Exacerbation sévère des BPCO Flashcards
Définir l’exacerbation aigue de BPCO
et
l’exacerbation sévère de BPCO
Exacerbation aigue de BPCO:
événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires au delà des variations quotidiennes et conduisant à une modification thérapeutique = soit une augmentation des bronchodilatateurs d’une durée > 24heures, soit un ajout d’un traitement supplémentaire (ATB/corticothérapie orale).
Exacerbation sévère de BPCO:
Tableau d’insuffisance respiratoire aigue qui par définition met en jeu le pronostic vital.
Il y a une rupture d’équilibre entre charge respiratoire et capacité de compensation.
On a une majoration de la PaCO2 et une acidose respiratoire non compensée; nécessitant une oxygénothérapie et une assistance ventilatoire.
Quel est le facteur déclenchant le plus fréquent d’une exacerbation de BPCO ?
- L'infection bronchique : elle est habituellement limitée aux bronches. 50% des cas : il s'agit de bactéries = - Pneumocoque - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Pseudomonas aeruginosa
50% des cas : c’est viral =
- Grippe
- Rhinovirus
On dose la PCT pour orienter le diagnostic, les prélèvements respiratoires ne sont pas systématiques sauf en cas de forte suspicion de résistance aux antibiotiques de première intention.
Quel est le deuxième facteur de décompensation de BPCO ?
L’insuffisance ou dysfonction cardiaque gauche.
- présence de sibilants francs à l’expiration
- élévation du N-terminal pro-brain natriuretic peptide ou NT-pro BNP > 1000ng/ml
- Signes d’élévation de la précharge du VG à l’échographie cardiaque
- amélioration rapide des symptômes après administration de diurétiques
Lister les différentes causes de décompensation de BPCO :
1) Infection bronchique +++
2) Insuffisance ou dysfonction cardiaque gauche ++
3) Maladie thrombo embolique veineuse
4) Pollution
5) Pneumothorax
6) Facteurs médicamenteux : surdosage en BZP, en opiacés, arrêt des ttt de fond
7) Période post opératoire
Quels sont les examens complémentaires à faire lors de la PEC d’une exacerbation sévère de BPCO ?
EN SYSTEMATIQUE:
- Gaz du sang artériels
- NFS (recherche d’une hyperleucocytose)
- Iono sanguin
- Radio thorax
- ECG
Au cas par cas:
- suspicion d’infection : PCT, hémocultures, ECBC (si suspicion de résistance aux premières lignes)
- suspicion d’insuffisance cardiaque gauche (NT-pro BNP)
- Suspicion d’EP (D-dimères, selon le contexte :angioscanner thoracique, écho doppler des membres inférieurs).
Quels sont les traitements généraux à mettre en place dans la décompensation de BPCO ?
- admission en USC ou réa
- surveillance rapprochée : scope (FC, PA, Sp02)
- pose de VVP
- position demi assise
- Repos
- OXYGENE : a faible débit -0,5-2L/min, objectif de Sp02 = 90-92%. Avec un contrôle du pH et PaCO2 par gazométries artérielles successives.
- BRONCHODILATATEUR de courte durée d’action = SALBUTAMOL ou TERBUTALINE (B2 mimétiques) par voie nébulisée avec de l’AIR. (pas de l’O2 risque hypercapnie). On peut associer un anticholinergique (ipratropium 0,5mg)
- prévention des accidents thromboemboliques par HBPM.
TTT de l’infection bronchique : dans quels cas est-il recommandé de prescrire des ATB dans les exacerbations hospitalisées ?
Quelle est l’antibiothérapie de première intention ? quelle durée ?
IL faut qu’une de ces conditions soit présente:
- expectoration purulente
- signes de gravité
- terrain à risque : BPCO avec obstruction bronchique très sévère (VEMS < 30% de la théorique) ou comorbidités susceptibles de menacer le pronostic vital.
L’antibiothérapie de première intention est :
AMOXICILLINE - ACIDE CLAVULANIQUE.
On privilégie la voie orale.
Durée = 5 à 7 jours.
Si évolution défavorable en 48h après le début de l’ATB : il faut faire des ECBC et modifier l’antibiothérapie.
Sur quels critères on prescrit une antibiothérapie à large spectre dans les exacerbation aigues de BPCO ?
- présence de facteurs de risque d’évolution non favorable (CTC au long cours, exacerbations fréquentes, VEMS < 30%, comorbidités CV, hospitalisations récentes)
- ATB dans les 3 mois précédents
- présence de pseudomonas aeruginosa ou d’une entérobactérie dans un prélèvement respiratoire antérieur.
Concernant la prise en charge ventilatoire :
Quelles sont les indication de la VNI ?
Quelles sont les contre indications ?
Au bout d’une heure de VNI, on évalue son efficacité, quels sont les marqueurs d’évolution favorables?
Ventilation délivrée via masque naso buccal, nasal ou facial.
Fonction :
- assiste les muscles respiratoires dans leur fonction
- améliore la compensation de charge avec objectif de restauration de l’équilibre charge-capacité.
Indication VNI : toutes exacerbations sévères de BPCO dont l’acidose ventilatoire se traduit par un pH < 7,35.
La VNI est contre indiquée si : com, choc, troubles du rythme ventriculaire, vomissements, obstruction des VAS, anomalie du massif facial, pneumothorax non drainé.
Après une heure les marqueurs d’évolution favorable sous VNI sont :
- augmentation du volume courant,
- diminution de la fréquence respiratoire,
- diminution de la PaC02,
- normalisation du pH.
Quelle est la place de la corticothérapie par voie générale ?
Pas en systématique !
on l’utilise au cas par cas chez:
- patients qui ne s’améliorent pas sous ttt optimal
- patients présentant une réversibilité franche connue aux B2-mimétiques
- patients ayant des atcd de bénéfice franc sous CTC systémique lors d’une exacerbation aigue de BPCO.
On les mets une durée courte : 5 jours, a dose de 30 à 40 mg/j de PREDNISONE.
Quels sont les ttt adjuvants non médicamenteux ?
Kiné de désencombrement (drainage bronchique) en cas d’encombrement important.
Evaluation de l’état nutritionnel.
Pas d’indication de l’électrostimulation musculaire de l’exercice précoce ni de l’entraînement contre résistance à la phase aigue.
