzymuje się dłużej (7-9 dni) w surowicy niż CK-MB. Pomiary aktywności LDH lub dehydrogenazy L-hydroksymasłowej mogą być pomocne u chorych z podejrzeniem zawały, którzy zostali przyjęci po 24 godzinach od pojawienia się pierwszych objawów.

Question 74

Scharakteryzuj mioglobinę we krwi podczas zawału serca:

Answer 74

Uwalniana jest z uszkodzonych miocytów i jej obecność w surowicy można stwierdzić kilka godzin po zawale. W warunkach klinicznych istnieją trudności z jej oznaczaniem, ponieważ wzrost poziomy w surowicy nie utrzymuje się dłużej niż 24 godziny.

Question 75

Jakie są dostępne techniki obrazowania mięśnia sercowego?

Answer 75

Dwie:

→angiografia radioizotopowa przy użyciu technetu 99

→scyntygrafia perfuzyjna mięsnia sercowego, przy użyciu talu 201

Question 76

Jakie są konsekwencje niedokrwienia mięśnia sercowego?

Answer 76

W świeżym zawale lewej komory występuje dysfunkcja lewe komory, która może być spowodowana:

→martwicą mięśnia sercowego

→ogłuszeniem (stunning) żywotnego mięśnia sercowego pozostałego w obszarze zawału (utrzymującym się upośledzeniem kurczliwości mimo poprawy perfuzji)

→hibernacją żywotnego mięśnia sercowego (upośledzenie kurczliwości spowodowane niedokrwieniem, który może się cofnąć po reperfuzji)

Question 77

Co to jest ogłuszenie mięśnia sercowego (stunning) i jak do niego dochodzi?

Answer 77

Jest to zjawisko polegające na opóźnieniu powrotu pełnej sprawności mięśnia sercowego po okresie niedokrwienia. Dochodzi do niego po ostrym epizodzie niedokrwienia, skutecznym leczeniu trombolitycznym, po zabiegu kardiochirurgicznym, gdy przepływ wieńcowy wraca do normy. Spontaniczne ustępowanie zaburzeń kurczliwości może trwać do 60 minut, kilku godzin, a nawet do kilku tygodni, pomimo szybkiego przywrócenia przepływu.

Question 78

Patogeneza ogłuszenia mięśnia sercowego (stunning):

Answer 78

Nie jest do końca poznana. Prawdopodobnie stanowi formę ogłuszenia, wynikającą z połączenia uszkodzenia miocytów, wywołanego przez wolne rodniki, głównie nadtlenkowe, powstające w trakcie reperfuzji oraz przeładowania komórki jonami Ca, w czasie niedokrwienia lub reperfuzji, ze zmniejszeniem wrażliwości miofibryli na wapń (teoria wapniowa).

Question 79

Gdzie możemy zaobserwować ogłuszenie mięśnia sercowego (stunning)?

Answer 79

→niestabilna choroba wieńcowa

→dławica naczynioskurczowa (angina Prinzmetala)

→po operacjach kardiochirurgicznych z kardioplegią

→po skutecznej terapii trombolitycznej

→po rewaskularyzacji wieńcowej metodą angioplastyki (PTCA)

→w świeżym zawale serca w pierwszych godzinach od wystąpienia bólu zawałowego

Question 80

Co to jest zamrożenie mięśnia sercowego (hibernation)?

Answer 80

Stan, w którym część mięśnia sercowego potencjalnie niedokrwiona ze względu na zwężenie naczynia jakby zasypia i budzi się po zabiegu rewaskularyzacyjnym. W zamrożeniu mięsień sercowy jest przewlekle niedokrwiony a przepływ krwi wystarcza jedynie dla podtrzymania żywotności komórek.

Question 81

Patomechanizm zamrożenia mięśnia sercowego (hibernation):

Answer 81

Mięsień sercowy w wniedokrwionym obszarze, w walce o przetrwanie, dla zachowania integralności komórki, umożliwienia kontynuowania dlaszej pracy ATP-zależnej pompy sodowo-potasowej oraz enzymów, uruchamia aktywne mechanizmy adaptacyjne, kosztem zmniejszenia wydatków energetycznych na pracę mechaniczną mięśnia. W ten sposób dochodzi do zamrożenia.

Question 82

Duża liczba kolejnych epizodów ogłuszenia ulega zsumowaniu i do czego prowdadzi?

Answer 82

zamrożenia

Question 83

Teoria wyjaśniająca zjawisko zamrożenia:

Answer 83

Utrzymujący się przewlekle niedostateczny przepływ krwi może powodować zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego i zwiększąć reakcję ochronną organizmu - zbliżone do reakcji obronnej i ratunkowej.

Question 84

Scharakteryzuj ogłuszenie:

Answer 84

Żywotność mięśnia sercowego: zachowana

Zaburzenia kurczliwości: spontanicznie odwracalne

Rezerwa skurczowa: zachowana

Przepływ wieńcowy: prawidłowy

Metabolizm glukozy: bez zmian

Question 85

Scharakteryzuj zamrożenie:

Answer 85

Żywotność mięśnia sercowego: zachowana

Zaburzenia kurczliwości: odwracalne po rewaskularyzacji

Rezerwa skurczowa: zachowana

Przepływ wieńcowy: upośledzony

Metabolizm glukozy: podwyższony

Question 86

Co jest odległą konsekwencją niedokrwienia mięśnia sercowego, a zwłaszcza martwicy mięsnia sercowego?

Answer 86

zjawisko remodelingu /przebudowy/ serca

Question 87

Na czym polega zjawisko remodelingu?

Answer 87

Jest to przerost objętościowy komór serca, wskutek przyrostu włókien mięsniowych na długość bez ich pogrubienia oraz bez zmiany długości sarkomerów oraz procesu włóknienia mięśnia sercowego.

Jest to związane z nadmiernym wytwarzaniem angiotensyny II, która:

• pobudza fibroblasty do produkcji kolagenu
• zwiększa uwalnianie czynników wzrostowych w mięsniu sercowym

Układ współczylny prowadzi do zmniejszenia przepływu nerkowego i w konsekwencji wzrostu uwalniania reniny.

Question 88

Powikłania zawału mięśnia serca:

Answer 88

1. Zaburzenia rytmu i przewodnictwa
2. Zaburzenia czynności węzła zatokowego
3. Niemiarowości zagrażające życiu
4. Utrzymująca się tachykardia zatokowa
5. Przedwczesne pobudzenia przedsionkowe, migotanie przedsionków i trzepotanie przedsionków
6. Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego
7. Zaburzenia przewodzenia typu Mobitz I i Mobitz II
8. Komorowe pobudzenia przedwczesne
9. Zatrzymanie krążenia
10. Niewydolność serca
11. Hipoksemia
12. Obniżone ciśnienie krwi
13. Wstrząs kardiogenny
14. Nawracające niedokrwienie
15. Dysfunkcja mięśni brodawkowatych

Question 89

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa (przyczyny w zawale):

Answer 89

• uszkodzenie węzłą zatokowego
• uszkodzenie węzła AV

lub

• uszkodzenie tkanki przewodzącej

Question 90

Zaburzenia czynności węzła zatokowego (przyczyny w zawale):

Answer 90

występują wtedy, gdy zamknięcie tętnicy powoduje niedokrwienie węzłą zatokowego, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, z uprzednią niedomogą węzła

Question 91

Niemiarowości zagrażające życiu (przyczyny w zawale):

Answer 91

jest to główna przyczyna śmierci w ciągu pierwszych 72h zawału, któa obejmuje:

• tachykardia
• obniża objętość minutową
• obniża ciśnienie krwi
• pobudzenia przedwczesne komorowe
• bloki przedsionkowo-komorowe
• częstoskurcz komorowy (zwłaszcza migotanie komór)

Question 92

Czego zwykle objawem jest blok przedsionkowo-komorowy?

Answer 92

masywnego zawału ściany dolnej

Question 93

Utrzymująca się tachykardia zatokowa (przyczyny w zawale):

Answer 93

niepomyślny objaw, oznaczający często niewydolność LV i małą objętość wyrzutową

Question 94

Przedwczesne pobudzenia przedsionkowe, migotanie przedsionków i trzepotanie przedsionków (przyczyny w zawale):

Answer 94

mogą być oznaką niewydolności LV lub zawału obejmującego RA

• są często zapowiedzią utrwalonej niemiarowości przedsionkowej (szybkie leczenie konieczne)

Question 95

Zaburzenia przewodzenia typu Mobitz I (periodyka Wenckebacha) (przyczyny w zawale):

Answer 95

częste, szczególnie w zawale ściany dolnej, obejmującym obszar tylnej ściany LV

Question 96

Blok typu Mobitz II z wypadaniem pobudzeń komorowych lub blok AV z wolną pracą komór i szerokimi zespołami komorowymi (przyczyny w zawale):

Answer 96

zwykle z powodu rozległego zawału ściany przedniej

Question 97

Zatrzymanie krążenia (przyczyny w zawale):

Answer 97

• częstoskurcz komorowy
• migotanie komór

leczy się natychmiastową defibrylacją i resuscytacją krążeniowo-oddechową