Thérapeutiques antalgiques : Douleur neuropathique Flashcards
Il s’agit surtout de certains antiépileptiques et antidépresseurs. La prescription de ces médicaments répond à un certain nombre de règles dont le respect a souvent plus d’influence sur le résultat que le choix de la molécule elle-même. Il faut systématiquement:
- expliquer la nature du traitement (antidépresseur, antiépileptique), et son efficacité souvent incomplète;
- informer du délai d’action des traitements;
- débuter à très faible dose;
- augmenter très progressivement (start slow, go slow, surtout chez la personne âgée);
- prévenir des effets secondaires et dire comment réagir;
- ne pas changer de molécule avant d’avoir administré la précédente à la posologie maximale tolérée pendant suffisamment longtemps (au moins 4 à 6 semaines).
De très nombreux antiépileptiques sont utilisés pour lutter contre les douleurs neuropathiques. Les recommandations actuelles sont de prescrire en première intention
la prégabaline (Lyrica”’), dont la tolérance semble la meilleure. La posologie efficace se situe généralement entre 300 et 400 mgfj, mais elle peut être montée à 600 mg/j. Ces doses doivent être significativement diminuées chez la personne âgée.
La carbamazépine (Tégrétol’”, ou Trileptal”’ : oxcarbamazépine) reste le traitement de première intention
dans les cas de névralgies faciales - attention aux effets digestifs et aux vertiges fréquents chez les personnes âgées et au risque d’hyponatrémie.
En seconde intention, les autres antiépileptiques
(Neurontin”’, Lamictal’”, Dépakine”, Di-Hydan” … ) peuvent être essayés (horsAMM).
Les recommandations actuelles sont de prescrire en première intention
les tricycliques (amitriptyline [Laroxyl” ] surtout, Anafranil”’, Tofranil”’). Cette classe thérapeutique reste la référence en termes d’efficacité sur les douleurs neuropathiques; toutefois, la survenue très fréquente d’effets secondaires importants amène souvent à proposer en première intention des antidépresseurs non tricycliques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, comme la duloxétine (Cymbalta’”), ou la venlafaxine (Effexor”’).
Si certains patients sont bien soulagés par de faibles posologies, leur échec ne pourra être affirmé qu’en cas d’inefficacité
aux posologies maximales (de 75 à 150 mg par jour pour les tricycliques, et 90 voire 120 mg par jour pour la duloxétine), administrées pendant plusieurs semaines.
