Bases Eletrocardiográficas das Arritmias

Question 1

O que é arritmia cardíaca?

Answer 1

É uma alteração no ritmo normal do coração, ou seja, no ritmo sinusal.

Question 2

Quais os mecanismos formadoras das arritmias?

Answer 2

São 3: alterações na formação do impulso elétrico, alterações na condução do impulso e uma combinação dos dois.

Question 3

Quais as formas de arritmia por distúrbio na formação do impulso elétrico?

Answer 3

Automatismo normal, automatismo anormal e pós-potencial.

Question 4

Explique a arritmia por automatismo normal.

Answer 4

Ocorre quando há uma atividade exacerbada do SNA sobre o nó SA. Aqui o automatismo é normal, porém há bradiarritmia ou taquiarritmia inapropriadas para a situação clínica.

Question 5

Explique a arritmia por automatismo anormal.

Answer 5

Ocorre quando células que não apresentam capacidade de automatismo (células de resposta rápida) autodespolarizam-se si(tuações de IAM e hipocalemia). Há aumento do potencial de repouso das células de resposta rápida (de -90 para -60, por exemplo), fazendo com que elas atinjam seu limiar de potencial de ação sem a necessidade do impulso gerado pelo nó SA. Aqui, são geradas as extrassístoles e taquiarritmias.

Question 6

Explique a arritmia por pós-potenciais.

Answer 6

É uma despolarização anormal das células de resposta rápida que ocorre durante a fase 3 ou 4 do potencial de ação, em que existem pequenas oscilações transmembrana que, ao atingirem certo potencial, podem formar novos potenciais e perpetuar uma série de impulsos consecutivos -> taquiarritmia ou extrassístole. O novo potencial de ação gerado é chamado de atividade deflagrada (triggered activity).

Question 7

Qual a diferença entre pós-potenciais e um impulso elétrico normal?

Answer 7

O impulso elétrico normal ocorre após a repolarização independentemente da geração de um potencial prévio, enquanto que os pós-potenciais precisam de um potencial para ocorrerem.

Question 8

Qual a diferença entre os pós-potenciais precoces (PPP) e os tardios (PPT)?

Answer 8

Os PPP ocorrem na fase 3 e os PPT ocorrem na fase 4 dos potenciais de ação da célula.

Question 9

Qual a patogenia dos PPT?

Answer 9

Ocorre fundamentalmente por um acúmulo intracelular de cálcio e/ou de sódio. Ocorre em intoxicação por digitálicos e apresenta mais chance de ocorrer após IAM e altas concentrações de catecolaminas. Os digitálicos promovem um bloqueio na bomba Na+/K+, permitindo a maior entrada de sódio intracelular. Isso diminui a atividade do trocador Na+/Ca2+, que libera 2 cálcios para fora da célula e manda 3 sódios para dentro. Isso, associado a maior liberação de cálcio pelo REL, promove rápida atividade desse trocador, criando uma corrente despolarizante (entra mais positivo do que sai) e gerando o PPT.

Question 10

Quais os tipos de distúrbios por alteração na condução do impulso?

Answer 10

Uni ou bidirecional SEM reentrada e Unidirecional COM reentrada.

Question 11

Explique o bloqueio uni ou bidirecional sem reentrada.

Answer 11

O estímulo tem dificuldade para ser propagado, produzindo bradicardia. Pode ocorrer quando: o estímulo gerado no nó SA for impedido completamente de chegar aos ventrículos (BAV total - BAVT), ou chega aos ventrículos de forma atrasada (BAV de 1° grau) ou chega em uma frequência mais baixa aos ventrículos (BAV de 2° grau - só consegue atingir os ventrículos em alguns batimentos ).

Question 12

Explique o bloqueio unidirecional com reentrada.

Answer 12

A presença de um bloqueio unidirecional permite que haja a reentrada, que é o principal mecanismo arritmogênico de diversas taquiarritmias.

Question 13

O que é a reentrada?

Answer 13

A mesma onda despolarizante gerada pelo nó SA consegue despolarizar uma mesma região diversas vezes antes da chegada do estímulo sinusal seguinte.

Question 14

Quais os requisitos para ocorrer a reentrada?

Answer 14

Bloqueio unidirecional (possibilidade de condução em 1 sentido mas não no outro) e condução lenta (permite que o tempo que o estímulo leva para ser conduzido seja maior que o período refratário da região inicialmente ativada.

Question 15

Explique a figura:

Answer 15

O estímulo do nó SA chega numa região em que há bloqueio unidirecional. Isso faz com que a condução ocorra apenas pela esquerda, fazendo com que o estímulo possa percorrer todo o circuito e atingir a via inicial. Se a velocidade de condução for normal, esses estímulo morreria aí pois as células estariam em período refratário. Porém, na condução lenta, houve tempo hábil para as células iniciais do circuito saírem do período refratário. Assim, o circuito pode se perpetuar.

Question 16

Qual a diferença entre reentradas anatômicas e funcionais?

Answer 16

Anatômicas: o circuito é anatomicamente definido (ao redor de necrose, circuito que usa o nó AV e uma via acessória), sendo mais estável, previsível e passível de ablação. Funcional: não há obstáculo anatômico (como uma área necrosada ou um ramo comunicante), mas sim alterações de comportamento elétrico nas regiões vizinhas (períodos refratários distintos entre regiões vizinhas). Ocorre em isquemia que altere a refratariedade de uma região.

Question 17

O que possibilita a formação do fenômeno de Reentrada do nó AV?

Answer 17

A existência de 2 populações distintas de células no nó AV: alfa e beta. As células alfa são de condução lenta e período refratário curto e as beta são de condução rápida e período refratário longo. Normalmente o estímulo chega ao feixe de His pelas células da via beta.

Question 18

Explique a formação da reentrada no nó AV.

Answer 18

Essa existência de populações distintas não são prejudiciais enquanto houver um ritmo sinusal (há tempo suficiente entre os batimetnos para que ambas as céluals se recuperem do período refratário). Porém, caso ocorra uma extrassístole atrial (estímulo precoce) e o estímulo chegar ao nó AV no momento em que as células beta estão em período refratário e as alfa não, o impulso será conduzido de forma lenta pela via alfa e, quando chegarem na região da via beta, essas células não estarão mais refratárias e se despolarizarão, conduzindo até as céluals inicias da via alfa e perpetuando esse impulso.

Question 19

Qual o nome da arritmia gerada pela reentrada no nó AV por esse mecanismo?

Answer 19

Taquicardia por reentrada nodal ou Taquicardia AV nodal reentrante.

Question 20

Imagem taquicardia AV nodal reentrante.

Answer 20

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Question 21

Explique o fenômeno de Wenckebach.

Answer 21

Pode ocorrer em qualquer local do coração mas é mais comum no nó AV e SA, feixe de His e ramos direito e esquerdo. Ocorre uma depressão progressiva da condução ao longo de certa região até que o estímulo seja completamente bloqueado. Ou seja, o potencial de ação perde eficácia de forma progressiva até não conseguir mais excitar a fibra à sua frente. Após o bloquio, o impulso seguinte é conduzido com mais velocidade, porém novamente vai havendo um alentecimento gradual da condutividade até que ocorra bloqueio total.

Question 22

Qual BAV o fenômeno de Wenckebach promove?

Answer 22

BAV de 2° grau Mobitz I, onde o intervalo PR sofre um aumento progressivo até que uma onda P seja bloqueada.

Question 23

Imagem fenômeno de Wenckebach.

Answer 23

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Question 24

O que é a condução oculta?

Answer 24

São estímulos não visualizados no traçado eletrocardiográfico mas que podem despolarizar certas regiões do sistema de condução e alterar sua refratariedade ao estímulo seguinte. O nó AV é a principal região afetada.

Question 25

Como ocorre a condução oculta?

Answer 25

Ocorre principalmente em caso de extrassístole: esse batimento precoce que surge erroneamente no ventrículo produz um estímulo que é conduzido de forma retrógrada até o nó AV, despolarizando-o porém não alterando o traçado eletrocardiográfico. Entretanto, logo a seguir, chega no nó AV o estímulo gerado pelo nó SA, porém o nó AV ainda se encontra em período refratário, promovendo um atraso na propagação desse estímulo para os ventrículos enquanto ocorre a saída do nó AV do período refratário. Isso é traduzido em prolongamento do intervalo PR.

Question 26

Qual outra condição a condução oculta está presente?

Answer 26

Na fibrilação atrial, onde a resposta ventricular é irregular pela variação na refratariedade do nó AV consequente de um grande número de estímulos gerados nos átrios.

Question 27

Imagem condução oculta.

Answer 27

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Question 28

O que é a parassístole?

Answer 28

É um distúrbio no ritmo cardíaco normal proporcionado por uma alteração na condução e na geração do impulso elétrico. Ou seja, é um distúrbio misto.

Question 29

Quando ocorre a parassítole?

Answer 29

Ocorre quando estão presentes 2 marca-passos no coração, sendo 1 deles o nó SA e o outro um foco ectópico localizado nos átrios ou ventrículos. Aqui o impulso elétríco do nó SA não é capaz de inibir o automatismo dessa região ectópica, resultando em alternância no comando do ritmo cardíaco.

Question 30

Por que esse foco ectópico (2° marca-passa) não é inibido pelo nó SA?

Answer 30

Pois a região ao redor desse foco não conduz estímulos gerados pelo nó SA. Ou seja, há um bloqueio unidirecional. O impulso não entra, mas pode sair -> distúrbio na formação (foco ectópico) e na condução (bloqueio unidirecional) = distúrbio misto.

Question 31

Quais os achados eletrocardiográficos da parassístole?

Answer 31

Observa-se batimentos sinusais e parassistólicos sem relação entre si, sendo que as distâncias entre eles são completamente variáveis (período de acoplamento variável). Dessa forma, pode, eventualmente, haver sobreposição desses batimentos e fusão no traçado do ECG.

Question 32

Qual o principal DD da parassítole? Como diferenciar?

Answer 32

Extrassístole, porém nesta situação há período de acoplamento fixo.

Question 33

Imagem Parassístole.

Answer 33

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Question 34

Explique os bloqueios dependentes da frequência.

Answer 34

Os atrasos na condução dos impulsos elétricos podem ser secundários a modificações na FC -> distúrbio misto = formação (bradi ou taquicardia) + condução. Na taquicardia, pode fazer com que o novo estímulo caia no período refratário dos cardiomiócitos (fase 3 do potencial de ação), impedindo a condução do impulso. Na bradicardia, apesar de mais raro, pode fazer com que a despolarização ocorra na fase 4 do potencial de ação, gerando um potencial de amplitude reduzida, diminuindo a capacidade de condução do impulso.