3. Tumores tracto urinario inferior: vejiga Flashcards
(63 cards)
1
Q
Tumores uroteliales tienden a ser
A
Múltiples
Multicéntricos
Recidivantes
2
Q
Mortalidad
A
Depende del sexo: >varones 13:1
3
Q
Factores de riesgo tumores vejiga
A
- Varón 4:1
- Edad >65 años
- HEMATURIA macroscópica monosintomática
- Tabaquismo
- Factores profesionales: aminas, hidrocarburos, clorados
- Rad ionizantes: Radioterapia
- Tx ciclofosfamida
- Schistosoma haematobium: endémicas
4
Q
Varón de >65 años con hematuria macroscópica monosintomática
A
Ca vejiga
5
Q
AP tumores vesicales
A
98% epiteliales: -90% carcinoma células uroteliales -Carcinoma escamoso -Adenocarcinoma 2% mesenquimales
6
Q
T1
A
Lámina propia
7
Q
Tumores no infiltrantes de la muscular
A
Ta: sólo en mucosa
Tcis: carcinoma in situ
T1: invasión lámina propia
8
Q
T2a
A
Invasión muscular superficial
9
Q
T2b
A
Invasión muscular profunda
10
Q
T3a
A
Invasión microscópica de serosa
11
Q
T3b
A
Invasión macroscópica de serosa
12
Q
T4a
A
Próstata (útero, vagina)
13
Q
T4b
A
Órganos de la vecindad (pared pélvica o abdominal)
14
Q
Gradación citolígica
A
OMS 1973: papiloma urotelial, grado 1, 2 ,3
2004: papiloma urotelial, Neo urotelial papilar de potencial maligno (Ta), bajo grado o alto grado
15
Q
Formas de presentación tumores vejiga
A
- Superficiales: 70-75%. No infiltrantes de la muscular
2. Infiltrantes de la muscular >T2
16
Q
TVNIM
A
Tumores vesicales no infiltrantes de la muscular
17
Q
Factores pronósticos: 6 parámetros
A
Factores CLÍNICOS: 1. Numero de tumores 2. Tamaño de los tumores 3. Historia de recidivas Factores ANATOMOPATOLÓGICOS 1. Estadio tumoral Ta-T1 2. Existencia de CIS concomitante 3. Grado histológico G1, 2, 3 1973
18
Q
TVNIM de bajo riesgo
A
TaG1 primario
Único
<3cm
Ausencia de CIS
19
Q
TVNIM de riesgo intermedio
A
El resto
20
Q
TVNIM de alto riesgo
A
T1
G3
CIS concomitante
TaG1G2 + recurrente + tamaño >3cm
21
Q
Clínica tumor vesical
A
- hematuria macroscópica: +- coágulos
- Síntomas irritativos vesicales: urgencia miccional. Pensar en CIS
- Dolor en flanco por obstrucción ureteral (típico de tumores TUS)
- Dolor pélvico o edema asimétrico unilateral en MMII: T4b
22
Q
Diagnóstico
A
- Anamnesis y expl física: TR, palpación bimanual
- PPimagen:
- Ecografía: inicial
- Urografía IV: casi no
- UroTAC: prueba de elección: infiltración y extensión (valorar tumor TUS concomitante). Tras exéresis RTUv: con resultado AP biopsia
- RMN
- Gammagrafia ósea - Citología urinaria: en alto grado citológico: G2, G3, CIS
- Biopsia líquida: marcadores tumorales en orina
- Cistoscopía: el día que se opera
23
Q
Paciente con síntomas irritativos que no responden al tx prostático
A
Citología urinaria sospechando CIS
24
Q
Citología urinaria para seguimiento y diagnóstico del tumor de bajo grado
A
No útil: ya tiene un G2/G3
25
Tratamiento en postoperatorio inmediato en función de
Citología urinaria
26
Tratamiento Ca vejiga
1. Exéresis del tumor: RTU:
- Palpación bimanual
- uretrocistoscopia
- biopsias múltiples
- biopsia de uretra prostática o cérvix en mujer si preciso
- Re-resección
2. Prevención de recidiva y progresión:
- Instilación inmediata (24h): todos.
- Según grupos de riesgo: QT endovesical o inmunoterapia con Bacilo Calmette-Guerin
3. Cistectomía precoz: GOLD STANDARD si infiltrante
27
Ca vejiga de bajo riesgo de recurrencia y progresión
Ta
Bajo grado
<3cm
sin Cis
28
Tratamiento en Ca vejiga de bajo riesgo de recurrencia y progresión
- RTU completa
| - Instilación vesical inmediata con mitomicina C, epirrubicina o doxorrubicina (24 h)
29
Contraindicaciones instilación vesical
1. Sospecha de perforación intra o extravesical
2. RTU extensas
3. Hematuria que requiere lavados vesicales completos
30
Tratamiento en Ca vejiga de riesgo intermedio de recurrencia y progresión
1. RTU completa
2. Instilación vesical inmediata
3. Instilaciones adicionales de QT o BCG durante 1 año
31
Mitomicina C es mejor para
evitar recidiva
32
BCG es mejor para
evitar progresión
33
QT intravesical adyuvante en pacientes de alto riesgo
Menos efectiva que BCG
34
QT intravesical adyuvante vs BCG
Menos efectos adversos
Menos efectiva en alto riesgo
Alternativa razonable a BCG en riesgo intermedio
35
Tratamiento en Ca vejiga de riesgo alto de recurrencia y progresión
- RTU completa
| - Inmunoterapia con BCG intravesical 1-3 años
36
Contraindicaciones BCG
1. no antes de 2 semanas post RTU
2. Hematuria macroscópica
3. Sondaje traumático
4. Infección urinaria sintomática
37
Indicaciones BCG
1. Tx TVNIM de alto riesgo
2. Individualizar en caso de riesgo intermedio
3. CIS asociado a Ta y T1
38
TVNIM muy alto riesgo
Cistectomía:
- T1G3 múltiples o >3cm
- T1G3 con CIS concurrente
- T1G3 recurrente
- T1G3 con CIS en uretra prostática
- Refractarios a BCG
- Invasión linfovascular
39
TVNIM Ta-T1: seguimiento
Anualmente:
- Riesgo bajo: cistoscopia
- Riesgo intermedio: cistoscopia + citología
- Riesgo alto: cistoscopia + citología + prueba de imagen de TUS: uro TC o UIV
40
Carcinoma urotelial no invasivo, plano y de alto grado
Carcinoma in situ
41
Técnicas de imagen en dx de carcinoma in situ
NO sirven de nada
42
Dx CIS
- Cistoscopia: tumor plano
- Citología urinaria
- Biopsias
43
Clasificación CIS
- Primario: aislado, sin tumores previos ni concurrente ni CIS previos
- Secundario: Detectado en seguimiento de tumor previo no CIS
- Concurrente: en presencia de tumor vesical urotelial
- Recurrente: CIS tras CIS aislado previo tratado con éxito
44
Pronóstico del CIS
50% progrsa sin tratamiento
- Peor si:
1. CIS y T1 simultáneo
2. CIS vesical difuso
3. CIS de uretra prostática
45
Tratamiento de CIS vesical
Inmunoterapia: BCG
46
Tratamiento CIS extravescial
Uretra prostática: RTU + BCG
| Ductus prostático: Cistectomía
47
25% tumores vesicales al dx
TVIM
48
Cistectomías radicales %
60% TVIM
| 40% progresión de TVNIM a TVIM
49
1/3 de los pacientes con TVIM tienen
MTX indetectables: tx qt adyuvante
50
25% de TVIM
Afectación ganglionar en el tiempo de la cistectomía, indetectable por scanner: Tx qt adyuvante
51
SV 5años TVIM
70%
52
Dx definitivo del tumor que invade muscular
Anatomopatológico: biopsia
53
Algoritmo diagnóstico
- Palpación bimanual: inmóvil y duro
- Ureterocistoscopia: cartografia vesical
- Resección completa de tumor y ganglio: RTU
- Biopsias de uretra prostática en hombre y cérvix en mujer
- Estudio de extensión: pTNM (pieza quirúrgica) + TNM (pruebas de imagen): uro TAC, TAC toraco-abdomino-pélvico
54
Uro TAC no puede determinar
T3a: invasión microscópica de la muscular
55
Tx: T2-T4a N0 M0
1. RTU (siempre)
2. QT neoadyuvante
3. RT preoperatoria: No indicada: disminuye T pero no aumenta SV
4. Tx curativo: Cistectomía radical + linfadenectomía ampliada+preservación uretral si márgenes negativos
5. Derivación urinaria: neovejiga ortotópica tipo Hautmann
56
RT preoperatoria si T2-T4a N0 M0
No indicada
57
Cistectomía radical
```
Vejiga
Uréteres distales
Próstata
Vesículas seminales
Útero
Pared vaginal anterior
Linfadenectomía
```
58
Derivaciones urinarias
1. Derivaciones abdominales:
- Tipo Bricker: ureteroileostomía cutánea
- Sigmoidostomía
- Ureterostomía cutánea
2. Derivaciones rectosigmoideas:
- Ureterosigmoidostomía Mainz II: mejores resultados
3. Derivaciones uretrales: sustituciones vesicales
59
Derivación uretral requiere
Uretra libre de tumor
60
Ureterosigmoidostomía de Mainz II requiere
Que no haya dilatación ureteral
61
Alternativa a la cistectomía
Terapia multimodal: re-RTU, RT, QT
62
pT3/T4 + N+: TX
QT adyuvante: ensayos clinicos. Pacientes sin QT neoadyuvante
63
pT4b: TX
Cistectomía paliativa
