8. Przewlekła niewydolność serca

Question 1

HF

Answer 1

Stan, w którym:
• czynność serca nie zapewnia odpowiednie dostarczenie O2 i substancji odżywczych do tkanek (↓CO)
• lub ↑p napełniania w celu utrzymania CO

• zmniejszona / umiarkowanie zmniejszona, zachowana LVEF

Question 2

Epidemiologia przewlekłej HF

Answer 2

1000-2000/100k (1-2%)

• > 70rż >10%

Question 3

HF ze względu na przebieg

Answer 3

1. Świeżo rozpoznana
2. Przemijająca
3. Przewlekła (stabilna [bz w 1mc], pogarszająca się, niewyrównana)

Question 4

HF ze względu na LVEF

Answer 4

• HFrEF - dawniej skurczowa
• HFmrEF - umiarkowanie zmniejszona (niewielka dysf. skurczowa, ale też zachowana i ci z ↑LVEF)
• HFpEF - dawniej rozkurczowa - cz. ryzyka: ↑wiek, ↑↑BMI, ♀

Question 5

HF ze względu na dominujące objawy

Answer 5

• LV - zastój w krążeniu płucnym
• RV - zastój w krążeniu obwodowym
• obukomorowa

Question 6

Przyczyny HF

Answer 6

• ChNS - ↓kurczliwość /uszk. mm. (→HFrEF)
• ↑BP (przeciążenie p/V i przerost m.♥ → zab. rozkurczu. źle kontrolowane → skurczowa HF)
• kardiomiopatie (rozstrzeniowa → szeroka LV, ↓LVEF)(restrykcyjna - zab. rozkurczu)(przerostowa - zab. rozkurczu i u 10% zab. skurczu)
• wady zastawkowe
• WWS
• zab. rytmu
• ↑↑BMI, DM, inne endokryno (→HFpEF)
• ch. m♥ (zap.m.♥, amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza) lub osierdzia (zaciskające zap. osierdzia → zab. rozkurczu)
• toksyny, leki (antracykliny, p/depresyjne, a/arytmiczne, NLPZ), prom.X
• immunologiczne, genetyczne

Question 7

Patomechanizm HF

Answer 7

kurczliwość ♥ niewystarcająca → ↓CO, ↓BP → mechanizmy kompensacyjne → przerost m.♥, ↑[NA, A, angiotensyny II, aldosteronu, ADH], ↑peptydy natriuretyczne

↓kurczliwość → objawy hipoperfuzji (skąpomocz, blada i spocona skóra, zawroty głowy, kwasica metaboliczna)

czasem może być ↑CO, bo ↓oporu obwodowego (krążenie ↑kinetyczne - np. ciąża, Hb<8, ↑cz.T, marskość W) → może rozwinąć się przewlekła HF

Question 8

Objawy LV HF

Answer 8

• duszność wysiłkowa / spoczynkowa - ortopnoe, napadowa duszność nocna [pojawia się po dłuższym leżeniu i po dłuższym czasie mija niż ortopnoe]
• suchy kaszel (w obrzęku może być wilgotny, podbarwiony różowo plwociną)
• świszczący oddech
• ↑pnoe
• nieprawdiłowe szmery oddechowe (symetryczne trzeszczenia na podstawie płuc, świsty, furczenia)

Question 9

Objawy RV LF

Answer 9

• symetryczne obrzęki obwodowe
• bB, zaparcia, nudności, ↓apetytu, zab. wchłaniania
• nykturia
• hydrothorax, wodobrzusze
• HSmeg, żółtaczka
• ↑wypełnione ż. szyjne
• • objaw wątrobowo-szyjny
• objaw Kussmaula (↑p w żyłach szyjnych podczas wdechu)

Question 10

Objawy wspólne dla LV i RV HF

Answer 10

• nietolerancja wysiłku, zmęczenie, bendopnoe (zadyszka po 30s od pochylenia się)
• szybki przyrost/↓ m.c
• skąpomocz
• kołatanie serca
• zawroty głowy, omdlenie
• depresja
• przesunięcie uderzenia koniuszkowego w bok
• nieprawidłowe tętno (naprzemienne, dziwaczne)
• ↑HR, III lub IV ton, ↑akcentacja składowej płucnej II tonu, szmer sercowy
• ↓amplitudy BP, niewielki ↑DBP
• skóra blada, chłodna, ↑potliwość, sinica obwodowa
• oddech Cheyne’a-Stokesa (stopniowy ↑, a potem ↓, potem przerwa w oddychaniu)

Question 11

Zastoinowa HF

Answer 11

Ostra / przewlekła HF z cechami przewodnienia:
• ortopnoe, napadowa duszność nocna, trzeszczenia nad płucami (LV)
• obrzęki obwodowe, Hmeg, wodobrzusze, objawy przekrwienia jelit, poszerzone żyły szyjne (RV)

Question 12

Powikłania przewlekłego HF

Answer 12

• ↑ryzyko zatorowości - np. udar

* AF - najczęstsze zab. rytmu w HF

Question 13

Badania laboratoryjne w przewlekłym HF

Answer 13

↑peptydów natriuretycznych (BNP +35, NT-proBNP +125) - niższe wartości mogą wykluczyć, wyższe nie potwierdzą

↓Na+ - nieleczona zaawansowana, tiazydy, za mało ACEi/ARB
↑/↓K+ - leki
anemia normocytowa (albo inne)
↑ALT/AST, ↑bilirubina, ↑LDH

Question 14

EKG w przewlekłym HF

Answer 14

• może wskazywać na przyczynę HF

* można uwidocznić cechy przerostu / przeciążenia ♥

Question 15

ECHO w przewlekłej niewydolności serca

Answer 15

Może rozpoznać / wykluczyć HF

EF = SV/EDV - prawidłowo 55-70%

• HFrEF - <40%
• HFmrEF 40-49%
• HFpEF +50%

Question 16

Badania obrazowe i inwazyjne w HF

Answer 16

1. RTG KP - ↑sylwetka serca, obrzęk płuc (LV - zależy od p zaklinowania płucnego PCWP), czasem płyn w opłucnej
2. Badania obciążeniowe - przed rewaskularyzacją, by ocenić niedokrwienie i żywotność serca
3. TK / MRI - jak inne metody niewystarczające
4. Koronarografia
5. Biopsja m.♥ - czasami w gwałtownie pogarszającym HF

Question 17

Rozpoznanie przewlekłej HF

Answer 17

typowe objawy + ECHO (↓EF) - jak mrEF/pEF to jeszcze ↑BNP

Question 18

Leczenie HFrEF < 40%

Answer 18

Diuretyki - jak objawy przewodnienia - zawsze z innymi lekami (ACEi/ARB, b-B, ant. aldosteronu)
• pętlowe p.o./i.v. - lepsze niż tiazydy jak umiarkowane/ciężkie HF
• tiazydy/tiazydopodobne - nieskuteczne jak eGFR<30
• oszczędzające potas

Ogranicz sód (2-3g/d) i płyny (1,5-2l/d) i kontrola mc.

NYHA II-IV:
• ACEi/ARB + b-B (w stabilnej)
• antagonista aldosteronu - dołącz do powyższych jeśli dalej objawy, a LVEF max 35%, zastosuj też jak po MI jak objawy HF lub DM
• jak dalej nic to możesz zastosować - ARNI, Iwabradyna, CRT, digoksyna, hydralazyna z diazotanem izorsordbidu (u murzynów)

Question 19

Jakie leki powinien unikać pacjent z HFrEF

Answer 19

Zatrzymujące wodę lub zwiększające ryzyko zaostrzenia
• NLPZ, GKS
• alfa1-adrenolityki, NDHP, krótkodziałające DHP
• a/arytmiczne klasy Ic i Ia, dronedaron
• sole litu, TCA

Question 20

Leczenie HFpEF lub HFmrEF

Answer 20

• leczenie ch. współistniejących
• b-B - by ↓HR (docelowo 60-70, jak dławica piersiowa to 55-60)
• NDHP - jak b-B PW
• Digoksyna - jak AF razem z b-B albo werapamilem/diltiazemem
• Diuretyki - w razie objawów przewodnienia

Question 21

Inne metody leczenia HF

Answer 21

1. ICD - wszczepialny kardiowerter - defibrylator
2. CRT - terapia resynchronizacyjna
3. LVAD - urządzenie wspomagające pracę LV
4. HTx

Question 22

ICD w przewlekłej HF

Answer 22

W ramach prewencji SCD, jeśli:
• mimo dobrego leczenia przez +3mce LVEF max 35%, a pacjent jest NYHA II-III (też >40d po MI) i ma ChNS lub kardiomiopatię rozstrzeniową [prewencja pierwotna]
• niestabilność hemodynamiczna lub utrata przytomności z powodu VF lub VT - zab. rytmu niezwiązane z czasową/nietrwałą przyczyną np. MI [prewencja wtórna]

Question 23

CRT w przewlekłej HF

Answer 23

Synchronizuje pracę obu komór i poprawia czynność lewej komory (skurcz i rozkurcz, ↑LVEF) za pomocą elektrod w RV i LV (i jeszcze jedna w RA).

Może być z funkcją kardiowertera-defibrylatora (CRT-D) lub bez (CRT-P)

Wskazany, gdy objawy HF (NYHA II-IV z EF max 35%) mimo dobrej farmy +3mce i przewidywany czas przeżycia >1rok oraz:
• rytm zatokowy, LBBB, QRS +0,13s, NYHA II-IV albo
• utrwalone AF, QRS +0,13s, NYHA III-IV

Question 24

LVAD w przewlekłej HF

Answer 24

Wskazany jak optymalny leczenie, jest już ICD/CRT i występują u niego ciężkie objawy (>2mce).
Ma zastosowanie tez u czekających na HTx

Inne kryteria: postępujące zab. czynn. N/W, lek inotropowy i.v., LVEF<25%, szczytowe zużycie O2 < 12ml/kg/min

Question 25

HTx w przewlekłej HF

Answer 25

Rozważ jak brak skutecznego leczenia zachowawczego i inwazyjnego jak schyłkowa HF i ciężkie objawy podmiotowe.

Question 26

Rokowanie przewlekłej HF

Answer 26

Niekorzystne - śmiertelność 10% w ciągu roku u HFrEF (NYHA IV - 50%)

SCD odpowiada za zgony pacjentów z HF u:
• NYHA II - 65%
• NYHA III - 60%
• NYHA IV - 33%

Question 27

Leki poprawiają rokowanie pacjentów z HFrEF

Answer 27

ACEI i ARB
b-B
antagoniści aldosteronu
ARNI
Hydralazyna z diazotanem izosorbidu (murzyni)