135 - Embolie pulmonaire Flashcards Preview

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Flashcards in 135 - Embolie pulmonaire Deck (19):
1

Citer les 4 différents types d'emboles

  • fibrinocruorique : MTEV
  • graisseux : fracture des os longs
  • gazeux : sur pose de KT veineux (!!! risque de tamponnade gazeuse)
  • septique : endocardite du coeur droit +++

2

Citer les 2 tableaux cliniques possibles de l'embolie pulmonaire

  • embolie pulmonaire massive
  • infarctus pulmonaire

3

Score de Wells de l'EP

= score de Wells et Genève . âge > 65 ans (1 pt) . ATCD d'EP ou de MTEV (2 pts) . cancer évolutif (2 pts) . immobilisation ou fracture/chirurgie du membre inférieur < 1 mois (2 pts) . hémoptysie (2 pts) . douleur spontanée du mollet (3 pts) . douleur à la palpation du mollet et oedème (4 pts) Probabilité forte à partir de 9/16 Probabilité faible entre 0 et 4 Probabilité intermédiaire entre 5 et 8

4

6 signes d'EP sur une radio de thorax

  1. Hyperclarté pulmonaire localisée
  2. Ascension d'une coupole diaphragmatique
  3. Atélectasie
  4. Epanchement pleural unilatéral
  5. Infarctus pulmonaire = opacité alvéolaire, triangulaire, à base pleurale et sommet hilaire
  6. Normale

5

GDS d'une EP

  • hypoxémie
  • hypocapnie (hyperventilation)
  • effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg)
  • alcalose respiratoire
  • acidose métabolique = SdG (choc)

6

Examens complémentaires devant une EP

  • RTx
  • ECG
  • GDS
  • tropo, BNP
  • si EP grave : ETT
  • si patient stable angioTDM pulmonaire + veinogramme des membres inférieurs
  • ou si CI et patient stable : scintigraphie de ventilation/perfusion + échodoppler des membres inférieurs
  • bilan pré-thérapeutique etc

7

Signes échographiques de gravité d'une EP

= signes de coeur pulmonaire aigu :

  • dilatation des cavités droites / VD non hypertrophié (VD hypertrophié = coeur pulmonaire chronique)
  • septum paradoxal (= VG comprimé par les cavités droites)
  • HTAP
  • thrombus intracavitaire
  • dilatation de la VCI
  • insuffisance tricuspide

8

PEC d'une EP grave

  • anticoagulation efficace par HNF IVSE
  • expansion volémique + isotrope positif
  • thrombolyse IV
  • embolectomie radiologique ou chirurgicale

9

PEC d'une EP sans gravité

  • urgence
  • anticoagulation efficace IV dès suspicion clinique forte = héparinothérapie HBPM (si insuffisance rénale : HNF)
  • relais précoce par AVK à J1 + éducation aux AVK
  • !!! éviter le relais par AVK chez le patient atteint de cancer (inefficacité des AVK)
  • filtre cave inférieur ssi échec du traitement anticoagulant ou contre-indication
  • décubitus strict 48h
  • bas de contention
  • lever précoce
  • surveillance

10

Complications à court terme d'une EP

> A court terme

  • mort subite 
  • infarctus pulmonaire
  • pleurésie
  • récidive embolique pulmonaire
  • récidive embolique paradoxale : AVC par ouverture du foramen ovale via l'hyperpression dans les cavités droites

> A long terme

  • HTAP / coeur pulmonaire chronique

11

Quels sont les 2 bilans à envisager en cas d'EP ?

> bilan de thrombophilie

  • MTEV < 45 ans
  • ATCD personnels ou familial de MTEV
  • localisation atypique
  • MTEV récidivante ou survenant sous anticoagulant

> bilan carcinologique

  • MTEV idiopathique
  • MTEV récidivante ou survenant sous anticoagulant

12

Score de Genève modifié d'une EP

  • âge > 65 ans (1)
  • ATCD de MTEV (3)
  • chirurgie ou fracture < 1 mois (2)
  • cancer (2)
  • douleur spontanée d'un mollet (3)
  • hémoptysie (2)
  • FC 75-94 bpm (3)
  • FC > 95 bpm (5)
  • douleur provoquée à la palpation et oedème d'un mollet (4)

Probabilité forte si > 11/25, intermédiaire entre 4 et 10

13

Critères de gravité d'une EP

  1. choc cardiogénique
  2. syncope
  3. détresse respiratoire aiguë
  4. hypoxémie < 50 / acidose / hypercapnie / lactactes
  5. BNP et tropo augmentés
  6. ETT : signes de coeur pulmonaire aigu
  7. angioscanner : index de Miller > 50%

14

Modalités de prescription des NACO dans l'EP

  • alternative à l'HBPM dans une EP non grave = XARELTO PO
  • activité antiXa directe
  • pas de surveillance
  • pas de nécessité d'héparinothérapie préalable
  • pas de relais AVK
  • contre-indiqué si clairance < 30 ml/min/m2

15

Quelles sont les 3 indications formelles à poser un filtre cave dans une EP ?

  • contre-indication absolue à un traitement anticoagulant et TVP proximale
  • récidive embolique sous traitement anticoagulant
  • après embolectomie chirurgicale

16

But du traitement anticoagulant dans la MTEV 

  • prévenir l'extension secondaire et l'EP
  • prévenir la récidive
  • éviter à long terme la survenue de maladie post-phlébitique / de coeur pulmonaire chronique

17

EP et cancer : physiopath et spécificités du traitement

​> Physiopath : anomalies plaquettaires, substances pro-coagulantes sécrétées par la tumeur, anticoagulants circulants, compression veineuse par la tumeur.

> Spécificités du traitement

  • HBPM à vie ou jusqu'à rémission complète
  • filtre cave inférieur si échec
  • pas de relais AVK

18

EP et grossesse : spécificités du traitement

  • AVK formellement contre-indiqués au premier trimestre et pendant les 2 dernières semaines
  • HBPM
  • AVK en post partum et pendant 3 mois

19

ECG d'une EP

  • tachycardie sinusale
  • BBG
  • axe droit
  • S1Q3
  • onde T négative de V1 à V3