Thérapeutiques antalgiques : Analgésiques Flashcards
Le traitement de la douleur peut faire appel à l’utilisation de médicaments :
- les analgésiques, classés selon l’OMS en .
- palier 1 : non opiacés (paracétamol, salicylés, néfopam [parfois classé en palier 2]),
- palier 2 : opioïdes faibles (codéine, opium et tramadol),
- palier 3 : opioïdes forts (morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone) ou mixtes (nalbuphine, buprénorphine);
- les coanalgésiques : anti-inflammatoires, antispasmodiques, myorelaxants, biphosphonates, anxiolytiques
- les médicaments des douleurs neuropathiques : antiépileptiques, antidépresseurs
- les anesthésiques locaux (lidocaïne … ), l’alcool pour des blocs;
- le mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA).
De nombreuses propositions non médicamenteuses peuvent également être faites :
- certaines réservées à des équipes pluridisciplinaires spécialisées :
- stimulation électrique transcutanée (TENS) ou implantée (surtout stimulation médullaire et stimulation corticale),
- stimulation magnétique transcr~nienne (rTMS), - interruption chirurgicale des voies de la nociception : de moins en moins pratiquée, sauf la DREZotomie pour les lésions du plexus brachial;
- alors que d’autres peuvent être utilisées de manière plus courante : - psychothérapie, hypnose ..
- acupuncture, médecine manuelle ostéopathie.
Effet placebo
Il est impossible de parler de traitement de la douleur sans rappeler l’importance de l’effet placebo dans toutes les études menées dans ce domaine.
Son efficacité peut aller de 20 à 40 %. Cela souligne l’importance tant du choix d’un traitement que de la manière de le prescrire.
Traitement médicamenteux : principe général
Le principe général est d’utiliser les paliers 1, 2 et 3 pour les douleurs nociceptives; le tramadol, les antiépileptiques et/ou antidépresseurs pour les douleurs neuropathiques.
Les traitements coanalgésiques sont traités par ailleurs, de même que les techniques relevant de l’anesthésie (anesthésies locales ou locorégionales) et l’utilisation du MEOPA.
Une douleur aiguë nociceptive sera traitée en première intention par un palier 1, le principe étant de passer au palier supérieur en cas d’échec et de revenir au palier inférieur lorsque la cause est également traitée.
Dans des situations de douleurs aiguës intenses, il faut commencer par un palier 2 voire d’emblée par un palier 3. Les paliers 1 seront souvent associés aux paliers 2 ou 3, car ils potentialisent leur action. Il n’y a en revanche pas d’indication à associer les paliers 2 et 3.
Paracétamol posologie
500 mg à 1 g par prise chez l’adulte, sans dépasser 4 g par jour en 4 à 6 prises.
Chez l’enfant : posologie de l’ordre de 60 mg/kg par jour.
Aspirine posologie
La posologie est de 500 mg à 1 g par prise toutes les 6 à 8 heures.
Néfopam posologie
Par voie parentérale (IV, IM) mais également SC ou per os (hors AMM dans ces deux dernières voies d’administration) à une posologie de 20 à 120 mg par jour.
Paracétamol toxicité
La toxicité est hépatique prudence en cas de maladie hépatique, surveiller le bilan hépatique lors des traitements prolongés.
Mise en garde contre la prise de paracétamol «caché” dans certaines associations médicamenteuses, ou sans ordonnance, avec le risque de dépasser la dose maximale et d’approcher la posologie toxique (10 g par jour). Espacer les prises en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance < 10 ml/min).
Aspirine indications
Elle doit rarement être utilisée comme antalgique de première intention (sauf migraine), du fait de la toxicité, surtout gastro-intestinale qui en limite l’emploi dans cette indication.
• Tenir compte du risque allergique et de l’effet antiagrégant plaquettaire et des interactions médicamenteuses (anticoagulants, antidiabétiques, méthotrexate, AINS, corticoïdes …
Nefopam indications
- Souvent utilisé en post-opératoire.
- Contre-indiqué en cas d’antécédent de convulsion, d’adénome prostatique ou de glaucome à angle fermé (effet anticholinergique dont il faudra se méfier particulièrement chez la personne âgée).
- Adapter les posologies en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
Codéine posologie
- Souvent associée au paracétamol, selon des rapports variables (600 mg de paracétamol/50 mg de codéine; 500/30, 300/25, 400/20 … ) (Dafalgan codéine”)
- Posologie maximale déterminée par la dose totale de paracétamol, en s’assurant de l’absence d’automédication.
- La codéine seule, qui était surtout utilisée chez l’enfant (Codenfan’”) à la posologie de 0,5 mg/kg, a été retirée du marché été 2013, mais peut (rarement) être utilisée chez l’adulte sous forme de dihydrocodéine LP (Dicodin”). surtout en cancérologie.
Codéine effets secondaires
ceux de tous les opioïdes
- nausées, vomissements, constipation, céphalées, réactions cutanées allergiques, vertiges, somnolence.
Il faut débuter le traitement par de faibles doses et augmenter progressivement, prévenir la constipation (laxatifs), traiter si besoin les nausées et surveiller l’apparition de troubles neurologiques, surtout chez les personnes âgées.
Cela peut d’ailleurs conduire à éviter le palier 2 chez les personnes âgées et avoir recours d’emblée à de faibles doses de palier 3, qui peuvent être mieux tolérées.
Tramadol posologie
Il existe en forme à libération immédiate dosée à 50 ou 1 OO mg, souvent mal tolérée (nausées, vertiges), à laquelle il faut préférer l’association au paracétamol sous forme d’lxprim’” ou Zaldiar”’ (tramadol 37,5 mg + paracétamol 325 mg) qui est mieux tolérée. Les formes à libération prolongée en 2 prises par 24 heures (Topalgic LP”, Contramal LP”. Zamudol LP’”) voire en une seule prise (Monoalgic’”, Monocrixo”), permettent de proposer un traitement à libération prolongée avec des interdoses, ou «doses de secours”, à libération immédiate.
• La posologie maximale par 24 heures est de 400 mg. Chez le patient douloureux chronique, du fait du risque de dépendance, il vaut mieux ne pas dépasser 200 mg/j.
Tramadol effets secondaires
- Effets secondaires: ceux des opioïdes avec un risque plus marqué de comitialité.
- Ici encore, la titration est essentielle pour limiter les effets indésirables, qui surviennent surtout en début de traitement, et favoriser l’observance. Chez la personne âgée, mieux vaut commencer par des doses faibles, de l’ordre de 50 mgfj à libération prolongée, voire utiliser la forme en gouttes.
Lamaline posologie
- La Lamaline” est une association de poudre d’opium (dont on connaît mal la pharmacocinétique), paracétamol et caféine (psychostimulant).
- Elle est prescrite à raison de 1 à 2 gélules par prise, chaque prise espacée de 4 heures minimum (posologie maximum : 1 0 par jour).
