278 - Psychose et délire chronique Flashcards Preview

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Flashcards in 278 - Psychose et délire chronique Deck (72):
1

Qu'est-ce qu'une psychose ?

Ensemble de troubles mentaux caractérisés par une altération du "sens de la réalité" :
- Délire
- Anosognosie
- Parfois sd dissociatif

2

Quelles sont les 2 grandes catégories de psychose chronique ?

- Schizophrénie : psychose chronique de début précoce (adulte jeune) associant un délire chronique et un sd dissociatif
- Troubles délirants persistants (ou délires chroniques non-schizophréniques) : psychoses chroniques de début plus tardif, caractérisées par l'absence de sd dissociatif

3

Qu'est-ce qu'un trouble schizophrénique ?

Trouble psychotique chronique de début précoce et d'origine multifactorielle

4

Comment se fait le diagnostic de schizophrénie ?

Triade :
- Sd dissociatif (mental, affectif, comportemental)
- Délire paranoïde
- Repli autistique progressif

5

Comment se fait l'entrée dans la schizophrénie ?

Aigu ou progressif

6

Quelles sont les 3 principales formes cliniques de schizophrénie ?

- Paranoïde
- Hébéphrénique
- Indifférenciée

7

Quelle est l'évolution de la schizophrénie ?

- Chronique et incurable, évoluant vers un tableau déficitaire

8

Quelles sont les 3 complications de la schizophrénie ?

- Suicide
- Addictions
- Désinsertion socioprofessionnelle

9

Quelle sont les grandes lignes de la prise en charge de la schizophrénie ?

Multidisciplinaire associant :
- Traitement neuroleptique
- Psychothérapies
- Sociothérapie

10

Qu'est-ce qu'un sd dissociatif ?

Rupture de l'unité psychique provoquant un relâchement des processus associatifs qui permettent le fonctionnement mental (intellectuel, affectif, comportemental) avec incohérences et dysharmonie

11

Qu'est-ce que la dissociation intellectuelle ?

Impénétrabilité de la pensée du patient
- Altération du système de logique :
. Diffluence
. Symbolisme, proverbialisme, abstractionnisme
. Rationalisme morbide
- Troubles du cours de la pensée
. Barrage
. Fadings
. Bradyphémie, stéréotypies, persévérations (ou inverse)
- Altération du langage :
. Echolalie, échomimie
. Altération du champ sémantique : néologisme, barbarismes, paralogismes, glossolalie, schizophasie

12

Qu'est-ce que la dissociation affective ?

Ambivalence affective
- Emoussement affectif voire athymhormie
- Réactions émotionnelles inadaptées (sourire immotivé)
- Sexualité désaffectivée

13

Qu'est-ce que la dissociation comportementale ?

Surcharge, inadéquation ou appauvrissement des conduites psychomotrices
- Bizarrerie (inadaptation)
- Maniérisme (exagération)
- Sd catatonique :
. Négativisme, oppositionnisme
. Catalepsie
. Hyperkinésies

14

Qu'est-ce qu'un délire paranoïde ?

- Flou, mal structuré, non systématisé
- Thèmes multiples
- Mécanismes multiples
- Participation affective souvent pauvre
- Adhésion variable

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Qu'est-ce qu'un délire paranoïaque ?

- Systématisé en réseau
- Thème souvent unique : la persécution
- Mécanisme souvent unique : interprétation
- Participation affective intense
- Adhésion totale

16

Quel est le mode d'apparition du délire paranoïde dans la schizophrénie ?

Chronique (> 6 mois), d'apparition aiguë ou subaiguë.

17

Quels sont les thèmes principaux du délire paranoïde dans la schizophrénie ?

Multiples :
- Persécution le plus souvent
- Sd d'influence
- Sd de référence
- Sd de dépersonnalisation-déréalisation : dysmorphophobie, dépersonnalisation, déréalisation

18

Quels sont les mécanismes du délire paranoïde de la schizophrénie ?

Multiples
- Intuitif, imaginatif
- Interprétatif
- Hallucinatoire
- Automatisme mental

19

Comment est l'adhésion dans le délire paranoïde de la schizophrénie ?

Le plus souvent totale
Parfois fluctuante avec des moments de critique

20

Qu'est-ce que le repli autistique de la schizophrénie ?

Perte de contact vital avec la réalité : abolition progressive des conduites sociales menant à l'isolement et à l'incurie, repli vers un monde intérieur hermétique

21

Quel est le signe pathognomonique de la schizophrénie ?

AUCUN !!!!!! ++++++++++++++++

22

Quels sont les critères diagnostiques du DSM pour la schizophrénie ?

A) Au moins 2 des manifestations suivantes pendant une partie significative du temps pendant au moins 1 mois (moins si réponse favorable au traitement) :
- Idées délirantes
- Hallucinations
- Discours désorganisé
- Comportement catatonique ou désorganisé
- Symptômes négatifs

B) Dysfonctionnement social ou des activités

C) Des signes permanents de la perturbation persistent au moins 6 mois dont au moins 1 symptôme du critère A

D) Exclusion d'un trouble schizo-affectif et d'un trouble de l'humeur

E) Exclusion d'une affection médicale générale / due à une substance

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Quel est le bilan minimal à effectuer systématiquement dans le cadre du diagnostic de schizophrénie ?

- Imagerie cérébrale
- EEG
- Bilan sanguin standard : NFS, CRP, iono, calcémie, fonction rénale, BHC, TSH
- Recherche de toxiques dans le sang et les urines

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Quelles sont les différentes formes cliniques de schizophrénie ?

SELON MODE D'ENTRÉE DANS LA MALADIE :
- Aigu :
. Episode psychotique aigu
. Episode thymique atypique
. Etat confuso-onirique
. Troubles des conduites et actes médico-légaux
- Chronique :
. Affaiblissement physique et psychique
. Modification de la personnalité et de l'affectivité
. Troubles du comportement
. Symptomatologie pseudo-névrotique
. Accentuation progressive d'une personnalité prémorbide de type psychotique (schizoïde, schizotypique)

SELON PRÉSENTATION CLINIQUE :
- Schizophrénie paranoïde
- Hébéphrénie
- Schizophrénie indifférenciée
- Schizophrénie catatonique
- Héboïdophrénie
- Schizophrénie pseudo-névrotique
- Schizophrénie dysthymique ou trouble schizo-affectif
- Schizophrénie résiduelle

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Quels sont les facteurs de mauvais pronostic d'un épisode psychotique aigu ? (prédictifs d'une évolution schizophrénique)

- Mise en place subaiguë
- Mauvaise adaptation prémorbide
- Absence de facteur déclenchant
- Délire pauvre
- Résolution incomplète de l'épisode
- Mauvaise critique ultérieure
- Atcd familiaux de psychose chronique
- Trouble de personnalité de type schizoïde

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Qu'est-ce que la schizophrénie paranoïde ?

- Forme la plus fréquente de début souvent brutal
- Prédominance du délire, sd dissociatif au 2nd plan
- Débute généralement dans la 3ème décennie
- Peut évoluer par poussées ou d'une seule tenue

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Qu'est-ce que l'hébéphrénie ?

- Début souvent insidieux
- Sd dissociatif majeur, élément délirants pauvres, peu ou pas productifs
- Débute généralement avant 20 ans
- Pronostic sombre (forte résistance au traitement médicamenteux)

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Qu'est-ce que la schizophrénie indifférenciée ?

Description typique de la schizophrénie sans qu'un champ symptomatique prédomine sur l'autre

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Qu'est-ce que la schizophrénie catatonique ?

- Prédominance du sd catatonique (rare)
- Généralement résistante aux traitements médicamenteux et indication d'un traitement par ECT

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Qu'est-ce que l'héboïdophrénie ?

Caractérisée par l'importance des troubles du comportement (impulsivité, actes hétéro-agressifs…)

31

Qu'est-ce que la schizophrénie pseudo-névrotique ?

- Nombreux symptômes d'allure névrotique (pseudo-TOCs, phobies, anxiété)
- Diagnostic souvent tardif

32

Qu'est-ce que la schizophrénie dysthymique/trouble schizo-affectif ?

- Caractérisé par l'importance des éléments thymiques associés
- Evolution processuelle avec des phases intercritiques souvent de bonne qualité

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Qu'est-ce que la schizophrénie résiduelle ?

Forme paucisymptomatique, résultant de l'évolution naturelle du trouble, avec disparition des éléments délirants et persistance des symptômes négatifs, ou de l'évolution sous traitement.

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Quels sont les diagnostics différentiels de schizophrénie devant un délire ou des hallucinations chroniques ?

- Affections psychiatriques :
. Psychose chronique non-schizophrénique
. Psychose infantile
. Mélancolie ou Manie délirantes traînantes, non traitées
- Affections neurologiques :
. Tumeur cérébrale
. Epilepsie
. Encéphalite chronique
. Maladies neurodégénérative
. Intoxication au CO

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Quels sont les diagnostics différentiels de schizophrénie devant des éléments dissociatifs ?

- Sd confusionnel
- Sd maniaque
- Démences
- Episodes thymiques avec caractéristiques psychotiques
- Iatrogénie (sédatifs…)
- Personnalité schizoïde, schizotypique

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Quels sont les facteurs de mauvais pronostic dans la schizophrénie ?

Mode d'entré dans la maladie :
- Précoce et insidieux
- Absence de facteur déclenchant identifiable
- Mauvaise adaptation prémorbide
- Evolution continue, rechutes nombreuses

Phase d'état :
- Prédominance des symptômes négatifs
- Froideur, isolement, autisme

Terrain :
- Atcd familiaux de psychose chronique
- Isolement, célibat
- Bas niveau socio-culturel

Traitement :
- Prise en charge tardive
- Incapacité à maintenir une relation thérapeutique au long cours
- Mauvaise réponse à la chimiothérapie

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Le traitement la schizophrénie en 3 mots ??

NEUROLEPTIQUE - PSYCHOTHÉRAPIE - SOCIOTHÉRAPIE

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Comment se fait le traitement médicamenteux dans la schizophrénie ?

TRAITEMENT ANTIPSYCHOTIQUE :
- Début en milieu hospitalier, le plus précocement possible
- Début par antipsychotique atypique en monothérapie :
. Rispéridone (Risperdal) en 1ère intention
- Augmentation progressive de la posologie jusqu'à la dose minimal efficace
- Surveillance clinique et biologique de la tolérance et de l'efficacité

- Si mauvaise observance : neuroleptique injectable à libération prolongée (Risperdal Consta)
- Si résistance : changer de classe de neuroleptique --> Halopéridol (Haldol)
- Si échec de 2 classes : Clozapine (Leponex)

- Durée du traitement : au moins 2 ans si épisode unique, au moins 5 si multiples --> le plus souvent à vie

AUTRES TRAITEMENTS :
- Anxiolytique si besoin : éviter neuroleptique --> benzodiazépine
- Antidépresseur et thymorégulateur si trouble schizo-affectif ou symptomatologie thymique intercurrente

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Quand utiliser la sismothérapie dans la schizophrénie ?

A la place du traitement neuroleptique :
- Si réponse rapide nécessaire
- Intolérance ou contre-indication aux neuroleptiques
- Résistance aux neuroleptiques

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Quels sont les types de psychothérapie utilisées dans la schizophrénie ?

- Psychothérapie de soutien
- TCC
- Thérapies familiales

41

Quelles sont les sociothérapies de la schizophrénie ?

- Aides financières : ALD, AAH
- Insertion professionnelle : maintenir si possible, reclassement professionnel, statut de travailleur handicapé
- Accueil dans les ESAT, CATTP
- Logement : si possible logement usuel, si besoin appartement thérapeutique

42

Quelles sont les différences entre troubles délirants persistants et schizophrénie ?

- Absence de sd dissociatif
- Absence d'évolution déficitaire

43

Comment se caractérisent les troubles délirants persistants ?

- Activité délirante chronique
- Début tardif après 35 ans
- Absence de pathologie organique expliquant les symptômes

44

Quelles sont les 3 catégories de troubles délirants persistants ?

- Paranoïa : prédominance des interprétations
- Psychose hallucinatoire chronique PHC : prédominance des hallucinations
- Paraphrénie : prédominance de l'imagination

45

Qu'est-ce que la paranoïa ?

Délire chronique à thème de persécution et à mécanisme d'interprétation

46

Quels sont les 3 types de paranoïa ?

- Délire d'interprétation
- Délire passionnels
- Délire de relation des sensitifs

47

Qu'est-ce que le délire d'interprétation ?

- Prédominance masculine, personnalité paranoïaque ou obsessionnelle
- Thème de persécution et de préjudice
- Interprétations multiples avec pseudo-preuves
- Systématisation en réseau, adhésion totale, aucune critique, participation affective variable
- Evolution chronique, patient non demandeur de soin

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Qu'est-ce que les délires passionnels ?

JALOUSIE - ÉROTOMANIE - REVENDICATION
- Postulat fondamental (intuition délirante)
- Persécuteur désigné
- Participation affective intense et adhésion totale
- Structurés en secteur

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Qu'est-ce que le délire de relation des sensitifs ?

- Persécution vécue intérieurement
- Personnalité de type sensitive
- Début progressif, évolution chronique
- Structure en secteur, adhésion totale sans aucune critique
- Forte participation affective de tonalité dépressive

50

Quelles sont les complications de la paranoïa ?

- Addictions
- Désinsertion socio-professionnelle
- Dépression
- Conduites suicidaires
- Conduites hétéro-agressives

51

Quelles sont les grandes lignes du traitement de la paranoïa ?

- Ambulatoire le plus souvent (si hospitalisation : pas d'SPDT)
- Traitement neuroleptique (atypique en 1ère intention)
- Traitements adjuvants : sédation, antidépresseur, traitement des addictions
- Psychothérapie
- Mesures sociales

52

Qu'est-ce que le délire érotomaniaque ?

- Prédominance féminine, type histrionique
- Conviction délirante d'être aimé, en 3 phases : espoir, dépit, rancune
- Début brutal

53

Qu'est-ce que le délire de jalousie ?

- Prédominance masculine, type paranoïaque, alcoolisme
- Conviction délirante d'être trompé sur le plan affectif
- Début insidieux

54

Qu'est-ce que le délire de revendication ?

- Prédominance masculine
- Conviction délirante d'être victime d'un préjudice spécifique, souvent unique :
. Hypocondriaque
. Idéaliste passioné
. Quérulents processifs
. Sinistrose délirante
. Inventeurs méconnus
- Début insidieux

55

Quel est le traitement médicamenteux dans le cadre des paranoïas ?

- Neuroleptique atypique en 1ère intention :
. Rispéridone (Risperdal) 2 à 6 mg/jour
. Forme retard injectable possible (Risperdal consta)
- 2nde intention : neuroleptique classique Halopéridol (Haldol)
- Efficacité inconstante, diminution de l'impulsivité et du passage à l'acte agressif
- Surveillance de l'efficacité et de la tolérance

56

Quels sont les traitements adjuvants dans la paranoïa ?

- Sédation par benzodiazépine ou neuroleptiques sédatifs si besoin
- Traitement antidépresseur si besoin
- Traitement d'éventuelles addictions

57

Quelles sont les psychothérapies utilisées dans la paranoïa ?

- Psychothérapie de soutien : climat de confiance
- Autres psychothérapies rarement indiquées

58

Quelles sont les mesures sociales à mettre en place dans la paranoïa ?

- ALD avec exonération du ticket modérateur
- AAH si besoin

59

Qu'est-ce que la psychose hallucinatoire chronique ?

Délire chronique
Terrain : femme > 40 ans, isolement social, troubles de la personnalité paranoïaque ou histrionique

60

Quelle est la clinique de la psychose hallucinatoire chronique ?

- Début brutal ou progressif
- Facteur déclenchant (décès, rupture, maladie, accident) et prodromes fréquents (troubles de l'humeur, modifications comportementales)
- Mécanismes prédominants : hallucinations, automatisme mental
- Thèmes variables
- Systématisation et participation affective variables

61

Quel est le bilan à faire face à une psychose hallucinatoire chronique ?

Ecarter un trouble sensoriel

62

Quelle est l'évolution de la psychose hallucinatoire chronique ?

Chronique vers enkystement et appauvrissement du délire
Risque d'altérations cognitives sans traitement

63

Quelles sont les grandes lignes du traitement de la psychose hallucinatoire chronique ?

En ambulatoire le plus souvent
- Neuroleptique atypique
- Psychothérapie
- Sociothérapie : ALD 100 %, AAH si besoin

64

Quel réflexe avoir devant une hallucination sensorielle chez le sujet âgé ?

Rechercher cause somatique :
- Bilan biologique
- Bilan ORL, ophtalmo…
- Imagerie cérébrale
- Enquête médicamenteuse (polymédication iatrogène)

65

Quels sont les diagnostics différentiels de la psychose hallucinatoire chronique ?

- Episode psychotique aigu
- Schizophrénie et autres délires chroniques
- Délires confuso-onirique (pathologie organique)
- Démence

66

Quel est le traitement médicamenteux de la psychose hallucinatoire chronique ?

Neuroleptique atypique à faible dose :
. Rispéridone (Risperdal) 2 à 4 mg/jour

67

Qu'est-ce que la paraphrénie ?

- Délire chronique
- Mécanisme prédominant : imagination
- Terrain : homme > 40 ans

68

Quelle est la clinique de la paraphrénie ?

- Début progressif
- Facteur déclenchant et prodromes fréquents (bizarrerie)
- Délire imaginatif très productif
- Thèmes variables (fantastique, mystique, mégalomaniaque)
- Systématisation importante, en secteur
- Adhésion majeure et participation affective variable
- Bon maintien de l'insertion socioprofessionnelle et affective

69

Quelles sont les 2 formes de paraphrénie ?

- Paraphrénie confabulante (délires de filiation, mégalomaniaques)
- Paraphrénie fantastique (thèmes mystiques ou de science-fiction)

70

Quelle est l'évolution de la paraphrénie ?

Chronique intermittente, vers l'enkystement et l'appauvrissement du délire

71

Quelles sont les grandes lignes du traitement de la paraphrénie ?

- Abstention thérapeutique légitime dans certains cas
- Neuroleptique atypique (peu sensible !)
- Psychothérapie
- Sociothérapie

72

Quels sont les diagnostics différentiels de la paraphrénie ?

- Episode psychotique aigu
- Schizophrénie et autres délires chroniques
- Délires confuso-oniriques
- Démences