Mucoviscidose

Question 1

Mucoviscidose : génétique et physiopathologie ?

Answer 1

=> la + fréquente des maladies génétiques autosomiques récessives létales
=> Hétérozygotie 1/34
=> Mutation le ++ fréquente en France : F508del.

Gène CFTR (chr 7) = code une protéine trans-membranaire intervenant dans la régulation du transport du Cl-

MUCOVISCIDOSE : mutations du gène CFTR
= absence ou dysfonction de la protéine
= défaut de transport du Cl- et augmentation réabsoprtion d’eau et de sel avec réduction du liquide de surface altérant la clairance muco-cillaire

=> EXOCRINOPATHIE GÉNÉRALISÉE
touchant les glandes séreuses, muqueuse avec accumulation de sécrétions visqueuses et déshydratés
= mucus visqueux obstruant l’appareil respiratoire, le TD et ses annexes, les glandes sudoripares et le tractus génital

Question 2

Diagnostic anté-natal ciblé :

• quand ?
• conduite ?

Answer 2

QUAND :

Découvertes de signes échographiques évocateurs :
- hyperéchogénicité intestinale
- dilatation digestive
- VB non visible
- péritonite méconiale
=> étude génétique chez les 2 parents :
- si 2 sont HTZ : risque 1/4 = Dg pré-natal ++
- si 1 est HTZ, recherche mut rare chez l’autre
= si oui (20%) Dg pré-natal

Histoire familiale (conseil génétique) :

• enfant du couple atteinte ou apparentés proches ( 2 parents HTZ)
• HTZ chez l’un, recherche d’une mutation chez l’autre

Lorsque les mutations sont identifiés = Dg pré-natal
=> biopsie de throphoblastes dès 12 SA
ou amniocentèse 18 SA (+ rare)

Question 3

Dépistage néo-natal ?

Answer 3

= à partir de sang recueilli à J3 de vie (test Guthrie)
=> dosage de la trypsine immuno-réactive (souffrance pancréatique) + diagnostic moléculaire si dosage élevé

En cas de non mutation retrouvée : nouveau dosage TIR à J21

• si encore + : CRCM
• si (-) : STOP

En cas de mutations identifiés (au moins 1) : CRCM pour confirmation diagnostic par un test de la sueur

• anormal : maladie
• normal : conseil génétique si 1 mutation

Question 4

Cliniques évocatrices chez l’enfant : manifestations respiratoires et infectieuses ?

Answer 4

=> 90% de la morbidité et mortalité = pronostic de vie

CHEZ LE NOURRISSON :

• bronchiolites récidivantes, asthmatiformes
• encombrement bronchique persistant

CHEZ ENFANT + GRANDE :
=> évolution vers la bronchopathie chronique :
- toux chronique et brohchorée permanente
- exacerbations avec crachats et majoration de la toux
- dilatation bronchique, hémoptysie
- distension thoracique, emphysème, risque de pneumo
- syndrome obstructif (baisse du VEMS et DE) s’aggravant non réversible après bronchodilatateurs puis + tardivement sd restrictif (baisse CVF,CPT)
- I Reps chronique, dyspnée, hypoxie et hypercapnie

Colonisation bactérienne bronchique ++ dès les premiers jours de vie
=> examen cyto-bactériologique des crachats (ECBC) retrouvant ++ H.Influenzae et S.Aureus

Question 5

Cliniques évocatrices chez l’enfant : manifestations digestives ?

Answer 5

CHEZ LE NOUVEAU-NÉ :

• iléus méconial : sd occlusif, retard d’élimination
• ictère choléstatique rétentionnel

CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT :

• Insuffisance pancréatique exocrine (95%) : stéathorhée (diarrhée graisseuse et nauséabonde chronique) avec retard pondéral puis statural et dénutrition ++
• Carences en : vitamines liposolubles ADEK, oligo-éléments du fait d’une mauvaise absorption
• Atteinte hépato-billiaire : stéatose hépatique, lithines biliaire, cirrhose biliaire évoluant vers l’HP

Question 6

Confirmation diagnostic de référence ?

Answer 6

Test de la sueur ++
=> au niveau de la glande sudoripare avec syndrome de perte de sel

(C) normal de la sueur en chlorure = 30 mmol/l
Test pathologique si > 60 mmol/l
=> 2 tests (+) pour affirmer le Dg

+ étude génétique de biologie moléculaire en complément pour déterminer le génotype (soit HMZ soit HTZ composite)

Question 7

PEC thérapeutique :

• respiratoire ?
• infectieuse ?
• digestive ?
• nutritionnelle ?

Answer 7

=> multidisciplinaire, régulière et à vie coordonnée par les CRCM

Respiratoire :

• diminution de l’encombrement des VA : kiné respi systématique précédé d’aérosol de mucolytique
• améliorer la qualité de l’environnement respiratoire
• poursuite d’une activité physique adaptée
• oxygénothérapie de longue durée au stade d’IRC

Anti-infectieuse :

• ATB adapté aux germes isolés sur l’ECBC
• respect du calendrier vaccinal et vaccinations ciblées (grippe, pneumocoque, hépatite A et varicelle)

Digestive :

• extraits pancréatiques gastro-protégés
• acide ursodésoxycholique, composant de la bile

Nutritionnelle :

• apports énergétiques > aux apports recommandés
• supplémentation en vitamines liposolubles + Na