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pneumo > 226 - Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde 330 - Prescription et surveillance des antithrombotiques > Flashcards

226 - Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde 330 - Prescription et surveillance des antithrombotiques Flashcards

1
Q

Quelles sont les 2 manifestations cliniques de maladie thromboembolique veineuse ?

A
  • TVP
  • EP
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Q

Qu’est-ce qu’un TVP symptomatique ?

A

Présence de thrombi dans les veines profondes des MI chez un patient ayant des symptômes aux MI (qu’une EP asymptomatique soit présente ou non)

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Q

Qu’est-ce qu’une TVP proximale ?

A

Thrombose poplitée ou + proximale

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4
Q

Qu’est-ce qu’une TVP distale ?

A

Thrombose sous-poplitée (veines discales tibiales et péronières)

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5
Q

Qu’est-ce qu’une EP symptomatique ?

A

Présence de thrombi dans les artères pulmonaires chez un patient ayant des symptômes thoraciques, qu’une TVP (a)symptomatique soit présente ou non

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6
Q

V/F. La MTEV est une maladie fréquente.

A

Vrai
1 à 2 pour 1000 habitants

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7
Q

V/F. Le tabac et les dyslipidémies notamment font partie des facteurs de risque de MTEV.

A

Faux
les 2 = pas FDR de MTEV

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8
Q

V/F. Un syndrome néphrotique, une obésité ou un âge > 75 ans sont des FDR de MTEV.

A

Faux
FDR MTEV :
- Age > 65 ans
- Syndrome néphrotique
- Obésité

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9
Q

Quels sont les FDR transitoires majeurs de MTEV ?

A
  • Chirurgie avec AG > 30 minutes dans les 3 derniers mois
  • Fracture d’un MI dans les 3 derniers mois
  • Immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu dans les 2 derniers mois
  • Contraception oestroprogestative, grossesse, traitement hormonal de la ménopause dans les 3 derniers mois
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10
Q

Quels sont les FDR transitoires mineurs de MTEV ?

A
  • Traumatisme d’un MI non plâtré avec mobilité réduire ≥ 3 jours dans les 2 derniers mois
  • Immobilisation < 3 jours pour motif médical aigu dans les 2 derniers mois
  • Voyage > 6 heures
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11
Q

Quels sont les FDR persistants majeurs de MTEV ?

A
  • Cancer actif
  • Thrombophilie majeure (déficit en antithrombine, syndrome des antiphospholipides)
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12
Q

Quels sont les FDR persistants mineurs de MTEV ?

A
  • MICI ou maladie inflammatoire articulaire
  • Thrombophilie non majeure (déficit protéine C, S, mutation facteur V Leiden, mutation prothrombine)
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13
Q

Quelles sont les 3 types de complications de MTEV ?

A
  • Décès (EP)
  • Récidive (TVP)
  • Séquelles (Sd post-thrombotique pour TVP ; HTP-TEC pour l’EP)
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14
Q

Que permet le score sPESI ?

A

Classer les patients en 2 catégories de risque de décès à 30 jours :
- 0 = mortalité à 30j = 1%
- ≥ 1 = mortalité à 30j = 10%

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15
Q

Comment définit-on un état de choc ?

A
  • PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 40 mmHg pendant au moins 15 min
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16
Q

Quels sont les 4 stades de sévérité de l’EP ?

A
  • Risque faible (sPESI = 0)
  • Risque intermédiaire faible (sPESI ≥ 1 +/- dysfonction VD ou élévation biomarqueurs)
  • Risque intermédiaire élevé (sPESI ≥ 1 + dysfonction VD + élévation biomarqueurs)
  • Risque élevé (choc hémodynamique = EP grave)
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17
Q

Quels sont les critères du score sPESI ?

A
  • Age > 80 ans
  • SpO2 < 90%
  • PAS < 100 mmHg
  • FC > 110 bpm
  • Cancer
  • Insuffisance cardiaque ou respiratoire

Valent tous +1

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18
Q

V/F. Si la MTEV est non provoquée, il y a un risque élevé de récidive.

A

Vrai
pas de facteur majeur qui a déclenché la MTEV => risque +++ récidive

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19
Q

Quelle séquelle peut-on retrouver suite à une TVP et quels sont ses symptômes ?

A

Syndrome post-thrombotique :
- Douleurs
- Varices
- Varicosités
- Oedème
- Dermite ocre
- Ulcère variqueux

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20
Q

Quelle séquelle peut-on retrouver suite à une EP et quels sont ses symptômes ?

A

HTP-TEC (hypertension pulmonaire thromboembolique chronique) :
- Dyspnée persistante à distance d’une EP traitée au moins 3 mois

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21
Q

Que faut-il rechercher en cas de dyspnée persistante à distance d’une EP traitée au moins 3 mois ?

A

HTP-TEC

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22
Q

Sur quels examens repose le diagnostic d’HTP-TEC ?

A
  • ETT (PAPs élevée)
  • Scintigraphie de ventilation perfusion pulmonaire (rechercher des défects perfusionnels)
  • Cathétérisme cardiaque droit
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23
Q

V/F. La plupart des thrombi (fibrino-cruoriques) proviennent des MI ou du pelvis.

A

Vrai

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24
Q

Quelles sont les conséquences hémodynamiques d’une EP ?

A
  • Augmentation PAP => Dilatation VD
  • Ischémie VD
  • Compression du VG par le VD
  • Bas débit cardiaque, hypoTA, choc
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25
Q

V/F. On retrouve une hypoxémie dans l’EP.

A

Vrai
par effet shunt (baisse rapport ventilation/perfusion)

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26
Q

Dans les thromophilies, quelles mutations entrainent un défaut d’anticoagulation ?

A
  • Déficit protéine C
  • Déficit protéine S
  • Déficit antithrombine
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27
Q

Dans les thromophilies, quelles mutations entrainent un excès en protéines coagulantes ?

A
  • Mutation Leiden du facteur V
  • Mutation G20210A du gène de la prothrombine
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28
Q

Chez quels types de patients est-il recommandé de rechercher une thrombophilie constitutionnelle ?

A
  • Ceux ayant un 1er épisode de MTEV non provoquée avant 50 ans et avec une histoire familiale au 1er degré de thromboses
  • Ceux avec MTEV récidivante (dont au moins 1 avant 50 ans)
  • Ceux avec thrombose veineuse non provoquée dans des sites atypiques (splanchniques, membre sup, cérébrale)
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29
Q

Quelles sont les 3 grandes étapes de diagnostic d’une EP ?

A

1 - Suspecter le diagnostic d’EP
2 - Etablir une probabilité clinique d’EP
3 - Prescrire un examen paraclinique

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30
Q

Quels symptômes retrouve-t-on en cas d’EP ?

A
  • Douleur thoracique (type pleurale)
  • Dyspnée isolée
  • Etat de choc
  • Tachypnée constante
  • Tachycardie
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31
Q

V/F. L’auscultation pulmonaire lors d’une EP est souvent anormale.

A

Faux
souvent normale

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32
Q

V/F. Une turgescence jugulaire ainsi qu’un reflux hépato-jugulaire peuvent être retrouvés dans le cadre d’une EP.

A

Vrai
signes d’insuffisance cardiaque droite

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33
Q

Quels sont les examens complémentaires à réaliser en 1er intention en cas de suspicion d’EP ?

A
  • Radio thoracique
  • ECG
  • Gaz du sang (non systématique si suspicion EP)
    (dyspnée !!!)
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34
Q

Quels signes de sévérité d’une EP peut-on retrouver à l’ECG ?

A

Signes droits :
- S1Q3
- BBD
- Onde T négative de V1 à V3

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35
Q

V/F. Les gaz du sang sont réalisés de façon systématique si on suspecte une EP.

A

Faux
non systématique car dangereux si thrombolyse et inutiles

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36
Q

V/F. La probabilité clinique est à établir en absence d’instabilité hémodynamique.

A

Vrai

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37
Q

Dans le cadre d’une EP, quels examens peuvent être proposés en cas de contre-indication à l’angioscanner ?

A
  • Echodoppler veineux
    ou
  • Scintigraphie de ventilation perfusion pulmonaire
38
Q

Quel examen est à réaliser en cas de probabilité clinique forte d’EP ?

A

Angioscanner

39
Q

Quel examen est à réaliser en cas de probabilité clinique faible / intermédiaire d’EP ?

A

D-dimères

40
Q

V/F. Un test négatif des D-dimères exclut le diagnostic d’EP si la PC est non forte.

A

Vrai

41
Q

V/F. Les D-dimères sont très spécifiques à l’EP.

A

Faux
très sensibles (un test + n’a aucune valeur diagnostic mais un test - exclut une EP)

42
Q

Quel est le seuil positif de D-dimères ?

A
  • < 50 ans : > 500 ug/L
  • > 50 ans : (âge x 10)
43
Q

V/F. Les D-dimères ne sont pas interprétables chez certains patients.

A

Vrai
Chez les patients sous anticoagulants curatifs

44
Q

V/F. En cas de D-dimères, il faut réaliser un angioscanner spiralé thoracique multibarettes.

A

Vrai

45
Q

V/F. L’angioscanner est très spécifique, il permet de confirmer le diagnostic d’EP quelle que soit la probabilité clinique.

A

Vrai

46
Q

Quelles sont les contre-indications de l’angioscanner ?

A
  • Allergie aux produits de contraste iodés
  • Insuffisance rénale sévère
47
Q

Qu’injecte-t-on lors d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion ?

A

Injection IV d’agrégats d’albumine marqués au technétium 99m (99mTc)

48
Q

Dans quels cas réalise-t-on une scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion ?

A
  • CI ou difficulté d’obtention rapide de l’angioscanner
  • Forte suspicion clinique avec angioscanner négatif
49
Q

V/F. La scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion a une spécificité de 100%.

A

Faux
sensibilité de 100% => si scintigraphie négative : EP exclue quelle que soit la probabilité clinique

50
Q

Que peut-on conclure en cas de scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion positive ?

A
  • Porba clinique forte = confirme le diagnostic d’EP
  • Proba clinique non forte = non conclusif
51
Q

Qu’est-ce qu’une scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion positive ?

A

≥ 2 défects segmentaires de perfusion sans défect ventilatoire

52
Q

V/F. L’échodoppler veineux des MI est très spécifique pour les veines distales.

A

Faux
proximales

53
Q

V/F. En cas de suspicion d’EP, la présence d’une TVP proximale confirme le diagnostic d’EP et il n’est pas nécessaire de réaliser d’imagerie complémentaire.

A

Vrai

54
Q

Quel examen est à réaliser en 1ère intention en cas de suspicion d’EP à haut risque et lorsque le scanner n’est pas disponible ou le patient est instable ?

A

ETT

55
Q

Quels éléments visibles à l’ETT confirment le diagnostic d’EP ?

A
  • Signes directs : thrombus dans les cavités droites
  • Signes indirects : dilatation VD, septum paradoxal, élévation des PAPs
56
Q

Quels examens faut-il réaliser en cas de suspicion d’EP chez la femme enceinte ?

A

Doser les D-dimères :
- Positif ou probabiliste clinique forte => échodoppler veineux
- Négatif => scintigraphie pulmonaire +++ ou angioscanner thoracique

57
Q

V/F. La TVP proximale est une urgence thérapeutique.

A

Vrai
l’EP aussi

58
Q

Quelles sont les contre-indications au traitement anticoagulant des MTEV ?

A
  • Coagulopathie sévère constititionnelle ou acquise
  • Hémorragie intracrânienne spontanée
  • Hémorragie active non facilement contrôlable
  • Chirurgie récente
59
Q

Quel examen faut-il réaliser avant d’instaurer le traitement anticoagulant de la MTEV ?

A

Bilan biologique :
- Plaquettes, TP, TCA
- NFS
- Créat et transaminases
- Bilan prétransfusionnel pour les patients à risque hémorragique
- Bilan de thrombophilie

60
Q

Quels sont les 2 options de traitement anticoagulant ?

A
  • Anticoagulant oral direct (AOD) d’emblée
  • Héparine avec relais précoce par AVK ou AOD
61
Q

Quel est le traitement de 1ère intention de MTEV ?

A

AOD :
- Rivaroxaban
- Apixaban
(inhibiteurs directs du facteur Xa)

62
Q

V/F. Les inhibiteurs directs du facteurs Xa sont plus sûrs que les AVK car ils réduisent le risque d’hémorragie grave.

A

Vrai
= AOD = rivaroxaban et apixaban

63
Q

Quelle est l’antidote du rivaroxaban et de l’apixaban ?

A

pas d’antidote

64
Q

Quelles sont les contre-indications des anticoagulants oraux directs ?

A
  • Insuffisance rénale sévère
  • Grossesse
  • Allaitement
  • Instabilité hémodynamique
  • Interactions médicamenteuses majeurs liées au cytochrome 3A4 ou la P-glycoprotéine
65
Q

Quelles héparines sont préférées en cas de MTEV ?

A

HBPM ou fondaparinux par rapport à l’HNF

66
Q

Quelle est la contre-indication de l’HBPM et du fondaparinux ?

A

Insuffisance rénale sévère

67
Q

Quelle est l’antidote de l’HBPM et du fondaparinux ?

A

Pas d’antidote

68
Q

Quelles surveillances biologiques faut-il réaliser en cas de traitement par HNF ?

A
  • TCA (obj : /e/ 1,5 et 2,5)
  • Surveillance plaquettes
69
Q

Quel traitement est indiqué chez les insuffisants rénaux souffrant de MTEV ?

A

HNF

70
Q

Quelle est l’antidote de l’HNF ?

A

Sulfate de protamine

71
Q

Quel AVK de référence est recommandé en 1ère intention dans le relais de l’héparine en cas de MTEV ?

A

La warfarine (Coumadine°)

72
Q

Que faut-il vérifier en cas de relais par AVK ?

A

INR (/e/ 2 et 3)

73
Q

Quand peut-on stopper le traitement injectable pour effectuer le relais par AVK ?

A

2 conditions :
- 5 jours minimum de chevauchement AVK-traitement anticoagulant injectable
+
- 2 INR /e/ 2 et 3 à 24h d’intervalle

74
Q

Quels sont les facteurs majeurs de risque hémorragique sous AVK ?

A
  • > 75 ans
  • ATCD d’hémorragie digestive
  • AVC
  • OH chronique
  • Diabète
  • Prise concomitante d’antiagrégants
  • Insuffisance rénale
  • AVK mal équilibré
  • Polymorphismes sur le cytochrome P450
75
Q

V/F. Les interactions médicamenteuses sont plus fréquentes avec les AVK qu’avec les AOD.

A

Vrai

76
Q

Quelles sont les indications de filtre cave ?

A
  • TVP proximale avec CI formelle aux anticoagulants
  • Récidive d’EP sous traitement bien conduit
  • EP sans TVP avec CI formelle aux anticoagulants
77
Q

Quelles sont les indications du traitement fibrinolytique ?

A
  • 1ère intention dans l’EP à haut risque
  • 2ème intention dans l’EP à risque intermédiaire élevé
78
Q

Quel est le risque majeur d’un traitement fibrinolytique ?

A

Hémorragies intracrâniennes

79
Q

Quelles sont les indications de la compression veineuse élastique ?

A
  • TVP isolée
  • EP avec TVP
80
Q

Quelle est la durée minimale de la compression veineuse élastique ?

A

6 mois min

81
Q

Quelle est la contre-indications de la compression veineuse élastique ?

A

AOMI

82
Q

Que faut-il faire en cas de MTEV chez une femme sous contraception oestroprogestative ?

A

Arrêt de la contraception sans urgence (finir la plaquette)

83
Q

Quel traitement faut-il instaurer en cas d’EP à haut risque ?

A
  • Thrombolyse d’emblée (embolectomie si échec ou CI)
  • Anticoagulation curative : HNF IVSE
    (Réa)
84
Q

Quel traitement faut-il instaurer en cas d’EP à faible risque ?

A
  • Anticoagulation curative : AOD ou HBPM/fondaparinux + AVK)
    (hospitalisation courte < 24h)
85
Q

Quel traitement faut-il instaurer en cas d’EP à risque intermédiaire faible ?

A
  • Anticoagulation curative (AOD ou HBPM/fondaparinux + AVK)
    (hospitalisation en médecine 5 à 10j)
86
Q

Quel traitement faut-il instaurer en cas d’EP à risque intermédiaire élevé ?

A
  • Anticoagulation curative (HBPM ++ ou HNF sans relai précoce par AVK ; pas AOD d’emblée. Relais AVK ou AOD à 48-72h)
  • Thrombolyse 2ème intention si évolution vers un état de choc
    (USI)
87
Q

Dans quels cas faut-il hospitaliser un patient ayant une TVP ?

A
  • TVP sous traitement anticoagulant
  • Insuffisance rénale sévère
  • Comorbidités
  • TVP sévère (phlébite bleue)
  • TVP bilatérale
  • Hémorragie active ou risque hémorragique +++
  • Impossibilité de consultation ou contexte médico-social défavorable
88
Q

V/F. Le traitement est identique pour une TVP proximale et une EP, et dure minimum 3 mois.

A

Vrai

89
Q

Quel est le traitement de la MTEV chez un patient cancéreux ?

A
  • 1ère intention : HBPM
  • 2ème intention : AOD
    traitement poursuivi tant que le cancer est actif ou traité
90
Q

V/F. Un cancer est à rechercher en cas de MTEV non provoquée.

A

Vrai

91
Q

Quels dosages sont réalisés pour rechercher un syndrome des anti-phospholipides ?

A
  • Anticoagulant lupique
  • Anticorps anticardiolipine
  • Anticorps anti-B2-glycoprotéine I

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