13. Częstoskurcz nadkomorowy

Question 1

Częstoskurcz nadkomorowy [SVT]

Answer 1

• Rytm przedsionków i/lub komór >100/min
• Powstaje w pęczku Hisa / wyżej
• napadowy (PSVT) to szybki i miarowy częstoskurcz, który nagle się zaczyna i kończy [typowe dla AVNRT, AVRT]

Question 2

Epidemiologia SVT

Answer 2

♀>♂ 2x

Najczęściej osoby w młodym i średnim wieku

Question 3

Klasyfikacja SVT

Answer 3

1. Z wąskimi QRS - najczęstsza postać SVT
   • AVNRT (nawrotny w węźle AV)
   • AVRT (nawrotny AV) 30% - ortodromowy (antydromowy - szerokie QRS)
   • AT (częstoskurcz przedsionkowy)
   • AFI (trzepotanie)

jak jest niemiarowy to najczęściej AF z szybką częstotliwością komór [jak AF+WPW to mogą być szerokie QRS]

2. Z szerokimi QRS
   - może być od bloku odnogi p.Hisa, zab. przewodnictwa śródkomorowego, dodatkowej drogi przewodzenia (preekscytacja) i zab. elektrolitowe

Question 4

Etiologia SVT

Answer 4

• ch. strukturalna ♥
• stany ostre
• wrodzona anomalia
• elektrolity (↓K+, ↓Mg2+), metabolity (↑cz.T)
• leki (glikozydy naparstnicy, teofilina, sympatykomimetyki) lub alkohol
• ostre/przewlekłe ch. płuc

Question 5

Przyczyny tachykardii zatokowej

Answer 5

• wysiłek fizyczny
• ↓V
• ↑T
• ↑cz.T
• wstrząs
• sepsa
• HF
• leki
• używki

Question 6

Objawy SVT

Answer 6

Napadowe kołatanie, dyskomfort KP, zawroty, omdlenia, duszność, męczliwość, wielomocz (↑ANP, BNP)

• ↑HR, niemiarowe/miarowe tętno
• Tętnienie w ok. żył szyjnych (obj.Brugady, objaw żaby)
• ↓BP, wstrząs - niektórzy

Zazwyczaj nagły początek i nagły koniec i nawraca

Question 7

Diagnostyka SVT

Answer 7

1. Bad. laboratoryjne
2. EKG
3. Holter-EKG
4. ECHO
5. EPS - przez żyłę udową (lub inne dostępy) do wnętrza ♥ elektrody odbierające sygnały w spoczynku i po lekach (izoprenalina) lub stymulacji - ocenia automatyzm, przewodnictwo, pobudliwość i refrakcję. Rozważ u bezobjawowych jak zawód ↑ryzyka i cechy preekscytacji (pilot, kierowca)

Question 8

Leczenie doraźne SVT u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie

Answer 8

Kardiowersja elektryczna - zacznij od:
• 120-150J (jak szerokie QRS, AF)
• 70-120J (SVT z wąskimi QRS i AFI)

Nieskuteczne → amiodaron 300mg i.v. w 10-20min. i wykonaj kolejną kardiowersję (potem możesz wlew i.v. 900mg/24h)

Niestabilny hemodynamicznie - ból dławicowy KP, SBP<90mmHg, ostra HF, wstrząs, zmiana stanu psychicznego, omdlenie

Question 9

Częstoskurcz u stabilnego z WĄSKIMI QRS - miarowy

Answer 9

Najprawdopodobniej SVT (AVNRT, AVRT) lub ↑HR zatokowa

Rzadziej - AFI ze stałym blokiem przewodzenia

Question 10

Częstoskurcz u stabilnego z SZEROKIMI QRS - miarowy

Answer 10

VT (80%) lub SVT+zab. przewodzenia, blok odnogi, preeskcytacja → spróbuj zróżnicować bo leki na SVT mogą spowodować niestabilność u chorego z VT

Question 11

Częstokurcz z niemiarowym rytmem

Answer 11

Najczęściej AF

Question 12

U kogo wykonasz i jak manewry ↑napięcie n.X

Answer 12

1. Częstoskurcz
2. Miarowy
3. Stabilny
   • SVT z wąskimi
   • SVT z szerokimi jak jest się pewnym że to SVT

◘ próba Valsalvy - max wdech, natężony wydech przy zamkniętej głośni (strzykawka z tłokiem) - najlepiej na leżąco z uniesionymi KD

◘ masaż zatoki t.szyjnej - 1str., max 5s, jak nie działą to po drugiej stronie. Nie gdy miażdżyca tam albo przebyty udar

◘ zanurzenie twarzy w zimnej wodzie - u dziecka małego możesz pieluchę zmoczyć i przyłożyć do twarzy na 10-30s

Question 13

Rodzaj SVT w zależności od odpowiedzi na manewry ↑nap. n.X

Answer 13

• ↓ rytmu przedsionków (↑HR zatokowa)
• ustąpienie częstoskurczu (zwykle AVNRT, AVRT) - skuteczne w 20-55%
• przejściowy blok AV (AVI)

Question 14

Adenozyna w leczeniu doraźnym SVT

Answer 14

• nieskuteczne manewry n.X
• bolus 6mg i.v. → po 1-2min. dalej nic → 12mg i.v. → rozważ potem 18mg.i.v
• po każdej dawce podaj bolus 0,9% NaCl, bo adenozyna działa krótko (20-30s)

Wskazania:
• SVT wąskie
• SVT szerokie, bez cech preekscytacji

PW: astma, blok AV, dysfunkcja w. SA, preekscytacja

Question 15

Leczenie doraźne SVT, gdy adenozyna nieskuteczna

Answer 15

A. Wąskie SVT:
• NDHP (werapamil, diltiazem)
• b-B (esmolol, metoprolol)

B. Szerokie QRS
• prokainamid
• amiodaron (powolny wlew

Question 16

Leczenie doraźne SVT stabilnego u K w C

Answer 16

gdy manewry n.X i adenozyna nieskuteczne → kardioselektywne b-B i.v. (np. metoprolol - NIE atenolol)

Question 17

Częstoskurcz z preeskcytacją w leczeniu doraźnym

Answer 17

Nie dawaj adenozyny (blok. węzła AV → ujawnia drogę dodatkową → nasila częstoskurcz, może wywołać AF)

Dawaj Flekainid, propafenon, prokainamid

AF+WPW to nie możesz też dawać CCB, b-B, digoksyny, amiodaronu

Question 18

Leczenie przewlekłe SVT - zalecana metoda

Answer 18

→ ablacja przezskórna, wskazania:
• nawracający, objawowy, zwłaszcza przed ciążą
• powikłany kardiomiopatią tachyarytmiczną
• farmakologia nie pomoże
• niektóre bezobjawowe preekscytacje (np. dysf. LV)

Question 19

Leczenie przewlekłe SVT- farmakologia

Answer 19

Pacjent nie kwalifikuje się do ablacji lub nie wyraża zgody na leczenie inwazyjne

1szy wybór to zwykle:
• b-B (ateno, biso, karwe, meto, propra)
• NDHP (werapamil, diltiazem)

K w C:
• kardioselektywne b-B (metoprolol, nie atenolol)
• werapamil
• flekainid / propafenon - jak powyższe nieskuteczne
• ablacja - najlepiej przed ciążą

Question 20

Powikłania SVT

Answer 20

• kardiomiopatia tachyarytmiczna - odwracalne zab. czynności skurczowej LV
• HF
• powikłania zakrzep-zator (AF/AFI)
• SCD (zsp. preekscytacji)