6. Zakrzepica żył głębokich

Question 1

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

Answer 1

• Jedna z postaci żylnej ch. zakrzep-zator - druga to zatorowość płucna.
• najczęśćiej dystalna ZŻG KD - często bezobjawowo
• ból, obrzęk, tkliwość, bolesność uciskowa
• rozpoznanie USG z testem uciskowym
• leczenie p/krzepliwe, czasem tromboliza

Question 2

Epidemiologia ŻChZZ

Answer 2

ŻChZZ - 100-200/100k/rok
↑ z wiekiem, ok. 70%>60rż

ZŻG częściej niż ZP

ŻChZZ jest 3. najczęstszą przyczyną ostrego zsp. ♥-n (po MI i udarze)

Question 3

Podział ZŻG

Answer 3

a) KD

• dystalna (najczęśtsza) - piszczelowe (p i t), strzałkowe
• proksymalna - podkolanowa, udowe (powierzchniowa, głęboka, wspólna), biodrowe (zew/wew/wsp), VCI
• obrzęk bolesny biały / siniczy (większość żył KD - powierzchowne i głębokie

b) KG 5-10%
• ż. pachowa, podobojczykowa

Question 4

U jakich osób częściej występuje zakrzepica żylna?

Answer 4

• otyli
• z żylakami KD
• > 40l.
• • wywiad w kierunku ŻChZZ, +rodzinny

Question 5

Czynniki SILNIE predysponujące do ŻChZZ

Answer 5

1. Złamanie kości KD
2. Hospitalizacja z powodu HF lub AF/AFI (ostatnie 3mce)
3. Wymiana stawu biodrowego / kolanowego
4. Poważny uraz
5. MI (ostatnie 3mce)
6. Przebyta ŻChZZ
7. Uraz RK

Question 6

Czynniki UMIARKOWANIE predysponujące do ŻChZZ

Answer 6

1. Artroskopia kolana
2. Autoimmunologiczne
3. Przetoczenie krwi
4. Centralne linie żylne, cewniki, elektrody
5. CTH
6. Zastoinowa HF / RF
7. Czynniki + erytropoezę
8. HTZ
9. Zapłodnienie in vitro
10. DŚA
11. Połóg
12. Infekcja (zwł. zap. płuc, ZUM, HIV)
13. Ch. zapalna jelit
14. Neo złośliwy (zwł. z M)
15. Udar z porażeniem
16. Zakrzepica żył powierzchownych
17. Trombofilia

Question 7

Czynniki SŁABO predysponujące do ŻChZZ

Answer 7

1. Unieruchomienie w łóżku>3d
2. DM, ↑BP
3. Unieruchomienie na siedząco (>6-8h samolot)
4. Wiek
5. Chirurgia laparoskopowa
6. ↑↑BMI
7. Ciąża
8. Żylaki

Question 8

Triada Virchowa

Answer 8

1. ↓przepływ przez naczynie żylne
2. cz. trombogenne > fibrynoliza i hamowanie krzepnięcia
3. uszkodzenie śródbłonka

→ prowadzi do powstania zakrzepu

Question 9

ZŻG KD

Answer 9

• materiał powstaje najczęściej w zatokach żylnych m. płaszczkowatego i kieszonkach zastawek ż. podkolanowej
• zsp. Maya-Thurnera - ucisk L ż. biodrowej przez P t. biodrową wspólną
• bolesny obrzęk blady - duży obrzęk hamujący krążenie w kapilarach
• bolesny obrzęk siniczy - dodatkowo krew tętnicza nie ma możliwości napływu → ↓O2 → martwica
• oderwane skrzepliny są materiałem zatorowym → zatorowość płucna
• zakrzep samoistnie rozpuszcza się w 1/3 albo organizuje się (wytworzy kanał)

Question 10

ZŻG KG

Answer 10

• Najczęściej od cewnika naczyniowego w ż. centralnej, ucisk na naczynie (guzy neo, w.chł. złamany obojczyk) i trombofilia
• zsp. Pageta i Schottera - zakrzepica ż. podobojczykowej / pachowej po ↑wysiłku - często nieprawidłowości anatomiczne

Question 11

Objawowość ZŻG

Answer 11

• 2/3 ↓/bez objawów
• dystalna - często bezobjaw, ustępuje samo, ale może narastać
• proksymalna (10-30%) - zwykle objawowa (60-90% objawowej), większe ryzyko niż dystalna do ZP

Question 12

Objawy ZŻG

Answer 12

1. Ból - przy chodzeniu / w spoczynku - nasila po opuszczeniu kończyny w dół - w bolesnym obrzęku bardzo silny ból całej kończyny
2. Obrzęk - 1str. w 70% to ZŻG - podudzie/cała noga - jak różnica +2cm to podejrzewaj ZŻG
3. Tkliwość/bolesność uciskowa wzdłuż żyły
4. • Homans - rzadko (ból przy zgięciu grzbietowym)
5. Ocieplenie kończyny
6. Zmiana zabarwienia - skóra zaczerwieniona (nietypowe, zapalenie ż. powierzchownych?), biała, sina/czarna
7. Poszerzenie żył powierzchownych
8. ↑T ciała

Pierwszym objawem ZŻG mogą być objawy ZP

Question 13

Badania laboratoryjne w ZŻG

Answer 13

1. D-dimery
   • standardowo 500ug/l
   • >50rż - wiek x 10ug/l
   • nieswoisty, ↓wartość predykcyjna + testu
   • norma → wyklucza ZŻG jak małe/pośrednie prawdopodobieństwo kliniczne ZŻG
   • + wynik → CUS
2. morfologia, APTT, INR, grupa krwi, kreatynina, eGFR

Question 14

USG żył KD z testem uciskowym (CUS) [ZŻG]

Answer 14

• Umożliwia rozpoznanie zakrzepicy żylnej (100%)
• brak zapadania się żyły przy ucisku głowicą
• zakrzepica dystalna może → FU → powtórz po 5-7d

czułość i swoistość w proksymalnej ok. 95%, a w dystalnej ok. 60%

Question 15

Angio-TK w ZŻG

Answer 15

Zrób przed interwencją wewnaczyniową (wenografia-TK), rozważ wykonanie tego badania w ramach diagnostyki ZP

Question 16

Wenografia wstępująca (flebografia) w ZŻG

Answer 16

Wiarygodne rozpoznanie zakrzepicy, ale rzadko stosowana bo USG

Question 17

Skala Wellsa [ZŻG]

Answer 17

Ocena kliniczna wystąpienia ZŻG

po 1 pkt.:
za neo złośliwy (6 mcy), unieruchomienie, duża operacja (1mc), bolesność miejscowa, obrzęk całej KD, obwód>3cm niż druga noga, obrzęk ciastowaty, żyły powierzchowne oboczne nieżylakowe, przebyta ZŻG*

-2 pkt:
inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne

małe - max 0pkt
pośrednie 1-2 pkt.
duże +3 pkt.

*zmodyfikowana (mało prawdopodobna max 1pkt., prawdopodobna +2pkt.)

Question 18

Postępowanie diagnostyczne w ZŻG w zależności od prawdopodobieństwa ZŻG

Answer 18

1. Małe/pośrednie → D-dimer
   • - wyklucz zakrzepicę
   • + zrób CUS - jak - to powtórz po 5-7d jak prawdopodobieństwo pośrednie
2. Duże → CUS
   • - powtórz CUS po 5-7d
   • + rozpoznaj ZŻG

Question 19

Różnicowanie ZŻG

Answer 19

• uraz kończyny
• przewlekła niewydolność żylna
• RV HF (obustronny obrzęk KD)
• zakrzepica ż. powierzchownych
• obrzęk limfatyczny/polekowy
• róża
• zap. tk. podskórnej, n. chłonnych, mięśni, nerwu, ścięgien, stawu
• pęknięcie torbieli Bakera (dół podkolanowy)

Question 20

Powikłania ZŻG

Answer 20

1. ↑p żylne - od uszkodzenia zastawek i refluks żylny → przewlekła choroba żylna i zsp. pozakrzepowy
   • ZŻG to przyczyna 40% PNŻ (proksymalna → KG → dystalna) - zmiany troficzne, gł. kostka przyśrodkowa
2. ZP - → może prowadzić do przewlekłego zatorowego ↑p płucnego
3. Zatorowość obwodowa lub udar niedokrwienny mózgu (jak obecne połączenie między RA i LA np. ASD, PFO - zatorowość skrzyżowana)
4. Nawrót zakrzepicy

Question 21

Kiedy rozpoczniesz leczenie farmakologiczne ZŻG?

Answer 21

Przed ukończeniem diagnostyki - u osób z rozpoznaniem albo dużym/pośrednim prawdopodobieństwem ZŻG

Po wykluczeniu można odstąpić.
Można leczyć ambulatoryjnie jak stabilny

Question 22

Leki przeciwkrzepilwe [ZŻG]

Answer 22

• NOAC p.o. - rywaroksaban, apiksaban, edoksaban, dabigatran
• HDCz s.c. (dalteparyna, enoksaparyna, nadroparyna) - jak neo, K w C, PW do NOAC i VKA, ŻChZZ mimo p/krzepliwego
• fondaparynuks s.c.
• HNF i.v. - wyjątkowo - jak pilny zabieg lub leczenie trombolityczne
• VKA - acenokumarol, warfaryna

Question 23

Od jakich leków rozpoczniesz leczenie przeciwkrzepliwe [ZŻG]

Answer 23

• rywaroksaban / apiksaban
albo
• HDCz, fondaparynuks, HNF

Question 24

Terapia przeciwkrzepliwa [ZŻG]

Answer 24

a) jak NOAC - nie trzeba innych p/krzepliwych

b) jak HDCz, fondaparynuks, HNF to
• od 1. dnia dawaj też VKA
• albo od 5-7.d edoksaban / dabigatran
• odstaw pozajelitowe po +5d leczenia
• przy VKA odstaw pozajelitowe po uzyskaniu INR>2 przez 2 kolejne dni

Lecz 3mce/dłużej
• preferowane NOAC
• jak się nie da to VKA (INR 1,5-2) [zwł. zsp. a/fosfolipidowy, ciężka NN]
• jak się nie da to HDCz [zwł. ciąża, neo]
• u niektórych sulodeksyd / ASA

Question 25

W jakich sytuacjach leczenia ZŻG zastosujesz leczenie przedłużone (>3mce)?

Answer 25

1. ZŻG KG - cewnik w ż. centralnej, który NIE został usunięty
2. ZŻG KD i neo złośliwy
3. 1sze ŻChZZ - samoistna proksymalna ZŻG KD przy małym/umiarkowanym ryzyku krwawienia
4. 2gie ŻChZZ - z małym/umiarkowanym ryzykiem krwawienia

w pozostałych przypadkach 3mce

Question 26

Leczenie uciskowe ZŻG (kompresoterapia)

Answer 26

• Opatrunek uciskowy z bandaża kohezyjnego
• po ustąpieniu obrzęku → podkolanówka/ pończocha/ rajstopy elastyczne
• w 1. dzień może leżeć z uniesioną kończyną BEZ kompresoterapii
• od 2.dnia pełne uruchomienie - ma chodzić, by pompować krew

• w czasie snu podudzie uniesione o 10-15cm

• NIE stosuj takiego leczenia jak bolesny obrzęk siniczy, niedokrwienie kończy, niewyrównane HF, ciężka neuropatia obwodowa
• jak leżący to można stosować przerywany ucisk pneumatyczny

Question 27

Kompresoterapia jako jedyna metoda leczenia ZŻG

Answer 27

Jak świeże izolowane dystalne ZŻG i znany czynnik ryzyka, który ustąpił z ↓objawami i brakiem czynników ryzyka narastania zakrzepu

Jak odstąpisz od p/krzepliwego → CUS co 2-3d

Question 28

Leczenie trombolityczne ZŻG

Answer 28

a) MIEJSCOWA
- najpierw flebografia → alteplaza bezpośrednio do zakrzepu
• proksymalna - jak objawy nasilone, <2 tyg., rozległa zakrzepica biodrowo-udowa, ryzyko krwawienia małe
• KG - <2tyg. albo zagrożenie utraty kończyny

b) OGÓLNOUSTROJOWA
- alteplaza, streptokinaza, urokinaza
- obrzęk bolesny kończyny i brak możliwości wykonania trombolizy miejscowej
- po zakończeniu → p/krzepliwe

Question 29

“Mechaniczne” metody leczenia ZŻG

Answer 29

1. Filtr do VCI
   - jak PW do p/krzepliwego lub nieskuteczne
   - rozległa proksymalna ZŻG
   - cewnik wprowadzany przez ż. udową lub ż. szyjną
2. Trombektomia
   - bardzo rzadko, jak nie ma innych możliwości w odcinku biodro-udo
   - za pomocą cewnika Fogartyego

Question 30

Profilaktyka zakrzepicy [ZŻG]

Answer 30

Zastosuj u osób z ↑ryzykiem zakrzepicy

Ryzyko u hospitalizowanych:
• skala Capriniego - operowani
• skala Padewska - leczeni zachowawczo

Profilaktyka pierwotna:
1. Wczesne uruchomienie
2. Pończochy / przerywany ucisk pneumatyczny (PUP)
3. Samolot - ćwiczenie mm. KD, niezasypianie na siedząco, luźne ubranie, nawodnienie, pończochy elastyczne, HDCz - ew. ASA
4. Farma - HNF, HDCz, VKA, Fondaparynuks
• NOAC - nie u zachowawczych
• ASA - niezalecany

Question 31

Profilaktyka zakrzepicy w ciąży [ZŻG]

Answer 31

Z wyboru HDCz - jak się nie da to HNF. Heparyny NIE przechodzą przez Ł

Jak trombofilia - HDCz +/- ASA.

Jeśli stosowała przed ciążą VKA (mech. zastawka)
• I tr. - może pozostać przy leczeniu albo wymiana na HDCz
• II i III tr. - może przyjmować VKA, ale w 36 tc. → HDCz → +36h przed planowanym prorodem HNF i.v. (kontr. APTT) → po porodzie powrót do p.o.

Po CC krótkotrwała profilaktyka p/zakrzepowa (2-7d) jeśli dodatkowe cz. ryzyka ŻChZZ lub zakończona z powodu wskazań nagłych.

Długotrwała profilaktyka (6-8t.) po porodzie jak stosowały takie leki przed ciążą lub epizod zakrzepowy w przeszłości

Question 32

Dodatkowe czynniki ryzyka ŻChZZ w ciąży

Answer 32

1. Trombofilia - genetyczna/nabyta skłonność. Ryzyko
   • małe - mut. Leiden cz. V heterozygota, heterozygota protrombiny, ↓CP, ↓SP
   • duże - ↓antytrombiny, homozygota Leiden, homozygota protrombiny, heterozygoty Leiden+protrombina, antykoagulant toczniowy
2. BMI>40
3. 2 z: planowe CC, poród przedłużony, >35l., otyłość, PE, >3 porody, żylaki KD, nikotynizm, uogólnione zakażenie, dłuższe unieruchomienie, odwodnienie

Question 33

Powikłania zakrzepowe w ciąży

Answer 33

Nawracające poronienia
Stan przedrzucawkowy
IUGR
Poród przedwczesny
Przedwczesne oddzielenie Ł
Zgon wewmaciczny

Question 34

Rokowanie ZŻG

Answer 34

Ryzyko powikłań i nawrotu ↓ o 90% w pierwszych 3mcach leczenia

5l. przeżycie - 75%

śmiertelność przy bolesnym obrzęku siniczym - 25%