328 : états de choc Flashcards
Quelle est la définition d’un état de choc?
Que retrouve on dans un état de choc ?
Déf = Inadéquation apports-besoins tissulaires périphériques en oxygène.
- hypovolémie
- défaillance myocardique
- obstruction du lit vasculaire
- anomalies distributives.
Quelles sont les 4 grandes catégories de choc ?
Choc cardiogénique (défaillance myocardique) Choc obstructif (tamponnade) Choc hypovolémique (diminution du volume intravasculaire) Choc distributif (diminution des résistances vasculaires, altération de la microcirculation)
Définition du choc cardiogénique ?
Chute du débit cardiaque + augmentation des pressions de remplissage.
Les mécanismes impliqués sont:
- baisse de la contractilité myocardique
- brady ou tachycardie extrêmes
- causes mécaniques (IM, IA aigue, thrombus, tumeur)
Définition du choc hypovolémique ?
Diminution du volume intravasculaire + Diminution de la pré charge
Par : hémorragie, perte digestive, brulures étendues, défaut d’hydratation.
Les mécanismes compensatoires sont :
- vasoconstriction périphérique
- vasoconstriction veineuse
- augmentation de la fréquence cardiaque.
Définition du choc distributif ?
Altération de redistribution des débits régionaux + diminution de l’extraction tissulaire en O2.
- augmentation de la perméabilité capillaire
- vasodilatation périphérique : hypovolémie relative
Ils incluent les chocs septiques et anaphylactiques.
Chos septique = hypoTA persistante malgré remplissage adéquat et hyper lactatémie > 2 mmol/L.
Définition du choc obstructif?
Obstacle au remplissage ou éjection du cœur.
–> chute du débit cardiaque.
3 causes principales = Tamponnade, pneumothorax compressif et l’EP: ils associent des signes respiratoires + une insuffisance cardiaque droite aigue.
Définition d’une insuffisance circulatoire ?
C’est une hypotension artérielle :
- PAS < 90mmHg ou
- baisse de plus de 30% ou 40 mmHg par rapport à la pression artérielle habituelle chez les patients hypertendus ou avec une PA habituellement basse.
Quels sont les signes d’hypoperfusion périphérique ?
Cutanés: extrémités froides, pâles ou cyanosées, allongement du TRC, marbrures (aux MI++). Troubles de la conscience Oligurie Diarrhées Polypnée Tachycardie
Quel est l’examen biologique nécessaire pour affirmer un choc, et l’unique ?
La lactatémie. C’est le reflet de l’hypoperfusion tissulaire.
Quels sont les examen biologiques, d’imageries complémentaires indispensables à réaliser lors d’un choc ?
- lactatémie
- Gaz du sang artériels
- NFS plaquette
- Iono sanguin, urée, créatinine
- Marqueurs de l’inflammation
- Bilan d’hémostase
- Bilan hépatique
- Bilan prétransfusionel
- Hémocultures
- Radio de thorax
- ECG
- Dosage b-HCG urinaires ou plasmatiques
- ETT : examen de référence pour l’évaluation hémodynamique : exploration non invasive et bien reproductible.
Quels sont les traitements généraux de prise en charge d’un choc ?
- Oxygénation
- Remplissage vasculaire
- Catécholamines
- Pose de voie d’abord vasculaire
Quel est l’objectif du remplissage vasculaire ?
Qu’est-ce que l’épreuve de remplissage ?
Qu’est-ce que le test de lever de jambe passif ?
Avoir une pression moyenne > 65 mmHg et augmenter le débit cardiaque.
L’épreuve de remplissage = 250 ou 500 mL d’un soluté de remplissage (cristalloïdes) en 10 à 20 minutes par voie IV. Si réponse positive mais temporaire on la répète jusqu’à restauration de la stabilité HD.
Le test de lever de jambe passif permet la mobilisation d’un volume sanguin veineux périphérique vers l’atrium droit : il évite une épreuve de remplissage inutile.
L’absence de réponse d’un remplissage vasculaire bien conduit doit faire envisager l’introduction d’un traitement par catécholamines.
Quelles sont les 2 classes de solutés de remplissage ?
- Cristalloïdes
- Colloïdes
Cristalloïdes = eau + ions :
- Sérum salé isotonique à 0,9% (sérum phy= abus de langage)
- Ringer lactate (faiblement hypotonique)
Ils ont un faible pouvoir d’expansion volémique : ils diffusent rapidement dans le secteur interstitiel après administration dans le secteur vasculaire : risque de surcharge hydrosodée et oedèmes.
0n associe les 2 cristalloïdes pour diminuer le risque théorique d’acidose hyper-chlorémique qui a une toxicité rénale directe.
Les Colloïdes = solution avec des molécules en suspension dont le PM freine leur passage à travers la membrane capillaire vers le secteur interstitiel et participe au maintient de la P oncotique. Ils sont un pouvoir d’expansion volémique meilleur!
- colloïdes naturels : solution d’albumine humaine
- colloïdes de synthèse : gélatine et hydroxyéthylamidons : toxicité rénale, risque allergique +++
En première intention on utilise les cristalloïdes.
En dehors d’un choc hémorragique les transfusion de CGR ou PFC ne son pas recommandée pour remplissage vasculaire.
Quelle est l’action des catécholamines ?
Quelles sont les deux types disponibles ?
Quand faut il les utiliser ?
Quels sont leurs effets ?
Sympathicomimétique direct par stimulation des récepteurs adrénergiques.
2 types:
Naturelles: adrénaline, noradrénaline, dopamine (plus utilisée car risque important de troubles du rythme)
Synthétiques : dobutamine, isoprénaline
A utiliser si l’état de choc persiste malgré un remplissage vasculaire adéquat, sauf si choc cardiogénique avec signes congestifs : on utilisera un inotrope.
Effets :
- inotrope B1 = dobutamine ++, adrénaline
- vasoconstricteur a1 = noradrénaline ++ adrénaline
- chronotrope = isoprénaline
Quelle est la drogue de choix dans le chocs septique ?
La noradrénaline car effet vasoconstricteur et que la vasoplégie est prédominante.
On peut y associer de la dobutamine si le choc persiste et qu’il y a une dysfonction myocardique associée.
