Prise en charge du nouveau-né Flashcards
Soins systématiques pour tout nouveau-né à terme :
- dès la naissance (premier temps)
- avant le départ de la salle de naissance (second temps)
Dès la naissance de l’enfant :
- clampage et section du cordon
- Évaluation de la vitalité : score Apgar à 1,5 et 10 min
- placement sur le ventre de la mère (si à terme, crie ou respire et tonus musculaire normal) sinon assistance
- séchage et prévention de l’hypothermie
- mise au sein dans la 1è heure si possible
Dans un deuxième temps :
- examen clinique initial
- mesures des paramètres de naissance (PN,TN et PC)
- soin du cordon et vérification 2 artères et une veine
- désinfection oculaire par collyre ATB (si ATCD ou FR d’IST chez les parents)
- administration vitamine K1 PO
- bracelet identification
Score Apgar ?
=> réalisé à 1, 5 et 10 minutes de vie ++ permet d’évaluer la qualité d’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine
= 5 critères cotés de 0 à 2 :
- battements cardiaques : absent / <100 / >100
- respiration : absente / lente / vigoureux avec cris
- tonus musculaire : nul / faible / fort (quadriflexion)
- coloration : bleue, pale / corps rose, mb bleu / rose
- réactivité : nulle / faible / vive (cris, toux)
Nouveau-né normal : score > 7 !!
Assistance spécifique à la naissance ?
= 6-10% des nouveau-nés (majorité ++ désobstruction VAS et ventilation au masque suffisent)
Absence de respiration efficace, cyanose, bradycardie : Manoeuvres de réanimation : Codifiées ++
- aspiration naso-pharyngée
- stimulation (séchage, frottage du dos etc)
- ventilation en pression + voire intubation
- MCE (si persistance < 60/min) voire adrénaline
Examen clinique du nouveau-né :
- quand ?
- aspect général ?
- réalisation ?
=> en salle de naissance + J8 (certificat du 8è jour)
ASPECT GÉNÉRAL :
- température axillaire (fièvre >38°c)
- mensurations de naissance
- inspection (coloration rose vif, quadriflexion, cri clair et vigoureux, vigilant, actif, tonique)
RÉALISATION :
=> examen CV : pouls ++, FC 120-160/min, TRC <3s
=> examen pulmonaire : FR 40-60/min
=> examen tronc, abdomen et orifices herniaires (1è urines avant 24h, méconium épais et collant avant 48h)
=> examen des OGE
=> examen cutané
=> examen de la tête et de la face (fontanelles: post palpable 2-3S et ant jusqu’à 8-18M)
=> examen neuro-sensoriel (éveil calme, réactivité à la stimulation, consolé facilement, motricité spontanée riche, symétrique, ROT présents)
=> examen ostéo-articulaire
Tonus passif et actif ?
Tonus passif : posture passive en flexion ++
=> quadri-flexion
- retour en flexion après extension forcée
- signe du foulard : coude ne dépasse pas la ligne médiane quand main vers l’épaule contro-latérale
- examen des angles
Tonus actif :
- manœuvre du tiré-assis (test fléch/exten du cou)
- redressement global (en suspension ventrale)
Automatismes primaires (ou réflexes archaïques) ?
=> réactions motrices propres aux premiers mois de vie
Tous présents chez le nouveau-né à terme ++ (absence = pathologique) disparaissent entre 2 et 4 mois de vie !
- succion
- points cardinaux : stimulation des commissures labiales = rotation de la tête cherchant à téter
- grasping
- réflexe de Moro : extension nuque = extension 4 mb
- allongement croisé : stimulation plante d’un pied = flexion homolat + extension controlat
- marche automatique
Dépistages systématiques : Dépistage sanguin - quand ? - maladies dépistées ? Autres dépistages
=> Dépistage GUTHRIE à J3 de vie : dépôt 8 à 10 gouttes de sang sur un papier buvard
1- Phénylcétonurie : maladie génétique AR
= déficit en phénylalanine hydroxylase transformant la Phé en Tyrosine = augmentation du dosage en Phé
=> retard psycho-moteur sévère (régime particulier)
2- Hypothyroïdie congénitale : sécrétion insuffisante de L-thyroxine (dosage de la TSH : élevé)
Signes cliniques : ictère prolongé, constipation, hypotonie, fontanelles larges, hypothermie, macroglossie
=> retard psycho-moteur + ostéo-dystrophie avec retard de croissance et nanisme sévère (substitut L-thyroxine)
3- Hyperplasie congénitale des surrénales
=> perte de sel et vomissements, déshydratation et trouble métabo (hypoNa, hyperK, acidose)
=> production excessive de testostérone chez la fille
= virilisation des OGE (dosage 17OH progestérone)
4- Mucoviscidose : dosage de la tripsyne + génétique
=> peut être symptomatique à la naissance : iléus méco
5- Drépanocytose : population ciblée ++
= électrophorèse de l’Hb S (+absence Hb A)
6- Déficit en MCAD (acyl co-enzyme A déshydrogènase)
= mutation du gène ACADM = anomalie B-oxydation
-> indispensable pour le métabolisme énergétique
=> hypoglycémie de jeune, malaise hypoG hypocétosique
(dosage de C8 : octonoyl carnitine)
AUTRES :
- LCH ++
- Dépistage de surdité congénitale : OEA, PEAA
- Anomalie de l’examen visuel
Prématurité :
- définition ?
- classification ?
- limite de viabilité ?
DÉFINITION : terme de naissance < 37 SA (7-8%)
(à terme entre 37 et 41 SA)
CLASSIFICATION
- moyenne ou tardive entre 32 et 36+6 SA (majorité ++)
- grande entre 28 et 31+6 SA
- extrême entre 22 et 27+6 SA
LIMITE DE VIABILITÉ : > 22 SA OU poids > 500 g
Prématurité : complications ?
=> immaturité de toutes ses fonctions physiologiques
Immaturité générale :
- thermique : hypothermie
- immunitaire : infection materno-foetale et nosocomiale
- métabolique : anémie, hypoglycémie, hypocalcémie
Immaturité d’organes :
- cérébrale : leucomalacie péri-ventriculaire (nécrose SB péri-V, FR ++ séquelle neuro-développementale), HIV, apnées (immaturité de la commande du SNC, caféine+)
- > sulfate de magnésium si < 32SA = améliore le prg
- pulmonaire : maladie des membranes hyalines (déficit en surfactant = collapsus alvéolaire avec DRa dès la naissance, Rx : sd alvéolaire bilat + bronchogramme, prévention : cortico maternelle si R préma avant 34SA), dysplasie broncho-pulmonaire (altération de la croissance alvéolaire, oxygénodépendance à 36SA
- cardiaque : persistance canal artériel perméable
- digestive : entérocolite ulcéro-nécrosante (nécrose ischémo-hémorragique du colon, grêle pouvant se compliquer d’une perforation), immaturité succion-déglutition- respiration et de la motricité digestive (SNG jusqu’à 35 SA)
- hépatique : ictère, hypoglycémie
- ophtalmique : rétinopathie
Prématurité : devenir à long terme
- mortalité ?
- séquelles ?
MORTALITÉ : ++ extrêmes prématurés (30%), plus que 10% entre 28 et 32SA
SÉQUELLES : ++ avant 32 SA
- motrices (diplégie spastique, tb coordination)
- cognitives, tb de l’apprentissage ou du comportement
- neuro-sensorielles
- respiratoires
- croissance staturo-pondérale
Retard de croissance intra-utérin :
- PAG ?
- RCIU ?
- complications ?
- suivi ?
PAG : petit poids pour l’âge gestationnel
=> poids isolé < au 10è percentile
RCIU : PAG + arguments de défaut de croissance pathologique (arrêt ou infléchissement de la croissance)
OU défaut de croissance avec P autour du 10é P (donc sans PAG)
COMPLICATIONS : ++ si associé à la prématurité
- asphyxie péri-natale
- hypothermie et trouble métabolique
- polyglobulie secondaire à l’hypoxie foetale
- mortalité et morbidité respiratoire, digestive et neurologique
- augmentation du risque de syndrome métabolique et maladie cardio-vasculaire à l’âge adulte
SUIVI : surveillance croissance staturo-pondérale
Situations à risque liées à des pathologies maternelles :
diabète au cours de la grossesse ?
Diabète préalable à la grossesse : péri-concéptionnelle et durant le 1er trimestre
=> risque ++ malformation congénitale grave touchant le SNC, le coeur et le squelette + risque de prématurité et de mort in utero + risque de macrosomie (P>+2DS)
+ risque d’hypoglycémie par hyperinsulinisme, d’hypocalcémie, de polyglobulie et d’ictère
+ à long terme : obésité et intolérance au glucose
PEC : programmer la grossesse pour normoglycémie en période conceptionnelle
Diabète gestationnel : intolérance au glucose pendant la grossesse sans atcd de diabéte
=> // complications, sauf malformation
Situations à risque liées à des pathologies maternelles : herpès génital au cours de la grossesse
- risque ?
- formes cliniques ?
- dg ?
- PEC ?
Primo-infection maternelle souvent Asymptomatique ++
=> infection à HSV-2 ++ contamination par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales maternelles
= R ++ en cas de lésion évolutive : primo-infection durant le dernier mois et récurrence 7J avant l’accouchement
Herpès néonatal : 3 formes cliniques
- cutanéo-muqueuse : éruption cutanée vésiculo-pustuleuse, ulcération buccale et kératoconjonctivite
- neurologique : tableau de méningo-encéphalite
- systémique : gravité ++ tableau d’infection sévère avec atteinte multiviscérale
DG : mise en évidence du génome viral par PCR + dosage interféron alpha
PEC :
- si primo-infection maternelle ou récurrence : Aciclovir ou Valaciclovir + désinfection occulaire nouveau-né
- césarienne : si lésion herpétique au début du travail (inutile si rupture des membrane > 6H)
- suspicion en néonatal : aciclovir IV sans confirmation
Situations à risque liées à des pathologies maternelles : sérologie VHB, VHC et VIH + chez la mère ?
VHB + :
- transmission à l’accouchement ++ si Ag HBe avec ADN VHB détectable chez la mère
- si infection : 80-90% développent une hépatite B chro
- pas d’embryo-foetopathie
- dépistage obligatoire au 6è mois de grossesse
- prévention : sérovaccination dès la naissance avant
H-12 -> Ig anti-HBs + 1è dose de vaccin anti-VHB
VHC + :
- transmission à l’accouchement ++ augmentée si charge virale ++ et co-infection au VIH
- si infection : hépatite C chronique, pas d’EFpathie
- dépistage NON obligatoire
- pas de prévention possible (programmation de la grossesse quand charge virale indétectable)
VIH + :
- transmission en fin de grossesse + accouchement
- pas d’embryo-foetopathie
- TTT préventif : contrôle de la charge virale, indétectable lors de l’accouchement (risque de 0,3% quand CV < 50 copies/ml)
- dépistage NON obligatoire
- Si TTT avant, le poursuivre sinon débutée une multithérapie anti-rétrovirale le plus tôt possible
- TTT prophylactique par Zidovudine PO 4 semaines ou névirapine 15 jours au nouveau-né
- Dg par PCR ADN VIH d’infection ou non
- allaitement CI ++ suivi toxicité des anti-rétroviraux
Situations à risque liées à des pathologies maternelles : séro-conversion maternelle pendant la grossesse ?
TOXOPLASMOSE : 50% non immunisées, 1-2% primoI
+ sévère si précoce, + fréquente si tardive
- toxoplasmose congénitale = atteinte neuro-oculaire (microcéphalie, hydrocéphalie obstructive, calcifications, choriorétinite) ou asymptomatique
- dépistage obligatoire à la 1è consultation puis tous les mois en cas de sérologie négative
- recommandations hygiéno-diététiques
- si primoI -> spiramycine + dg de contami foetale
= dg + : pyriméthanine + sulfadiazine + a.folinique
RUBÉOLE : ++ si rubéole maternelle avant 18SA
- rubéole congénitale = embryo-foetopathie associant RCIU + atteinte neuro-sensorielle + cardiaque + occul
- dépistage obligatoire au début puis contrôle à 20SA
- prévention : vaccination des femmes non immunisées
- pas de TTT
VARICELLE : R ++ avant 20 SA = varicelle congénitale avec RCIU, atteinte oculaire, cutanée, neuro et sqlt
Entre 5J précédents ou 3J suivants l’accouchement
= varicelle néonatale (mortalité 20-30%), isolement et TTT par aciclovir IV
