227 - BPCO, emphysème et DDB Flashcards Preview

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Flashcards in 227 - BPCO, emphysème et DDB Deck (21):
1

Physiopath de la BPCO

> Diminution non complètement réversible des débits respiratoires, associant une bronchite chronique (hypersécrétion bronchique) et un emphysème (destruction parenchymateuse)
* Bronchite chronique
- toux et expectorations quotidiennes, matinales ++, pendant > 3 mois pendant > 2 ans
- examen physique et fonction respiratoire normaux
* Emphysème
- dilatation des voies aériennes au delà de la bronchiole terminale

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Facteurs de risque de BPCO

- tabagisme
- sexe masculin
- âge > 40 ans
- exposition à des polluants
- ATCD d'infections respiratoires : maladies virales infantiles, PNP infectieuses

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Examen clinique du BPCO

> Interrogatoire
- durée d'évolution
- nombre d'exacerbations
- toux, expectorations à prédominance matinales, dyspnée d'effort puis de repos

> Examen physique
* Distension thoracique
- thorax en tonneau avec sternum et côtes saillantes
- signe de Hoover
- signe de Campbell
* Examen respiratoire : "auto-PEP"
- respiration lèvres pincées, freinage expiratoire, cyanose, tirage, polypnée
- ronchi diffus (hypersécrétion de la bronchite chronique)
- ou diminution du murmure vésiculaire
- MESURE DU DEP
- MESURE DE LA SATO2
* Examen cardiaque : signes congestifs droits (ICD) tardifs
* EXAMEN NUTRITIONNEL : poids, taille, IMC, signes de dénutrition
* Bilan du tabagisme

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Examens complémentaires du BPCO

> Diagnostic positif :
* NFS : polyglobulie
* GDS :
- hypoxémie
- hypercapnie (hypoventilation alvéolaire)
- acidose respiratoire compensée
- peuvent être normaux !
* EFR avec test de réversibilité :
- spirométrie :
. TVO (VEMS/CVL < 70%)
. gravité si VEMS < 80%
. non complètement réversible avec bronchodilatateur : augmentation du VEMS < 12% soit 200mL
- pléthysmographie : si emphysème, CPT > 120%
- courbe débit/volume
. obstruction : courbe concave
. emphysème : allongement du temps expiratoire

> Bilan des complications
* ECBC
* Radio de thorax
- distension
- encombrement bronchique
- complications : pneumopathie, pneumothorax, nodule
* TDM thoracique
- bronchectasie (DDB)
- bulles d'emphysème
- exploration de masse parenchymateuse
* épreuve d'effort/test de marche de 6 minutes
* polysomnographie : suspicion de SAHOS
* bilan cardio : ECG, ETT
- hypertrophie atriale droite
- hypertrophie ventriculaire droite
- HTAP
* bilan nutritionnel : albumine, pré-albumine
* dosage de la vitamine D +++ : BPCO et inflammation bronchique = prédisposition résorption osseuse = ostéoporose

> Bilan du terrain : bronchoscopie + prélèvements cyto et bactério

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Stades de la BPCO selon la classification de GOLD 2006 et traitements

> Stade I = BPCO légère
- VEMS/CVL < 70%
- VEMS > 80%
* ttt : BDCA si besoin (bêta 2 mimétiques, anticholinergiques)

> Stade II = BPCO modérée
- VEMS/CVL < 70%
- 50 < VEMS < 80%
* ttt :
. BDCA si besoin
. BDLA
. kiné respiratoire
. réhabilitation respiratoire

> Stade III = BPCO sévère
- VEMS/CVL < 70%
- 30 < VEMS < 50% sans IRC
* ttt :
. BDCA si besoin
. BDLA
. kiné respiratoire, réhabilitation respiratoire
. corticothérapie inhalée (si exacerbations répétées)

> Stade IV = BPCO très sévère
- VEMS/CVL < 70%
- 30 < VEMS < 50% avec IRC
* ttt :
. BDCA si besoin
. BDLA
. kiné respiratoire, réhabilitation respiratoire
. corticothérapie inhalée (si exacerbations répétées)
. OLD si besoin

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Définition d'une exacerbation par rapport à une décompensation et différences de prise en charge

* Exacerbation : apparition de nouveaux symptômes ou aggravation, nécessitant une adaptation de traitement. Prise en charge ambulatoire.
* Décompensation : met en jeu le pronostic vital. Prise en charge hospitalière.

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Facteurs déclenchants possibles d'une exacerbation ou d'une décompensation (5)

- surinfection bronchique : pneumocoque, haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis
- inobservance, poursuite du tabagisme
- prise de médicaments contre-indiqués
. benzodiazépines
. morphine
. bêta-bloquants
. anti-tussifs
. intoxication à l'oxygène haut débit
- pathologies intercurrentes : embolie pulmonaire +++

8

Médicaments contre-indiqués chez le BPCO (4)

. benzodiazépines
. morphine
. bêta-bloquants
. anti-tussifs

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Critères de gravité d'une décompensation de BPCO

- TERRAIN : ATCD de décompensation avec hospitalisation en réanimation +++
- signes neurologiques
- signes HDN
- signes respiratoires
- GDS : hypoxémie (< 55 mmHg en air ambiant), hypercapnie, acidose respiratoire

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Examens complémentaires devant une exacerbation/décompensation de BPCO

- ECG
- radio de thorax
- GDS-lactates
- RECHERCHE d'une EMBOLIE PULMONAIRE ++

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Facteurs de risque de décompensation de BPCO

- BPCO stade III et IV, IRC associée
- pluss de 3 exacerbations par an
- corticothérapie orale au long cours
- tabagisme actif
- comorbidités associées : cardiopathie, pneumopathie infectieuse...

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PEC d'une décompensation de BPCO

* URGENCE, hospitalisation en pneumologie
* oxygénothérapie aux lunettes, objectif sat = 90-92% (sinon risque d'hypercapnie)
* VVP au G5% (pas d'apport de sel)
* bronchodilatateurs inhalés d'action rapide, EN NEBULISATION : terbutaline 5mg 3-6 fois/jour, ipatropium 0,5 mg 2-3 fois/jour
* corticothérapie orale forte dose = 0,5 mg/kg/j si réversibilité bronchique
* antiobiothérapie dirigée contre pneumocoque, haemophilus et moraxella = Augmentin 1g*3/j pendant 7-10 jours, si :
- dyspnée d'effort + 2 des 3 critères d'Anthonisen (majoration de la dyspnée / majoration de la purulence / majoration du volume des expectorations)
- nécessité de ventilation mécanique
- bactérie mise en évidence dans les prélèvements
* kiné respiratoire : drainage bronchique
* PEC nutritionnelle : alimentation hypocalorique hyperprotidique
* prévention des complications de décubitus
* surveillance : DEP +++

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PEC thérapeutique d'une BPCO

* Etiologique et symptomatique : traitement de fond selon stade

* Traitement des complications :
- emphysème : chirurgie de résection de bulles
- IRC : transplantation pulmonaire
- polyglobulie : saignées
- renutrition
- supplémentation en vitamine D

* Traitement préventif :
- éviction des toxiques respiratoires :
. arrêt du tabac
. exposition aux polluants
. contre-indications médicamenteuses (bêta bloquants, anti-tussifs, morphine, benzodiazépines)
- vaccination :
. grippe tous les ans
. pneumocoque tous les 5 ans
- traitement précoce de tout foyer infectieux ORL, dentaire ou pulmonaire

* Mesures associées :
- 100%
- psychothérapie de soutien / association de malades

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Complications aigües de la BPCO

- exacerbations et décompensations
- pneumothorax par rupture de bulles d'emphysème
- embolie pulmonaire +++ : stase veineuse de la VCI par distension thoracique
- infections

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Complications chroniques de la BPCO

- IRC
- coeur pulmonaire chronique, HTAP
- emphysème centro-lobulaire
- cancer broncho-pulmonaire (lié au terrain tabagique)

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Physiopath de la bronchectasie = DDB

* inflammation bronchique - colonisation bactérienne - destruction parenchymateuse et dilatation bronchique irréversible - inflammation bronchique
* hypervascularisation bronchique par remaniement muqueux inflammatoire donc risque d'hémoptysie

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Etiologies de bronchectasies diffuses

Congénitales :
- mucoviscidose
- dyskinésie ciliaire primitive
- DICV
- polykystose hépato-rénale

Acquises :
- tabac
- tuberculose
- bronchiolites à répétition
- connectivites

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Etiologies de bronchectasies localisées

- tuberculose : séquelles / syndrome de Brocq (TVO sur ADP calcifiée)
- sténose bronchique sur tumeur ou corps étranger
- aspergillose broncho-pulmonaire invasive
- sd de Mac Leod secondaire à une infection pulmonaire infantile

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Clinique d'une bronchectasie

- bronchorrhée
- hémoptysie
- hippocratisme digital
- ronchi
- exacerbations bronchiques récidivantes
- RGO (?)

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Examens complémentaires devant une suspicion de bronchectasie

* Radio de thorax
- normale
- ou sd bronchique : épaississement des parois bronchiques, images aériques arrondies en grappe
* TDM thoracique
- bronchectasie = image en rail sans diminution centrifuge du calibre bronchique
- impaction mucoïde (bague à châton)
- mucocèle
- aspect sacciforme ou en grappe de raisin
* EFR : trouble mixte
* PRELEVEMENTS BACTERIO : pseudomonas aeruginosa, haemophilus, staph doré + recherche de mycobactéries

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PEC d'une bronchectasie

- kiné respiratoire
- antiobiothérapie programmée ou lors des exacerbations
- ANTI-INFLAMMATOIRE : AZYTHROMYCINE
- traitement chirurgical :
. soit lobectomie si DDB localisée
. soit transplantation pulmonaire si IRC du sujet jeune
- mesures préventives communes à la BPCO