2,2

Question 1

Prawidłowy cykl miesiączkowy – eumenorrhoea

Answer 1

• długość cykli 28 ± 5 dni,
• długość krwawienia 5–7 dni,
• utrata krwi 80–100 ml,
• obecna owulacja.

Question 2

Pierwotny brak miesiączki

Answer 2

1) brak wystąpienia miesiączki z równoczesnym brakiem rozwoju trzeciorzędowych cech płciowych u dziewczynki do 14. roku życia,
2) brak występowania miesiączki u dziewczynki do 16. roku życia przy prawidłowym rozwoju trzeciorzędowych cech płciowych.

Question 3

Brak miesiączki - Pierwotny - Przyczyny

Answer 3

1) Pierwotna niewydolność jajników – 48,5% przypadków
2) Agenezja przewodów Müllera – 16,2% (zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera).
3) Niedobór gonadotropin – 8,3%

Question 4

Wtórny brak miesiączki

Answer 4

– brak krwawienia miesiączkowego przez ≥ 3 miesiące u kobiety uprzednio miesiączkującej.

Question 5

Brak miesiączki - Wtórny - Przyczyny

Answer 5

1) Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki – najczęstsza przyczyna
2) Hiperprolaktynemia.
3) Zespół policystycznych jajników (PCOS).
4) Przedwczesna niewydolność jajników.
5) Inne endokrynopatie – zaburzenia czynności tarczycy, wrodzony przerost nadnerczy.
6) Guzy/uszkodzenie podwzgórza i/lub przysadki.

Question 6

Polymenorrhoea

Answer 6

(zbyt częste miesiączkowanie) – skrócenie cyklu miesiączkowego do mniej niż 22 dni.

Question 7

Oligomenorrhoea

Answer 7

(zbyt rzadkie miesiączkowanie) – wydłużone cykle miesiączkowe trwające 35-90 dni lub dłużej.

Question 8

Hypomenorrhoea

Answer 8

skąpe krwawienia miesiączkowe:
- krótkotrwałe, 1–2 dniowe miesiączki (plamienia),
- utrata krwi < 30 ml.

Question 9

Hypermenorrhoea

Answer 9

– nadmiernie obfite krwawienia miesiączkowe:

• utrata krwi > 100 ml.

Question 10

Menorrhagia wg FIGO: heavy menstrual bleeding

Answer 10

• bardzo obfite (krwotoczne) krwawienie (utrata krwi > 100 ml w jednym cyklu)
• przedłużające się (> 7 dni),
• występuje w terminie miesiączki (regularne, cykliczne).

Question 11

Metrorrhagia (wg FIGO: intermenstrual bleeding):

Answer 11

• obfite i przedłużające się krwawienie,
• POZA TERMINEM MIESIĘCZKI (nieregularne, acykliczne).

Question 12

Metrorrhagia juvenilis (tzw. krwawienie młodocianych)

Answer 12

acykliczne krwawienie u młodych kobiet, trwające ponad 10 dni

Question 13

Metrorrhagia climacterica

Answer 13

krwawienie występujące u kobiety 6-12 miesięcy po menopauzie.

Question 14

najczęstsza przyczyna krwawień pomenopauzalnych

Answer 14

Atrofia błony śluzowej macicy

Question 15

Menometrorrhagia

Answer 15

• obfite i przedłużające się krwawienie,
• w terminie miesiączek i poza nim – NIEREGULARNE.

Question 16

menorrhagia

Answer 16

→ obfite krwawienie miesiączkowe, występuje regularnie

Question 17

metrorrhagia

Answer 17

obfite krwawienie acykliczne

Question 18

Pierwotne bolesne miesiączkowanie – etiopatogeneza

Answer 18

U podłoża pierwotnego bolesnego miesiączkowania leżą zmiany w ukrwieniu i kurczliwości mięśnia macicy związane ze zmianami aktywności prostaglandyn i leukotrienów na poziomie mięśnia macicy i endometrium. Prostaglandyna F2α jest silnym czynnikiem zwężającym naczynia i kurczącym mię­sień macicy

Question 19

Bolesne miesiączkowanie - Pierwotne leczenie

Answer 19

1) NLPZ.

2) Antykoncepcja hormonalna (dwuskładnikowa lub oparta na gestagenach).

Question 20

PMS - Postępowanie

Answer 20

1) modyfikacja stylu życia
2) SSRI (selektywne inhibitory wychwytu serotoniny).
3) Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna.
4) Analogi GnRH.

Question 21

Grupa I PRZYCZYNY

Answer 21

– niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (= hipogonadyzm hipogonadotropowy)
1) Przyczyny wrodzone:
- agenezja lub hipoplazja okolicy podwzgórzowo-przysadkowej,
- zespół Kallmanna (wrodzony, izolowany niedobór GnRH).
2) Przyczyny nabyte:
- czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki,
- poporodowa martwica przysadki (zespół Sheehana).

Question 22

Grupa I DIAGNOSTYKA

Answer 22

1) Obniżony poziom gonadotropin i estradiolu – ↓ FSH, LH, ↓ E2.
2) Test z GnRH – niedostateczny wyrzut gonadotropin po podaniu GnRH (zmniejszona rezerwa FSH i LH).
3) Test z klomifenem – ujemny (brak / niedostateczny wzrost stężenia gonadotropin).

Question 23

Grupa II - PRZYCZYNY

Answer 23

– dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa
– czynność osi podwzgórze-przysadka-jajniki jest zachowana, ale rytm pracy jest zaburzony.
1) Zespół policystycznych jajników (wzmożone wydzielanie GnRH i LH, zaburzony stosunek LH/FSH).
2) Niewydolność ciałka żółtego (stan niedostatecznego wydzielania progesteronu przez ciałko żółte w fazie lutealnej).
3) Zaburzenia miesiączkowania w okresie pokwitania (niedojrzałość osi podwzgórze–przysadka–jajnik).

Question 24

Grupa II DIAGNOSTYKA

Answer 24

1) Nieprawidłowy poziom gonadotropin – obniżone/podwyższone stężenie:
- ↑ LH, =/↓ FSH – PCOS,
- ↓ LH, =/↓ FSH – niedomoga lutealna.
2) Próba progesteronowa – dodatnia(obecne krwawienie z odstawienia po podaniu progesteronu).
3) Test z klomifenem – dodatni(odpowiedni wzrost stężeń gonadotropin).
4) Test z GnRH – prawidłowy wyrzut gonadotropin po podaniu GnRH;
- w PCOS nadmierny wyrzut LH, nieprawidłowy stosunek LH/FSH.

Question 25

Grupa III - PRZYCZYNY

Answer 25

– pierwotna niewydolność jajników (= hipogonadyzm hipergonadotropowy)
– uszkodzenie jajników i niedobór estrogenów prowadzące do zwiększonego wydzielania gonadotropin (↑ FSH i LH) przez przysadkę.
1) Wrodzone – zaburzenia rozwoju jajników:
- zespół Turnera,
- dysgenezje gonad,
- hipoplazja jajników.
2) Nabyte – przedwczesna niewydolność jajników.

Question 26

Grupa III DIAGNOSTYKA

Answer 26

1) Obniżony poziom estradiolu – ↓ E2.
2) Podwyższony poziom gonadotropin – ↑ FSH, ↑ LH.
3) Próba progesteronowa – ujemna (brak krwawienia z odstawienia po podaniu progesteronu).
4) Próba estrogenowo-progesteronowa – dodatnia (obecne krwawienie z odstawienia po podawaniu preparatu dwufazowego).

Question 27

Grupa IV - przyczyny

Answer 27

– wady lub nabyte uszkodzenia macicy
– brak miesiączki wynika z wrodzonych/nabytych nieprawidłowości budowy narządów płciowych, nie występują zaburzenia hormonalne.
1) Wady wrodzone narządów płciowych:
- zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera– wrodzony brak/niedorozwój macicy i górnej części pochwy,
- wady obstrukcyjne– zarośnięcie błony dziewiczej, przegrody pochwy całkowite, agenezja szyjki macicy.
2) Zespół Ashermana – powikłanie nadmiernego wyłyżeczkowania jamy macicy. W jej wnętrzu powstają bliznowate zrosty zamykające częściowo lub całkowicie światło narządu.

Question 28

Grupa IV - DIAGNOSTYKA

Answer 28

1) Estradiol, FSH, LH w normie.

2) Próba progesteronowa – ujemna (brak krwawienia z odstawienia po podaniu progesteronu).

3) Próba estrogenowo-progesteronowa – ujemna

(brak krwawienia z odstawienia po podawaniu preparatu dwufazowego).

Question 29

Grupa V - przyczyny

Answer 29

– guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę
– HIPERPROLAKTYNEMIA związana z obecnością guza przysadki, prowadząca do zaburzeń pulsacyjnego wydzielania GnRH, obniżonego wydzielania gonadotropin i w konsekwencji obniżonego stężenia estradiolu (hipogonadyzm hipogonadotropowy).
1) Gruczolak przysadki wydzielający prolaktynę (prolactinoma):
- najczęstszy łagodny guz przysadki,
- w zależności od średnicy – mikrogruczolak (< 1 cm) lub makrogruczolak (≥ 1 cm).
2) Guzy mieszane – gruczolaki przysadki wydzielające inny hormon przysadkowy oraz prolaktynę (najczęściej hormon wzrostu + PRL).

Question 30

Grupa V - diagnostyka

Answer 30

1) Podwyższone stężenie PRL w surowicy rano – dla prolactinoma typowe są bardzo wysokie stężenia (> 100 ng/ml przy normie do 25 ng/ml).
2) Sztywny rytm dobowy prolaktyny – małe wahania stężenia PRL w ciągu doby.
3) Cechy hipogonadyzmu hipogonadotropowego – ↓ E2, ↓ FSH, LH.
4) Test z metoklopramidem – ujemny (brak wzrostu/niewielki wzrost stężenia PRL po podaniu metoklopramidu).
5) MR okolicy podwzgórzowo-przysadkowej – obraz gruczolaka przysadki.

Question 31

Grupa VI - przyczyny

Answer 31

• zaburzenia czynności podwzgórza-przysadki z hiperprolaktynemią
  – hiperprolaktynemia NIEZWIĄZANA z obecnością guza przysadki, prowadząca do zaburzeń wydzielania GnRH, FSH, LH i estradiolu (hipogonadyzm hipogonadotropowy).
  1) Inne niż prolactinoma przyczyny hiperprolaktynemii patologicznej:
• zaburzenia metabolizmu prolaktyny – niewydolność nerek, niewydolność wątroby,
• niewyrównana niedoczynność tarczycy,
• brak hamującego wpływu dopaminy – guzy i uszkodzenia okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, w których dochodzi do zaburzeń syntezy lub transportu dopaminy z podwzgórza do przysadki.
  2) Hiperprolaktynemia polekowa

Question 32

Grupa VI - diagnostyka

Answer 32

1) Podwyższone stężenie PRL w surowicy rano – zwykle 50–100 ng/ml.
2) Rytm dobowy prolaktyny – wyższy niż wartości referencyjne wzrost stężenia PRL w godzinach nocnych.
3) Cechy hipogonadyzmu hipogonadotropowego – ↓ E2, ↓ FSH, LH.
4) Test z metoklopramidem – znaczny wzrost stężenia prolaktyny.

Question 33

Grupa VII - przyczyny

Answer 33

– guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
– niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego (↓ GnRH → ↓ FSH, LH → ↓ E2), spowodowana obecnością innego guza niż prolactinoma.
1) Guzy nowotworowe okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (czaszkogardlak, glejak, oponiak, potworniak, przerzut, makrogruczolak przysadki).
2) Guzy zapalne – w przebiegu sarkoidozy, histiocytozy X, gruźlicy, kiły, limfocytarnego zapalenia przysadki.

Question 34

Grupa VII - diagnostyka

Answer 34

1) Oznaczenia hormonalne typowe dla niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej – ↓ E2, ↓ FSH i LH.

2) MR okolicy podwzgórzowo-przysadkowej – wykrycie guza.

Question 35

Kalendarz różnicowania się płci - początek

Answer 35

• Ok. 6. tygodnia życia zarodek posiada niezróżnicowane narządy płciowe, które niezależnie od kariotypu wyglądają tak samo
  1) pierwotne gonady,
  2) przewody śródnerczowe Wolffa(zawiązki męskich wewnętrznych narządów płciowych),
  3) przewody przyśródnerczowe Müllera (zawiązki żeńskich wewnętrznych narządów płciowych).

Question 36

Kalendarz różnicowania się płci - jądra

Answer 36

• o rozwoju gonady pierwotnej w kierunku jądra jest obecność genu SRY zlokalizowanego na ramieniu krótkim chromosomu Y.
• ## jądro rozpoczyna czynność hormonalną i od 7. tygodnia życia zlokalizowane w jądrach komórki Leydiga rozpoczynają biosyntezę testosteronu.

Question 37

Zstępowanie jądra

Answer 37

• rozpoczyna się w 2 miesiącu życia płodowego
• polega na przejściu jąder z okolicy nerek do jamy brzusznej (8–15. tydzień życia płodowego)
• następnie przez kanał pachwinowy do moszny (25–35. tydzień życia płodowego).

Question 38

Kalendarz różnicowania się płci - jajniki

Answer 38

• W procesie tym główną rolę spełnia gen DAX-1, który zlokalizowany jest na chromosomie X.

Question 39

Kalendarz różnicowania się płci - WEWNĘTRZNE NARZĄDY PŁCIOWE

Answer 39

1) ok. 7 tygodnia komórki Leydiga zaczynają wydzielać testosteron, który wpływa na dalszy rozwój przewodów śródnerczowych Wolffa w najądrza, nasieniowody i pęcherzyki nasienne;

2) ok. 8 tygodnia komórki Sertolego zaczynają wydzielać hormon antymüllerowski (ang. Anti-Müllerian Hormone, AMH), który powoduje zanik przewodów przyśródnerczowych Müllera.

Question 40

Wewnętrzne narządy płciowe żeńskie

Answer 40

• wykształcają się w warunkach braku męskich hormonów:
  1) brak testosteronu powoduje zanik przewodów Wolffa;
  2) brak AMH powoduje przetrwanie i dalszy rozwój przewodów Müllera, z których powstają:
• macica,
• jajowody,
• górna część pochwy.

Question 41

ZEWNĘTRZNE NARZĄDY PŁCIOWE u płodu męskiego

Answer 41

• różnicują się w kierunku męskim (penis, moszna) pod wpływem dihydrotestosteronu (DHT) powstającego z testosteronu dzięki enzymowi 5α-reduktazie
• Na wymienionych etapach różnicowania płodu męskiego istotną rolę odgrywa współdziałanie hormonów z receptorami androgenowymi (ang. androgen receptor – AR).

Question 42

ZEWNĘTRZNE NARZĄDY PŁCIOWE u płodu żeńskiego

Answer 42

u płodu żeńskiego różnicują się w kierunku żeńskim (srom, dolna część pochwy) w warunkach braku działania androgenów.

Question 43

DSD występują z częstością

Answer 43

1:4500 urodzeń.

Question 44

Jajnikowo-jądrowe zaburzenie rozwoju płci

Answer 44

= obojnactwo prawdziwe
- 60% przypadków ma kariotyp żeński 46,XX,
- 15% – męski 46,XY,
- 15% – mozaicyzm 46,XX/46,XY lub rzadziej inne mozaiki (np. 45,X/46,XY).

Question 45

Jądrowe DSD

Answer 45

= zespół de la Chapelle’a; XX-male
- Niepłodność – brak produkcji plemników przez jądra.

Question 46

DSD=

Answer 46

(ang. disorders of sex development, DSD)

Question 47

WPN - rodzaje

Answer 47

1) postać klasyczna z utratą soli – ciężki niedobór kortyzolu i aldosteronu,
znaczny nadmiar androgenów ujawniające się w wieku noworodkowym;

2) postać klasyczna bez utraty soli – niedobór kortyzolu i nadmiar androgenów
ujawniający się u w wieku noworodkowym,

3) postać nieklasyczna – niewielki niedobór kortyzolu i nadmiar androgenów
ujawniający się w różnym wieku (10–40 lat).

Question 48

Niedobór aromatazy łożyskowej - część WPN

Answer 48

• upośledzenie przemiany dehydroepiandrosteronu (DHEA) produkowanego w nadnerczach płodu do estrogenu przez łożysko.
• maskulinizacja zewnętrznych narządów płciowych u żeńskich noworodków,
• hirsutyzm i trądzik u matek, które zanikają po porodzie.

Question 49

zespół Swyera =

Answer 49

= Całkowita/czysta dysgenezja gonad z kariotypem 46,XY
– zaburzenie związane z mutacją genu SRY na chromosomie Y, który determinuje rozwój jąder u płci męskiej.

Question 50

W przypadku osób z dysgenezją gonad i chromosomem Y w kariotypie istnieje wysokie (ok. 50%) ryzyko rozwoju nowotworów wywodzących się z płodowych komórek płciowych, takich jak:

Answer 50

• rak pęcherzyka żółtkowego;
• nasieniaki (seminoma);
• potworniaki (teratoma);
• raki zarodkowe (embryonal carcinoma);
• kosmówczaki (choriocarcinoma);
• gonadoblastoma.

Question 51

Zespoły zaniku jąder:

Answer 51

1) wczesny zanik jąder (przed / w trakcie różnicowania płciowego) → objawy jak przy braku jąder (żeński fenotyp, rozwój żeńskich narządów płciowych),
2) późny zanik jąder (po okresie różnicowania płciowego) → fenotyp męski z brakiem jąder.

Question 52

Niedobór 5α-reduktazy

Answer 52

1) Fenotyp męski.

2) Jądra – prawidłowe lub niezstąpione.

3) Prawidłowe męskie wewnętrzne narządy płciowe.

4) Obojnacze zewnętrzne narządy płciowe.

Question 53

Zespół Smitha-Lemliego-Opitza - SLOS - patofizjologia

Answer 53

– mutacja w genie kodującym reduktazę 7-dehydrocholesterolu o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym.
- niedobór cholesterolu – substratu do produkcji hormonów steroidowych (glikokortykosteroidów, mineralokortykosteroidów, androgenów), nadmiar 7-DHC o działaniu toksycznym.
- W celu wytworzenia hormonów płciowych wykorzystywane są alternatywne prekursory – 7-DHC i 8-DHC. Powstające w ten sposób analogi androgenów różnią się budową chemiczną od hormonów wytwarzanych z cholesterolu. Nie aktywują prawidłowo receptorów androgenowych.

Question 54

SLOS - fenotyp

Answer 54

• jądra powstają prawidłowo – ich rozwój zależy od obecności genu SRY na chromosomie Y;
• wewnętrzne narządy płciowe męskie zazwyczaj rozwijają się prawidłowo, nieprawidłowo lub są szczątkowe;
• zewnętrzne narządy płciowe są nieprawidłowe:
  od typowo męskich, ale z wadami (spodziectwo, wnętrostwo);
  przez obojnacze nie do rozróżnienia
  aż do rozpoznawanych jako prawidłowe żeńskie ze ślepo zakończoną pochwą.

Question 55

zespół Morrisa =

Answer 55

zespół całkowitej niewrażliwości na androgeny (ang. complete androgen insensitivity syndrome, CAIS)

Question 56

Zespół Turnera

Answer 56

• 45,X
• Dysgenezja gonad u większości pacjentek – zamiast jajników w jamie brzusznej
  znajdują się łącznotkankowe pasma.

Question 57

Mieszana dysgenezja gonad

Answer 57

zaburzenie, w którym po jednej stronie stwierdza się obecność jądra,
a po drugiej łącznotkankowego pasma.

Question 58

mikropenis

Answer 58

długość rozciągniętego prącia u donoszonego noworodka < 2 cm

Question 59

Substytucja hormonalna w zaburzeniach rozwoju płci Wskazania:

Answer 59

• BRAK GONAD
• HIPOGONADYZM mimo obecności gonad
• mikropenis – próba zastosowania małych dawek androgenów (np. miejscowo DHT) lub testosteronu w iniekcjach domięśniowych w wieku niemowlęcym.