276 - Pneumothorax Flashcards Preview

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Flashcards in 276 - Pneumothorax Deck (15):
1

Physiopath du pneumothorax

- pression intra-pleurale positive
- rétraction du poumon au hile pulmonaire
- air du dehors si rupture de plèvre pariétale
- air du dedans si brèche entre la plèvre viscérale et les voies aériennes distales

2

Examen physique du pneumothorax

* Signes fonctionnels :
- douleur thoracique
- unilatérale
- brutale, "en coup de poignard"
- irradiant dans l'épaule homolatérale
- bloquant l'inspiration profonde
- dyspnée majorée à l'effort et aux mouvements
- toux sèche majorée à l'effort et aux mouvements

* Signes physiques : EXAMEN BILATERAL COMPARATIF DES HEMITHORAX
= sd d'épanchement pleural gazeux unilatéral
- hémithorax immobile
- diminution des vibrations vocales
- tympanisme
- diminution du murmure vésiculaire
* Recherche signes de pneumothorax compressif (hémithorax distendu, déplacement des BDC, signes de tamponnade gazeuse)

3

Examens complémentaires devant un pneumothorax

1 seul en urgence = la radiographie de thorax
* Modalités
- de face, en urgence, sous oxygénothérapie
- en inspiration profonde (JAMAIS EN EXPIRATION)

* Résultats
- hyperclarté avasculaire
- ligne bordante pleurale
- poumon hyperdense rétracté au hile
- souvent images localisées au sommet

* Recherche :
- étiologie (bulles sous pleurales, fracture costale…)
- QUANTIFICATION : petit = décollement < 3 cm à l'apex / moyen > 3 cm / complet
- GRAVITE radiologique
1. compressif
2. hémo-pneumothorax (niveau hydro-aérique)
3. bilatéral ou sur poumon unique
4. bride pleurale : risque de rupture de la bride et de PNO en deux temps
5. parenchyme pulmonaire sous-jacent pathologique
- signes associés : pneumomédiastin, emphysème sous-cutané

4

Citer les 5 critères de gravité radiologique d'un pneumothorax

1. compressif
2. hémo-pneumothorax (niveau hydro-aérique)
3. bilatéral ou sur poumon unique
4. bride pleurale : risque de rupture de la bride et de PNO en deux temps
5. parenchyme pulmonaire sous-jacent pathologique

5

Critères cliniques de gravité d'un pneumothorax

- DRA
- insuffisance cardiaque droite
- pneumothorax compressif : hémithorax distendu, déplacement controlatéral des bruits du coeur, signes de tamponnade gazeuse

6

Clinique du pneumothorax compressif

- hémithorax distendu (voussure)
- déplacement controlatéral des bruits du coeur
- signes de tamponnade gazeuse

7

Bilan étiologique d'un PNO

Dès le premier épisode
- radiographie de thorax de référence
- TDM thoracique non injecté
- +/- EFR

8

Etiologies de pneumothorax

> PNO spontané
* Primitif = idiopathique +++
- homme jeune, tabagique, longiligne
- fréquence +++
- facteur déclenchant : aucun ou bien effort à glotte fermée
- risque de récidive élevé
* Secondaire
- BPCO, emphysème, asthme
- PID : fibrose pulmonaire rétractile
- PNP infectieuse : pneumocystose, abcès pulmonaire, caverne tuberculeuse
- cancer bronchique pariétal discal
- maladies du tissu élastique : Marfan, Elhers-Danlos

> PNO traumatique
* Iatrogène
- ponction/biopsie pleurale
- KT veineux sus-claviculaire
* Accidentel
- fracture costale ou claviculaire
- plaie thoracique transfixiante

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Principal DD du PNO

!!! Volumineuse bulle d'emphysème, qui contre indique le drainage !!!

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Prise en charge d'un pneumothorax

> URGENCE, hospitalisation toujours indiquée
* si pneumothorax suffocant :
- exsufflation à l'aiguille
- puis drainage pleural
- oxygénothérapie au masque
- antalgiques
- transport médicalisé
- REANIMATION
* si pneumothorax non grave : selon tolérance, volume, récidive, état parenchymateux sous-jacent :
repos et surveillance OU drainage pleural
* si hémothorax :
- drain de gros calibre
- thoracotomie d'hémostase si échec

> Mesures associées
* sevrage tabagique
* éducation :
- contre indication des efforts à glotte fermée (instruments à vent)
- contre indication des situations à risque (plongée, alpinisme)
- contre indication avion pendant 1 mois
* information : RISQUE DE RECIDIVE (30% si premier épisode de PNO idiopathique)

> Surveillance
- drain : bullage, aspiration, volume, point d'entrée, douleur
- radiologique : après la pose du drain puis quotidienne

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Indications du drainage pleural face à un pneumothorax et modalités

> Indications :
- après exsufflation dans un PNO grave
- PNO primitif secondaire ou post-traumatique
- échec de l'exsufflation

> Modalités :
- voie antérieure (2e espace inter-costal, sur la ligne média-claviculaire) ou voie axillaire (5e espace inter-costal, sur la ligne axillaire)
- en asepsie stricte
- après bilan d'hémostase
- et anesthésie locale
- mise au bocal initiale puis aspiration douce
- retrait possible à l'arrêt du bullage, après épreuve de clampage de 24h et radio thoracique montrant le recollement du poumon à la paroi

12

Quelles sont les 3 options thérapeutiques possibles devant un pneumothorax ?

- drainage pleural
- abstention thérapeutique / repos / surveillance
- chirurgie

13

Indications de l'abstention thérapeutique / repos / surveillance face à un pneumothorax et modalités

> Indications :
- PNO idiopathique, petit, bien toléré, sans signes de gravité

> Modalités :
- après exsufflation ou non
- surveillance radiologique à 6h (aggravation ?), à 24h puis quotidienne
- en hospitalisation ou en ambulatoire

14

Indications de la chirurgie face à un pneumothorax et modalités

> Indications :
- pneumothorax récidivant : 1ere récidive controlatérale / 2e récidive homolatérale
- pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique
- échec de drainage : bullage > 7 jours faisant suspecter une fistule broncho-pleurale

> Modalités :
- thoracotomie ou thoracoscopie
- symphyse pleurale (talcage)
- BIOPSIE PLEURALE si suspicion néoplasie

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Education et information d'un patient atteint de pneumothorax

* sevrage tabagique
* éducation :
- contre indication des efforts à glotte fermée (instruments à vent)
- contre indication des situations à risque (plongée, alpinisme)
- contre indication avion pendant 1 mois
* information : RISQUE DE RECIDIVE (30% si premier épisode de PNO idiopathique)