Hyperuricémies Flashcards
Introduction
-Acide urique = stade ultime du catabolisme des purines
-pka acide urique < pH plasmatique = donc à pH physiologique l’acide urique est sous forme ionisée saline
→ l’acide urique= très peu soluble dans l’eau=précipiter en cas d’augmentation du pool (articulations, rien), =soluble jusqu’à 420 µmol/L puis cristallise sous forme de cristaux d’urate si le seuil est dépassé OU si le pH sanguin diminue de manière importante.
20% dans le plasma (++ à l’état libre & faible partie liée aux pp) contre 80% dans les liquides EC
Synthèse purine :
→ 10% par la dégradation des Acides nucléiques exogènes/endogènes
→ 90% par synthèse de novo via précurseurs non puriniques (à partir AA, acide folique, ribose 5 phosphate,…)
Catabolisme purine : via xanthine oxydase en acide urique
Élimination acide urique :
-Voie rénale : tout l’acide urique est filtré puis réabsorbée (mécanisme saturable) par TCP.
-Élimination digestive
Etiologies de l’hyperuricémie
→ Cause primitive
-EAA= Excès d’apport alimentaire d’acides nucléiques, purines = excès de production
-DG6PP= Déficit en G6P Phosphatase = accumulation de G6P = suractivation de la voie des pentoses phosphates = élévation production ribose 5-phosphate = surproduction purines
- HPRPP=Hyperactivité de la PRPP Synthétase = enzyme qui catalyse transformation ribose 5-phosphate en PRPP = précurseur bases puriques.
- DHGPRT= Déficit en HGPRT =accumulation acide urique :
-HXO= Hyperactivité de la Xanthine Oxydase
→ Cause secondaire:
-Sd LT= Syndrome de lyse tumorale = défaut d’élimination
-IRC = défaut élimination
-DST= Défaut de la sécrétion tubulaire
-DFG= Défaut filtration glomérulaire
- ↑RT= Augmentation réabsorption tubulaire
La goutte définition et épidémiologie
-La principale complication de l’hyperuricémie
=surcharge d’acide urique qui a précipité (= dépôt d’urate monosodique) dans différents tissus (d’abord articulations puis à terme dans les tissus sous-cutanés & rein = goutte chronique).
-Maladie chronique, la plus fréquente des arthrites, arthropathie.
= trouble du métabolisme des purines causant une hyperuricémie
-10% des hyperuricémies vont évoluer vers une pathologie goutteuse.
Idiopathique dans 90% des cas.
Mais toutes les hyperuricémies ne donnent pas une crise de goutte.
-FDR : ATCD familiale, ethnie, taux uricémie & durée de l’hyperuricémie, âge, homme (10 x plus que chez la femme), ménopause, prise de diurétique, alcool (inhibition vasopressine = déshydratation = augmentation uricémie → formation cristaux).
Physiopathologie de la goutte
-Seuil de solubilité de l’acide urique dépassé
-Dépôt de cristaux d’urate de sodium dans la cavité articulaire
-Cristaux se recouvrent d’IgG =activation du système du complément
-Chimiotactisme des PN & Macrophages dans la cavité synoviale.
PNN : phagocytose des cristaux = mort PN avec libération enzymes lysosomiales & radicaux libres = inflammation articulaire ++
Macrophage : libération de cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-a)
Clinique de la goutte
Accès goutteux aigu initial typique :
-Prodromes : signes locaux (lourdeur, crampes musculaire), signes généraux (nervosité, insomnie, dyspepsie, fièvre, dysurie, AEG)
-Début : brusque, atteinte métatarso-phalangienne du gros orteil ++++, douleur nocturne – pulsatile
-Période état : en quelques heures les signes locaux sont à leur acmé = douleurs atroces, exacerbée au contact & mobilisation +++, présence des signes généraux.
Répétition accès goutteux = goutte chronique = maladie goutteuse = complication (rare car ttt efficace)
- Arthropathies uratique goutteuse
-Tophus
-Lithiase & IRC
Biologie
-Hyperuricémie (peut être N → refaire un dosage à distance de la crise).
-Syndrome inflammatoire : hyperleucocytose, VS & CRP élevées
-Ponction articulaire : examen du liquide synovial = cristaux d’acide urique (CAU) = longs cristaux à bouts pointus (LCBP) = aiguilles biréfringentes en lumière polarisée (ABiRLP), IC ou EC, dissous par l’uricase (DU) & résistant à EDTA (RE) + liquide inflammatoire & stérile (LIS)
=permet affirmer le diagnostic.
Examen complémentaire de la goutte
- Radiographie : bilatérale & comparatives +++
- Test diagnostic +++ : Sédation de la crise en < de 48h après prescription de colchicine
- Recherche des complications
→ Néphropathie goutteuse : protéinurie, leucocyturie sans hématurie, clairance créatinémie
→ Lithiase rénale : radio transparence
-Diagnostic différentiel:
Arthrite septique
Arthrite microcristalline = chondrocalcinose articulaire diffuse
Rhumatisme inflammatoire : PAR
Prise en charge :
Bilan pré-thérapeutique +++: Uraturie/24h
→ permet de différentier un excès de production d’un défaut d’élimination (≠cie les étiologies (atteinte rénale ou juste c’est un gros sac)
+ pH urinaire (nécessaire pour la surveillance de l’alcalinisation des urines).
-Traitement crise aiguë = ttt de l’inflammation = colchicine ou AINS ou AIS
-Colchicine VO
-AINS : indométacine VO ou diclofénac VO (peut aussi être asso à colchicine)
-AIS : Prednisolone VO
-Canakinumab = Ac mc anti-IL1, en dernière intention
-RHD pendant la crise : repos articulaire au lit, protection de l’articulation doulouruse, boissons abondantes ++ (↑ diurèse), suppression formelle de toute boissons alcoolisées, ration calorique suffisante de 2000 calories à prédominance glucidique.
-Traitement de fond = traitement de l’hyperuricémie = ttt hypouricémiant :
-A commencer dès le 1er accès goutteux
-Régime hypo-uricémiant : réduire voire supprimer ali riches en purines (viande, volaille, abats, pois, haricots, lentilles) & alcools, cure de diurèse par hydratation 2 à 3 L/jour, alcalinisation (vivhy) pour cristaux
-Éviter certains mdts (favorise crise de goutte) : diurétiques, vit B12, ATB (pénicilline, macrolide), coumarine
-Ttt médicamenteux à vie :
-Allopurinol en 1ère intention & Febuxostat si CI ou échec
-Association à la Colchicine faible dose pendant les 6 premiers mois de ttt
= colchicothérapie continue
VU urate homme
homme :
sérique: 180-420 yM
urinaire: 2,4-4,8 mM
femme:
sérique: 150-360 yM
urinaire: 2,4-4,8 mM
