5,1 Flashcards
Poronienie Definicja
1) Wydalenie jaja płodowego przed ukończeniem 22. tygodnia ciąży.
3) Następujące po sobie 3 lub więcej poronienia klasyfikuje się jako poronienia nawracające.
Jeśli nie znamy wieku ciążowego, o odróżnieniu poronienia od porodu przedwczesnego decydują parametry fizyczne
długość płodu <20 cm lub masa <500g to poronienie
Poronienie Epidemiologia
1) Około 25% wszystkich kobiet, które zaszły w ciążę, straciło jedną lub więcej ciąż.
2) Około 15–25% rozpoznawanych ciąż ulega samoistnemu poronieniu.
3) Poronienia najczęściej mają miejsce między 4. a 6. tygodniem ciąży.
4) aberracje chromosomalne (50–60% samoistnych poronień).
Ciąża ektopowa - czynniki ryzyka
1) Przebyte zapalenie miednicy mniejszej - szczególnie w przebiegu zakażenia Chlamydia trachomatis,
2) Przebyte zabiegi operacyjne w obrębie miednicy mniejszej - operacje na jajowodach, appendektomia,
3) Stan po przebyciu ciąży jajowodowej.
4) Długotrwałe leczenie niepłodności - w tym stosowanie technik wspomaganego rozrodu.
5) Stosowanie dietylostilbestrolu.
6) Stosowanie kształtki wewnątrzmacicznej zawierającej miedź.
7) Niewydolność ciałka żółtego (niskie stężenie progesteronu).
8) Endometrioza.
9) Palenie papierosów.
10) postępowanie zachowawcze
Ciąża ektopowa lokalizacja
80% w bańce jajowodu
sumarycznie w jajowodzie 97%
Ciąża ektopowa Rozpoznanie - β-hCG
1) Ciążę o przebiegu prawidłowym cechuje wzrost stężenia β-hCG (wzrasta, podwajając się co 2–3 dni). W przebiegu ciąży ektopowej obserwuje się mniej dynamiczny wzrost. Podjęcie właściwej decyzji wymaga seryjnego (cyklicznego) oznaczania stężeń β-hCG.
2) W około 23% ciąż pozamacicznych obserwuje się prawidłową dynamikę wzrostu stężenia β-hCG.
Kiedy spodziewamy się ciąży ektopowej
Brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy przy stężeniu β-hCG powyżej 1000-1500 mUl/ml
Uwidocznienie pęcherzyka ciążowego wewnątrz jamy macicy
nie wyklucza ciąży ektopowej
(w około 10% przypadków ciąży ektopowej w jamie macicy jest stwierdzany „pseudopęcherzyk”, będący depozytem niewielkiej ilości krwi = CIĄŻA HETEROTOPOWA).
Ciąża ektopowa Warunki podjęcia postępowania wyczekującego:
- średnica zmiany zlokalizowanej w jajowodzie poniżej 4 cm,
- ilość wolnego płynu w zatoce Douglasa mniejsza niż 100 ml,
- stężenie hCG nie większe niż 1000 mIU/ml.
- 2 razy w tygodniu oznaczać stężenie hCG
Ciąża ektopowa Leczenie farmakologiczne
METOTREKSAT + Kwas folinowy (lewofolinowy)
Ciąża ektopowa - metotreksat wymogi
- surowicze stężenie hCG poniżej 5000 mIU/ml, najlepiej malejące;
- średnica zmiany w jajowodzie poniżej 3,5 cm;
- brak wykładników przerwania ciągłości ściany jajowodu i aktywnego krwawienia;
- brak akcji serca zarodka.
Kobiety z ujemnym czynnikiem Rh, u których wykluczono immunizację, powinny otrzymać immunoglobulinę anty-D w następujących sytuacjach
- ciąża ektopowa,
- wszystkie poronienia po 12. tygodniu ciąży (w tym poronienia zagrażające)
- wszystkie poronienia zakończone opróżnieniem jamy macicy (farmakologicznym lub zabiegowym).
- W przypadku poronienia zagrażającego przed 12. tygodniem ciąży immunoglobulinę anty-D należy podać tylko w razie obfitego krwawienia lub objawów bólowych.
- Nie jest konieczne zastosowanie immunoglobuliny anty-D w przypadkach poronienia całkowitego przed 12. tygodniem ciąży, jeżeli nie interweniowano w celu opróżnienia jamy macicy.
po usunięciu ciąży ektopowej podamy:
50 µg immunoglobuliny anty-RhD do 20 tygodnia ciąży lub
150 µg immunoglobuliny anty-RhD po 20 tygodniu ciąży,
Leczenie farmakologiczne - Schematy leczenia Schemat wielodawkowy:
- domięśniowe podawanie metotreksatu w dawce 1 mg/kg mc. w 1., 3., 5. i 7. dniu leczenia, do maksymalnie 4 dawek,
- podawanie kwasu folinowego w dawce 0,1mg/kgmc. w 2.,4., 6. i 8. dniu leczenia,
- spadek stężenia β-hCG o minimum 15% w dwóch pomiarach wykonanych w odstępie dwudniowym upoważnia do zaprzestania dalszego podawania leku.
Leczenie farmakologiczne - Schematy leczenia - Schemat jednodawkowy:
- domięśniowe podanie 50 mg metotreksatu na m2 powierzchni ciała,
- nie ma konieczności suplementacji kwasu folinowego,
- stężenie β-hCG podlega ocenie w 4. i 7. dniu leczenia – jeżeli w 7. dniu terapii stężenie β-hCG spadnie o mniej niż 15%, należy podać kolejną dawkę leku,
Metotreksat - dn
- po 3-4 dniach silny ból brzucha (który może sugerować pęknięcie ciąży ektopowej) -> przyczyna: zapalenie błony śluzowej żołądka -> obserwacja pacjentki,
seryjne oznaczanie miana hCG (spadek miana sugeruje skuteczność terapii). - przedłużone krwawienie z macicy,
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej,
- umiarkowany wzrost poziomu transaminaz (AlAT, AspAT).
leczenie operacyjne po MTX
- W przypadku pojawienia się ostrych objawów sugerujących krwawienie do jamy brzusznej
- wzrost stężenia β-hCG o ponad 50% w ciągu 2 dni po zastosowaniu
czterech dawek metotreksatu zgodnie z protokołem wielodawkowym lub dwóch dawek według protokołu jednodawkowego
salpingocenteza
podanie leku (np. metotreksatu) bezpośrednio do pęcherzyka ciążowego
salpingotomia
linijne nacięcie ściany jajowodu na wysokości ciąży po stronie przeciwnej do przyczepu krezki
salpingektomia
usunięcie jajowodu
jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do laparoskopii jest
Wstrząs hipowolemiczny
Ciąża ektopowa Leczenie operacyjne - monitorowanie
- monitorować stężenie β-hCG aż do spadku poniżej 5 IU/l (jeżeli taki spadek nie następuje, należy jednorazowo podać domięśniowo metotreksat w dawce 50 mg/m2 powierzchni ciała).
- U pacjentek z grupą krwi Rh(-) po leczeniu operacyjnym konieczne jest podanie 50 µg immunoglobuliny anty-D (profilaktyka konfliktu serologicznego).
Ciąża ektopowa Powikłania
- poronienie trąbkowe (NAJCZĘSTSZE),
- pęknięcie jajowodu (NAJCIĘŻSZE),
- pęknięcie macicy,
- masywne krwawienie,
- zmniejszoną zdolność prokreacyjną kobiety,
- zwiększone ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej w kolejnych ciążach.
