Les troubles de personnalité

Question 1

Qu’est-ce que la personnalité?

Answer 1

On peut décrire la personnalité comme la nature fondamentale de l’être humain. Elle témoigne d’une part des similitudes entre les membres de l’espèces et d’autre part des caractéristiques émotionnelles, cognitives et comportementales spécifiques à chaque individu.

C’est l’ensemble des attributs, qualités et caractéristiques qui distinguent le comportement, les pensées et les sentiments des ind.

Question 2

Quelles sont les caractéristiques génétiques de l’organisme?

Answer 2

Le développement de l’être humain s’effectue selon des séquences assez précises, et dont les étapes développementales sont bien documentées sur les plans moteur, sensoriel, émotionnel, cognitif et comportemental.

Les différences entre chaque individu au sein de la même espèce sont déterminées par l’héridité individuelle (ex: taille, couleur de chvx, morphologie corporelle, etc).

La morphologie du cerveau se distingue entre l’homme et la femme, puisqu’elle se forme en fonction des hormones que ce dernier recoit.

• Les hommes sont + grand, fort, lourds que les femmes. Ils sont plus vulnérables physiquement. Ils sont plus habiles dans les tâches liées aux habiletés spatiales, aux mathématiques et au raisonnement scientifique.
• Les femmes atteignent une maturité physique plus rapidement, et sont moins sensible au stress. Elles sont meilleures dans les tâches liées au langage, aux habiletés perceptuelles et à la motricité fine.

Question 3

Quelles sont les caractéristiques épigénétiques de l’organisme?

Answer 3

L’épigénétique est une branche de la génétique qui étudie l’influence de l’environnement sur l’expression et le fonctionnement des gènes.

On connait encore mal l’épigénétique humaine. Selon des études, l’exposition des générations antérieures à divers facteurs environnementaux pourrait aussi être transféré d’une génération à l’autre.

Question 4

Qu’est-ce que le caractère?

Answer 4

C’est un ensemble de dimensions de la personnalité. Il est moins héritable (contrairement aux dimensions du tempérament), de développement plus tardif, et est influencé par les processus de maturation et les relations interpersonnelles.

Question 5

Qu’est-ce que le tempérament?

Answer 5

C’est l’ensemble des traits ou types de comportements habituels que l ‘on retrouve chez un ind. Il est stable dans le temps et dans diff. circonstances.

Question 6

Qu’est-ce qu’un trait?

Answer 6

C’est une disposition de base innée, qui donne lieu à des patterns d’affects, de cognitions et de comportements stables.

Question 7

En quoi consiste le modèle à 5 facteurs de McCrae et Costa sur la personnalité?

Answer 7

Les 5 facteurs sont regrouppés sous l’accronyme “OCEAN”.

• O*uverture à l’expérience
• C*aractère consciencieux
• E*xtraversion
• A*mabilité
• N*évrosisme

Selon cette théorie, la culture a une influence réduite ou même nulle sur les traits eux-mêmes, mais elle exerce des effets spectaculaires sur les habitudes, les croyances, les valeurs, les rôles et les relations qui constituent les adaptations caractéristiques qu’acquiert un ind. lors de ses interactions avec un env.

Question 8

Quelle est l’étiologie des troubles de la personnalité?

Answer 8

L’étiologie est multifactorielle. On n’a pas retrouvé un seul facteur nécessaire ou bien suffisant pour créer un trouble de la personnalité à lui seul.

Question 9

Quelles sont les étiologies biologiques du trouble de la personnalité?

Answer 9

On parle ici du tempérament, soit l’ensemble des éléments de la personnalité présents dès la naissance et dépendants de l’apport énergétique. Chez certains individus, on a trouvé des gènes qui les rendent plus à risques de développer un trouble de la personnalité dans un environnement particulier.

Ce n’est pas 100% héréditaire non plus, c’est plutôt certains sx ou traits propres à un TP (ex: labilité émotionnelle) qui peuvent être davantage héritable que le trouble de la personnalité en tant que tel. On dit en ce moment que l’hérédité contribue dans environ 50% de l’apparition d’un TP.

Question 10

En quoi consiste le système de Cloninger?

Answer 10

C’est un système qui divise le tempérament en 4 dimensions indépendamment héréditées, qui se manifestent tôt dans la vie et qui sont conçues comme des réponses automatiques à des stimulis. Les 4 dimensions sont les suivantes:

1. Recherche de nouveauté
   
   • tendance à l’exploration de situations nouvelles ou inconnues
   • processus décisionnel impulsif
   • extravagance dans la recherche de solutions
   • faible tolérance aux frustrations qui induisent rapidement la colère
2. Évitement du danger
   
   • ​​anxiété d’anticipation
   • pessimisme
   • timidité
   • évitement passif des situations vues comme dangeureuse
3. Dépendance à la récompense
   
   • sentimentalité
   • attachement social
   • recherche d’approbation
4. Persistance
   
   • maintien d’un comportement malgré la fatigue et la frustration

Cloninger a aussi ajouter à ces 4 dimensions, 3 dimensions du caractère. Ces nouvelles dimensions sont plutôt influencées par l’environnement de l’individu. Les voici:

1. Autodirectivité, autodétermination
   
   • ​fiable et autonome
   • fonctionne avec des buts au lieu de rejeter le blâme sur autrui
2. Coopération
   
   • ​​tolérant et aidant pour les autres plutôt qu’animé par les préjugés ou l’esprit de revanche
3. Autotranscendance
   
   • ​​pardonne et s’adonne à la spiritualité plutôt que d’être matérialiste et centré sur soi

Question 11

Comment le Big five peut-il aider à diagnostiquer des troubles de la personnalité?

Answer 11

Le modèle à 5 facteur, Big five, de McCrae et Costa est le plus populaire, connu sous l’accronyme OCEAN. Voici les 5 facteurs de ce modèle:

1. O - Ouverture à l’expérience
   
   • ​​appréciation des idées originales, de la nouveauté, de l’esthétique, des émotions, de l’aventure
2. C - Caractère consciencieux
   
   • respect des normes et de la morale, fiabilité, ordre, sens de l’organisation, rigueur, discipline, orientation vers des buts
3. E - Extraversion
   
   • jovialité, recherche de contacts sociaux et de stimulation, énergie, fonceur, facilité à s’exprimer et à s’affirmer
4. ​A - Amabilité (caractère agréable)
   
   • collaboration, recherche d’harmonie, empathie, confiance, vision optimiste face aux autres, générosité
5. ​N - Névrotisme (ou affectivité négative)
   
   • ​tendance à la détresse, l’anxiété, la tristesse et/ou la colère
   • N.B. presque tous les troubles de la personnalité du DSM-5 sont associés à un score élevé de névrotisme.​​​​

Question 12

En quoi consiste la théorie de la relation d’objet élaborée par Kernberg (1997)?

Answer 12

Kernberg a conçu un continuum allant de la personnalité névrotique (saine) jusqu’à l’organisation psychotique de la personnalité (plus pathologique). Les troubles limites (au centre du continuum) gardent un contact avec la réalité, mais ils sont plus pathologique au niveau de:

• un trouble identitaire fondé sur une diffusion du sens et des représentations de soi et des autres
• des modes moins adaptés de régulation des émotions et des conflits (mécanismes de défense immature)

Question 13

Quels sont des exemples de facteurs sociaux qui augmentent le risque de souffrir d’un TP?

Answer 13

1. faible niveau socio-économique
2. fait d’être issu d’une famille monoparentale
3. discorde parentale
4. présence de conduites antisociales chez les parents
5. maladie ou décès d’un des 2 parents en bas âge
6. faible proximité physique ou psychologique avec un des parent
7. punitions trop sévères
8. contrôle parental par culpabilité
9. être né d’une grossesse non désirée

(les 4 derniers sont liés aux figures d’attachements)

Question 14

Pour l’instant, on regroupe les troubles de la personnalité dans 3 groupes distincts. Quels sont ces groupes?

Answer 14

1. Groupe A (bizarre, excentrique)
   
   1. ​Personnalité paranoïde
   2. Personnalité schizoïde
   3. Personnalité schizotypique
2. Groupe B (intense et dramatique)
   
   1. ​Personnalité limite (borderline)
   2. Personnalité histrionique
   3. Personnalité antisociale
   4. Personnalité narcissique
3. Groupe C (anxieuse, craintive)
   
   1. ​Personnalité obsessionnelle-compulsive
   2. Personnalité évitante
   3. Personnalité dépendante

Question 15

Quels sont les critères diagnostiques des troubles généraux de la personnalité?

Answer 15

1. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui était attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants:
   
   • La cognition (la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des événements)
   • L’affectivité (la diversité, l’intensité émotionnelle, la labilité et l’adéquation de la réponse émotionnelle)
   • Le fonctionnement interpersonnel
   • Le contrôle des impulsions.
2. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses.
3. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
4. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelable au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.
5. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre trouble mental
6. Ce mode durable n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (ex: drogue donnant lieu à un abus ou médicament) ou d’une autre affection médicale générale (ex: un traumatisme crânien).

Question 16

Quelles sont les caractéristiques du trouble de la personnalité paranoïde?

Answer 16

La plupart des patients ne consultent pas d’eux-même et sont référés par des proches/intervenants lorsqu’il y a une atteinte au fonctionnement ou bien des sx psychotiques francs.

On doit chercher la présence sur une longue période de temps, de cognitions paranoïdes envahissantes sans atteindre une intensité psychotique. La prévalence de personnalité paranoïde serait de 1.7% dans la pop. Certaines données suggèrent un lien entre ce trouble et les abus émotionnels et/ou la violence physique et une victimisation pendant l’enfance.

Les comorbidités sont fréquentes. Le trouble de la personnalité paranoïde est rarement le seul diagnostic. Les comorbidités fréquentes comprennent les troubles de la pensée, les troubles anxieux, les troubles de stress post traumatique, les troubles de la consommation d’alcool, ou encore d’autres troubles de la personnalité.

On peut généralement distinguer le trouble de la personnalité paranoïaque d’autres troubles de la personnalité par l’omniprésence de la paranoïa concernant les autres et par le signe central de chaque trouble:

• Schizoïde: désintérêt (par opposition à la méfiance paranoïaque)
• Schizotypique: idées, discours et comportement excentriques
• Limite (borderline): dépendance
• Narcissique: mégalomanie
• Antisociale: exploitation
• Évitante: peur du rejet

Le trouble de la personnalité paranoïde peut être distingué du trouble délirant, de la schizophrénie, et des troubles de l’humeur avec caractéristiques psychotiques parce que dans ces troubles, les épisodes psychotiques sont au premier plan.

Voici les critères diagnostiques selon le DSM V :

1. Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparait au début de l’âge adulte et est présente dans divers contextes, comme en témoignent au moins 4 des manifestations suivantes:
   
   • Le sujet s’attend sans raison suffisance à ce que les autres l’exploitent, lui nuisent ou le trompent
   • Est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou associés
   • Est réticent à se confier à autrui en raison d’une crainte injustifiée que l’information soit utilisée de manière perfide contre lui
   • Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou des événements anodins
   • Garde rancune (ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné)
   • Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n’est pas apparent pour les autres, et est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère
   • Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son partenaire sexuel.
2. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble bipolaire ou d’un trouble dépressif avec caractéristiques psychotiques ou d’un autre trouble psychotique et est non imputable aux effets physiologiques d’une autre affection médicale.
   
   • N.B. : Si les critères sont remplis avant l’apparition d’une schizophrénie, indiquer “prémorbide”, par exemple: “personnalité paranoïde (prémorbide)”

Le tx du trouble de la personnalité paranoïde est le même que celui de tous les autres types de troubles de la personnalité, soit une thérapie cognitivo-comportementale. Le niveau élevé de suspicion et de méfiance global chez les patients complexifie l’instauration de liens. Manifester une reconnaissance de la validité des soupçons du patient peut faciliter une alliance entre le patient et le médecin. Cette alliance peut alors permettre aux patients de participer à une thérapie cognitivo-comportementale ou accepter de prendre des médicaments (p. ex., des antidépresseurs, des antipsychotiques atypiques) prescrits pour traiter des symptômes spécifiques. Tous les antipsychotiques atypiques peuvent réduire l’anxiété. Toutefois, aucun traitement ne s’est avéré efficace pour traiter le trouble de la personnalité paranoïaque.

Question 17

Quelles sont les caractéristiques du trouble de la personnalité schizoïde?

Answer 17

Il serait très peu prévalent dans la population (0.9%). Elle est un peu plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Les patients vont rarement consulter pour ce trouble, et c’est souvent diagnostiqué comme comorbidité. Quelques théories supportait un certain trait héréditaire de ce trouble de la personnalité. Une des comorbidité connue est le risque plus élevé pour ces patients de développer une dépression. Le traitement consiste encore en la TCC, bien qu’il ne soit curatif.

Les critères diagnostiques selon le DSM-5 sont les suivants:

1. Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui, qui apparait en début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatres des manifestations suivantes:
   
   • Le sujet ne recherche, ni n’apprécie les relations proches, y compris les relations intrafamiliales
   • Choisit presque toujours les activités solitaires
   • N’a que peu ou pas d’intérêt pour les relations sexuelles avec d’autres personnes
   • N’éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune
   • N’a pas d’amis proches ou de confidents, en dehors de ses parents du premier degré
   • Semble indifférent aux éloges ou à la critique d’autrui
   • Fait preuve de froideur, de détachement, ou d’émoussement de l’affectivité
2. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble bipolaire ou d’un trouble dépressif avec caractère psychotique, d’un autre trouble psychotique ou d’un trouble du spectre de l’autisme et n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une autre affection médicale
   
   • N. B. : Si les critères sont remplis avant l’apparition d’une schizophrénie, indiquer “prémorbide”, par exemple: “personnalité schizoïde (prémorbide)”

Question 18

Quelles sont les caractéristiques du trouble de la personnalité schizotypique?

Answer 18

La prévalence de ce trouble est également très faible (0.9%), mais elle atteint significativement le fonctionnement. Les comorbidités sont fréquentes. Plus de la moitié des patients atteints d’un trouble de la personnalité schizotypique présentent ≥ 1 épisode de trouble dépressif majeur, et 30 à 50% d’entre eux présentent un trouble dépressif majeur lors du diagnostic de trouble de la personnalité schizotypique. Ces patients présentent également souvent un trouble de toxicomanie.

Plusieurs études ont montré une forte héritabilité de ce trouble. L’étiologie du trouble de la personnalité schizotypique est considérée comme principalement biologique car elle partage bon nombre des anomalies du cerveau caractéristiques de la schizophrénie. Elle est plus fréquente parmi les parents de 1er degré des sujets schizophrènes ou porteurs d’une autre psychose.

Les patients interagissent avec des personnes s’ils y sont obligés mais préfèrent ne pas le faire car ils ont l’impression d’être différents et de ne pas faire partie du même monde. Cependant, ils peuvent dire qu’ils sont malheureux car ils n’ont pas de relations avec les autres. Souvent ces patients interprètent mal les situations ordinaires, qui ont une signification particulière pour eux (idées de référence). Ils peuvent être superstitieux ou penser qu’ils ont des pouvoirs paranormaux spéciaux qui leur permettent de détecter des événements avant qu’ils ne se produisent ou de lire dans les pensées. Ils peuvent penser qu’ils ont un contrôle magique sur les autres, qu’ils sont capables de faire en sorte que d’autres personnes fassent des choses ordinaires (p. ex., nourrir un chien) ou que l’exécution des rituels magiques peut prévenir les lésions (p. ex., se laver les mains 3 fois peut prévenir la maladie).

Les critères diagnostiques du trouble de la personnalité schizotypique selon le DSM-5 sont les suivants:

1. Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et par des conduites excentriques. Le trouble apparait au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:
   
   • Idées de référence (à l’exception des idées délirantes de référence)
   • Croyances bizarres ou pensée magique qui influencent le comportement et qui ne sont pas en rapport avec les normes d’un sous-groupe culturel (ex: superstition, croyance dans un don de voyance, dans la télépathie ou dans un 6e sens; chez les enfants ou adolescents rêveries ou préoccupations bizarres)
   • Perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles
   • Pensée et langage bizarre (vague, circonstanciés, métaphoriques, alambiqués ou stéréotypés)
   • Idéation méfiante ou persécutoire
   • Inadéquation ou pauvreté des affects
   • Comportement ou aspects bizarre, excentrique ou singulier
   • Absence d’amis proches ou de confidents en dehors des parents du premier degré
   • Anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand la personne se familiarise avec la situation qui est due à des craintes persécutoires plutôt qu’à un jugement négatif de soi-même
2. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution:
   
   • d’une schizophrénie
   • d’un trouble bipolaire
   • d’un trouble dépressif avec caractéristiques psychotiques
   • d’un autre trouble psychotique
   • ou d’un trouble du spectre de l’autisme
   • N.B. : Si les critères sont remplis avant l’apparition d’une schizophrénie, indiquer “prémorbide”, par exemple: “personnalité schizotypique (prémorbide)”.

Le défi diagnostic principal est de différencier les troubles de la personnalité schizotypique des principaux troubles de la pensée (p. ex., schizophrénie, bipolaire ou dépression avec caractéristiques psychotiques), qui ont généralement des manifestations plus graves, bizarres et persistantes et sont accompagnés par des délires et des hallucinations.

Le trouble de la personnalité schizotypique peut se distinguer du trouble de la personnalité paranoïaque et schizoïde car les patients présentant ces troubles de la personnalité n’ont pas un système de pensée et un comportement bizarres et désorganisés.

Le traitement consiste en des médicaments antipsychotiques et antidépresseurs ainsi qu’une thérapie cognitive et comportementale. Le traitement général du trouble de la personnalité schizotypique est le même que celui de tous les troubles de la personnalité.

Le traitement principal du trouble de la personnalité schizotypique est médicamenteux. Les antipsychotiques diminuent l’anxiété et les symptômes de type psychotique; les antidépresseurs peuvent également réduire l’anxiété chez les patients présentant un trouble de la personnalité schizotypique.

La thérapie cognitivo-comportementale, qui met l’accent sur l’acquisition de compétences sociales et la prise en charge de l’anxiété, peut être utile. Cette thérapie peut aussi augmenter la sensibilisation des patients à la façon dont leur propre comportement peut être perçu.

La psychothérapie de soutien est également utile. Le but est d’établir une relation affective avec le patient basée sur les encouragements et le soutien et ainsi l’aider à développer des mécanismes de défense sains, en particulier en ce qui concerne les relations interpersonnelles.

Question 19

Quelles sont les caractéristiques du trouble de la personnalité antisociale?

Answer 19

Il s’agit d’un trouble peu prévalent (1.1%), mais dont les impacts sont significatifs dans la société et dont la prise en compte est très importante dans les contextes judiciaires et légaux. Il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes (6:1) et il comporte une forte composante héréditaire. La prévalence diminue avec l’âge, ce qui indique que les patients peuvent apprendre à changer leur comportement inapproprié et essayer de se construire une vie avec le temps.

Des comportements agressifs et antisociaux à l’adolescence sont des facteurs de mauvais pronostic pour l’âge adulte. Les facteurs génétiques et environnementaux (p. ex., l’abus pendant l’enfance) contribuent au développement d’un trouble de la personnalité antisociale. Un mécanisme possible est l’agression impulsive, liée au fonctionnement normal du transporteur de la sérotonine. L’indifférence face à la douleur des autres au cours de la petite enfance a été reliée à des comportements antisociaux à la fin de l’adolescence.

Le trouble de la personnalité antisociale est plus fréquent chez les parents au 1er degré d’un patient qui présente le trouble que dans la population générale. Le risque de développer ce trouble est augmenté chez les enfants adoptés et biologiques dont les parents présentent la maladie.

Si un trouble des conduites accompagné de déficit de l’attention/hyperactivité se développe avant l’âge de 10 ans, le risque de développer un trouble de la personnalité antisociale à l’âge adulte est augmenté. Le risque de troubles des conduites évoluant en désordre de la personnalité antisociale peut être augmenté lorsque les parents maltraitent ou négligent l’enfant ou sont incohérents dans la discipline ou style parental (p. ex., passage de chaleureux et de soutien à froid et critique).

Les comorbidités sont fréquentes. La plupart des patients présentent également un trouble de toxicomanie (et environ la moitié de ceux qui présentent un trouble de toxicomanie satisfont aux critères du trouble de la personnalité antisociale). Les patients souffrant d’un trouble de la personnalité antisociale ont souvent aussi un trouble du contrôle des impulsions, un trouble d’hyperactivité/déficit attentionnel, ou un trouble de la personnalité limite.

Les patients présentant un trouble de la personnalité antisociale ont souvent une haute opinion d’eux-mêmes et ils peuvent être très opiniâtres, sûrs d’eux ou arrogants. Ils peuvent être charmants, volubiles et avoir la parole facile pour parvenir à obtenir ce qu’ils veulent.

Ce trouble est très difficile à traiter, la composante psychopathique est particulièrement problématique et très limitative dans la mise en place d’un tx approprié. Le tx dans certains cas, serait la thérapie cognitivocomportementale et stabilisateurs de l’humeur et antidépresseurs.

Il n’y a pas d’élément selon lesquels un traitement particulier permettrait une amélioration à long terme. Ainsi, le traitement vise un autre objectif à court terme, tel qu’éviter des conséquences juridiques, plutôt que de changer le patient. Une prise en charge pragmatique (c’est-à-dire, donner ou refuser ce que les patients veulent en fonction de leur comportement) est indiqué.

Les patients agressifs avec impulsivité importante et des affects labiles peuvent tirer un bénéfice d’un traitement cognitivo-comportemental ou d’un traitement médicamenteux (p. ex., lithium, valproate, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine). Les antipsychotiques peuvent être utiles, mais leur utilisation est moins bien prouvée.

Les critères diagnostiques du trouble de la personnalité antisociale selon le DSM-5 sont les suivants:

1. Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui survient depuis l’âge de 15 ans, comme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes:
   
   • Incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux, comme l’indique la répétition de comportements passibles d’arrestation
   • Tendance à tromper pour un profit ou par plaisir, indiquée par des mensonges répétés, l’utilisation de pseudonymes ou des escroqueries
   • Impulsivité et incapacité à planifier à l’avance
   • Irritabilité ou agressivité, comme en témoigne la répétition de bagarres ou d’agressions
   • Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui
   • Irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité répétée d’assumer un emploi stable ou d’honorer des obligations financières
   • Absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui
2. Âge au moins égal à 18 ans
3. Manifestations d’un trouble des conduites débutant avant l’âge de 15 ans
4. Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie ou d’un trouble bipolaire

Question 20

Quel est le ddx du trouble de la personnalité antisociale?

Answer 20

Le trouble de personnalité antisociale doit être distingué des troubles suivants:

1. Troubles de toxicomanie:
   
   • il peut être difficile de déterminer si l’impulsivité et l’irresponsabilité sont la conséquence d’un trouble de toxicomanie ou d’un trouble de la personnalité antisociale, mais cette détermination est possible si l’on se base sur l’examen des antécédents du patient, y compris récents, et l’étude des périodes de sobriété. Parfois, le trouble de la personnalité antisociale est diagnostiqué plus facilement après le traitement d’un trouble de toxicomanie coexistant, mais les troubles de la personnalité antisociale peuvent être diagnostiqués, même en présence d’un trouble de toxicomanie.
2. Trouble des conduites:
   
   • le trouble des conduites comprend une tendance omniprésente à ne pas respecter les normes sociales et les lois, mais ce trouble doit être présent avant 15 ans.
3. Trouble de la personnalité narcissique:
   
   • les patients sont abusifs et manquent d’empathie, mais ils n’ont pas de tendance agressive et sournoise, comme dans le trouble de la personnalité antisociale.
4. Trouble de la personnalité limite (borderline):
   
   • les patients sont tout autant manipulateurs, mais ils le font pour être aidés plutôt que pour obtenir ce qu’ils veulent (p. ex., l’argent, le pouvoir) comme cela se produit dans le trouble de la personnalité antisociale.

Question 21

Quelles sont les caractéristiques de la personnalité limite (borderline)?

Answer 21

Il s’agit de loin le type de personnalité le plus étudié, et qui apparait comme le plus fréquent en clinique. Bien que la suicidalité et les comportements automutilateurs ne sont pas associés spécifiquement et uniquement à ce trouble de la personnalité, il importe d’en discuter avec nos patients atteints. Le risque de suicide chez ces patients est 40 fois supérieur à celui de la population générale; entre 8 et 10% de ces patients meurent par suicide.

Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) ne supportent pas la solitude; ils font des efforts désespérés pour éviter l’abandon et génèrent des crises: ils font par exemple des tentatives de suicide pour qu’on vienne à leur secours et que l’on prenne soin d’eux.

La prévalence signalée du trouble de la personnalité limite (borderline) est variable, mais elle se situe probablement entre 1,7 et 3% dans la population générale et peut atteindre entre 15 et 20% chez les patients traités pour des troubles mentaux. Dans les milieux cliniques, 75% des patients présentant cette maladie sont des femmes, mais dans la population générale, le rapport hommes-femmes est de 1:1.

Les comorbidités sont complexes. Le patient présente souvent d’autres troubles, en particulier une dépression, des troubles anxieux et des troubles de stress post-traumatique, ainsi que des troubles du comportement alimentaire et des troubles de toxicomanie.

Les stress vécus dans la petite enfance peuvent contribuer au développement d’un trouble de la personnalité limite (borderline). Une anamnèse de sévices physiques et sexuels, de négligence, de séparation des parents, et/ou de perte d’un parent au cours de l’enfance est fréquente chez les patients souffrant d’un trouble de la personnalité limite. Le trouble de la personnalité limite (borderline) semble clairement avoir une composante héréditaire. Les parents au premier degré de patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) sont 5 fois plus susceptibles de présenter le trouble que la population générale.

Ces patients ont tendance à changer brusquement et de façon spectaculaire leur point de vue sur les autres. Ils peuvent idéaliser un soignant ou un amant potentiels au début de la relation, demander à passer beaucoup de temps ensemble et tout partager. Ils peuvent brutalement penser que la personne ne se soucie pas assez d’eux et être déçus; ils peuvent alors rabaisser la personne ou être en colère contre elle. Ce passage de l’idéalisation à la dévaluation reflète une pensée manichéenne (fractionnement, polarisation du bien et du mal).

Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline) se sabotent souvent quand ils sont sur le point d’atteindre un but. Par exemple, ils peuvent abandonner l’école juste avant l’obtention du diplôme, ou ruiner une relation prometteuse.

Les critères diagnostiques pour le trouble de la personnalité limite selon le DSM-5 sont les suivants:

1. Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparait au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:
   
   1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés (N. B. : ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilation énumérés dans le critère 5)
   2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation
   3. Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi
   4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépense, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangeureuse, crises de boulimie, etc) (N.B. : ne pas inclure les comportements suicidaires ou d’automutilation énumérés au critère 5)
   5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d’automutilation
   6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (ex: dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement quelques jours
   7. Sentiment chronique de vide
   8. Colères intenses et innapropriées ou difficulté à contrôler sa colère (ex: fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)
   9. Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutrice ou de sx dissociatifs sévères

Question 22

En quoi consiste le ddx du trouble de la personnalité limite?

Answer 22

Le trouble de la personnalité limite (borderline) est le plus souvent diagnostiqué à tort comme un trouble bipolaire en raison des importantes fluctuations de l’humeur, du comportement et du sommeil. Cependant, dans le trouble de la personnalité limite (borderline), l’humeur et le comportement changent rapidement en réponse à des facteurs de stress, en particulier de stress interpersonnel, alors que dans le trouble bipolaire les sautes d’humeur sont plus durables et moins réactives.

D’autres troubles de la personnalité se manifestent de la même façon. Les patients présentant un trouble de la personnalité histrionique ou un trouble de la personnalité narcissique peuvent rechercher l’attention des autres et être manipulateurs, mais ceux qui ont un trouble de la personnalité limite (borderline) se voient également de façon négative et se sentent intérieurement vides. Certains patients correspondent aux critères au regard de plus d’un trouble de la personnalité.

Le trouble de la personnalité limite (borderline) se distingue des troubles de l’humeur et de l’anxiété, ses caractéristiques prédominantes sont une image de soi négative, des relations affectives instables et une sensibilité face au rejet, tous ces éléments étant généralement absents chez les patients présentant un trouble de l’humeur ou de l’anxiété.

Le diagnostic différentiel du trouble de la personnalité limite (borderline) comprend également les troubles de toxicomanie et les troubles de stress post-traumatique; de nombreux troubles qui font partie du diagnostic différentiel du trouble de la personnalité limite (borderline) coexistent avec lui.

Question 23

Quel est le tx du trouble de la personnalité limite?

Answer 23

Le traitement général du trouble de la personnalité limite (borderline) est le même que celui de tous les troubles de la personnalité. L’identification et le traitement des troubles coexistants est important pour un traitement efficace du trouble de la personnalité limite (borderline).

Psychothérapie

Le traitement principal du trouble de la personnalité limite (borderline) est la psychothérapie. De nombreuses interventions psychothérapeutiques sont efficaces pour atténuer les comportements suicidaires, améliorer l’état de dépression et le fonctionnement chez les patients présentant ce trouble.

La thérapie cognitivo-comportementale est axée sur les troubles du contrôle émotionnel et le manque d’habiletés sociales. Elle comprend les éléments suivants:

• La thérapie dialectique comportementale (une association de séances individuelles et de groupe avec des thérapeutes agissant comme coachs disponibles jour et nuit)
• Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS)

D’autres interventions sont axées sur les perturbations dans la façon dont les patients se voient et voient les autres sur le plan émotionnel. Ces interventions comprennent:

1. Traitement basé sur la mentalisation
   
   • La mentalisation correspond à la capacité des sujets à réfléchir et à comprendre leur propre état d’esprit et l’état d’esprit des autres. On pense que la mentalisation peut être apprise grâce à un attachement puissant et sûr à l’aidant.
   • Le traitement basé sur la mentalisation aide les patients à:
     • Réguler efficacement leurs émotions (p. ex., se calmer en cas de contrariété)
     • Comprendre comment ils contribuent à leurs problèmes et leurs difficultés avec les autres
     • Réfléchir sur et comprendre l’état d’esprit des autres
     • Cela les aide donc à établir des relations d’empathie et de compassion.
2. Psychothérapie focalisée sur le transfert
   
   • La psychothérapie focalisée sur le transfert est centrée sur l’interaction entre le patient et le thérapeute. Le thérapeute pose des questions et aide les patients à réfléchir à leurs réactions afin qu’ils puissent examiner les images exagérées, déformées et irréalistes qu’ils ont d’eux-mêmes pendant la session. Le moment actuel (p. ex., comment les patients interagissent avec leur thérapeute) est mis en exergue plutôt que le passé. Par exemple, quand un patient timide, calme devient soudain hostile et querelleur, le thérapeute peut se demander si le patient a remarqué un changement dans ses sentiments, et alors demander au patient de réfléchir à la façon dont le patient ressentait le thérapeute et se ressentait lui-même quand les choses ont changé. Le but est de:
     • Permettre aux patients de développer un sentiment plus stable et réaliste d’eux-même et des autres
     • Communiquer avec les autres d’une manière plus saine via le transfert au thérapeute
3. Thérapie centrée sur les schémas
   
   • Le traitement centré sur les schémas est un traitement intégrant qui associe la thérapie cognitivo-comportementale, la théorie de l’attachement, les concepts psychodynamiques et les thérapies centrées sur les émotions. Il se concentre sur les façons inappropriées de penser, de ressentir, de se comporter et de s’adapter (appelés schémas) tout au long de la vie, sur les techniques de changement affectif et la relation thérapeutique, avec un reparentage limité. Le but est d’aider les patients à changer leurs schémas. Le traitement a 3 stades:
     
     • Bilan: identification des schémas
     • Sensibilisation: reconnaître les schémas quand ils surviennent dans la vie quotidienne
     • Changement de comportement: remplacement des pensées, des sentiments et des comportements négatifs par de plus sains

Certaines de ces interventions sont spécialisées et nécessitent une formation et une supervision spécialisées. Cependant, ce n’est pas le cas pour certaines interventions; une telle intervention, qui est conçue pour le médecin généraliste, est la prise en charge psychiatrique générale (ou bonne). Cette intervention utilise la thérapie individuelle 1 fois/semaine et parfois des médicaments.

La psychothérapie de soutien est également utile. Le but est d’établir une relation affective avec le patient basée sur les encouragements et le soutien et ainsi l’aider à développer des mécanismes de défense sains, en particulier en ce qui concerne les relations interpersonnelles.

Médicaments

Les médicaments fonctionnent de façon optimale lorsqu’ils sont utilisés avec parcimonie et de façon systématique pour des symptômes spécifiques.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont généralement bien toléré; la possibilité d’une surdose mortelle est minime. Cependant, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont peu efficaces dans la dépression et l’anxiété chez les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline).

Les médicaments suivants sont efficaces pour atténuer les symptômes du trouble de la personnalité limite (borderline):

1. Les stabilisateurs de l’humeur tels que la lamotrigine: pour la dépression, l’anxiété, l’instabilité de l’humeur et l’impulsivité
2. Antipsychotiques: pour l’anxiété, la colère et les symptômes cognitifs, y compris les distorsions transitoires liées au stress cognitif (p. ex., pensées paranoïdes, pensées noir et blanc, grave désorganisation cognitive)
3. Les benzodiazépines et les stimulants peuvent également soulager les symptômes, mais ils ne sont pas recommandés en raison des risques de dépendance aux médicaments et de leur détournement.

Question 24

Quelles sont les caractéristiques du trouble de la personnalité histrionique?

Answer 24

Les patients atteints ne consultent habituellement qu’en situation de crise ou à cause d’une comorbidité. On estime qu’environ 1,5 à 3% de la population générale présente un trouble de la personnalité histrionique; il est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

Les comorbidités sont fréquentes, en particulier d’autres troubles de la personnalité (antisociale, limite, narcissique), ce qui suggère que ces troubles partagent une même vulnérabilité biologique et ce qui remet en cause le fait que trouble de la personnalité histrionique soit un trouble distinct. Certains patients présentent également un trouble somatoforme, qui peut être la raison pour laquelle ils consultent à des fins d’évaluation. Un trouble dépressif majeur, une dysthymie, et un trouble de conversion peuvent aussi coexister.

Les patients ont tjrs besoin d’être le centre de l’attention. Ils sont souvent dynamiques, impressionnants, enthousiastes et charmeurs et parfois séduisent de nouvelles connaissances. Ils ont tendance à être trop confiants, en particulier par rapport aux figures d’autorité qui, selon eux, peuvent être en mesure de résoudre tous leurs problèmes. Ils ont soif de nouveauté et ont tendance à s’ennuyer facilement. Ainsi, ils peuvent changer d’emploi et d’amis fréquemment. Si on ne les gratifie pas immédiatement ils se sentent frustrés, de sorte que leurs actions sont souvent motivées par l’obtention d’une satisfaction immédiate.

Les critères diagnostiques selon le DSM-5 de la personnalité histrionique sont les suivants:

Mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention, qui apparait au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins 5 des manifestations suivantes:

1. Le sujet est mal à l’aise dans les situations où il n’est pas au centre de l’attention d’autrui
2. L’interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante
3. Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante
4. Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l’attention sur soi
5. Manière de parler trop subjective, mais pauvre en détails
6. Dramatisation, théatralisme, exagération de l’expression émotionnelle
7. Suggestibilité, est facilement influencé par autrui ou par les circonstances
8. Considère que ses relations sont plus intimes qu’elles ne le sont en réalité.

Question 25

En quoi peut consister le ddx d’un trouble de personnalité histrionique?

Answer 25

Les troubles de la personnalité histrionique peuvent être distingués d’autres troubles de la personnalité en fonction de caractéristiques spécifiques:

• Narcissique:
  
  • les patients souffrant d’un trouble de la personnalité narcissique recherchent également de l’attention, mais, contrairement à ceux qui ont un trouble de la personnalité histrionique, ils veulent se sentir admirés ou élevés; les patients souffrant d’un trouble de la personnalité histrionique ne sont pas aussi pointilleux sur le genre d’attention qu’ils reçoivent et ne sont pas dérangés par le fait d’être considérés mignons ou stupides.
• Limite (borderline):
  
  • les patients souffrant d’un trouble de la personnalité limite (borderline) se considèrent comme de mauvaises personnes et leur vécu émotionnel est intense et profond; ceux qui ont un trouble de la personnalité histrionique ne se considèrent pas mauvais, même si leur dépendance à l’égard de la réaction des autres peut être la conséquence d’un manque de confiance en eux.
• Dépendant:
  
  • les patients souffrant d’un trouble de la personnalité dépendante, comme ceux qui ont un trouble de la personnalité histrionique, recerchent la proximité des autres, mais ils sont plus anxieux, inhibés, et soumis (parce qu’ils craignent un rejet); les patients souffrant d’un trouble de la personnalité histrionique sont moins inhibés et plus flamboyant.

Le diagnostic différentiel du trouble de la personnalité histrionique comprend également le trouble somatoforme et le trouble d’anxiété-maladie.

Question 26

Quel est le tx du trouble de personnalité histrionique?

Answer 26

Le traitement général du trouble de la personnalité histrionique est le même que celui de tous les troubles de la personnalité. On en sait peu sur l’efficacité du traitement cognitivo-comportemental et celle du traitement médicamenteux dans le trouble de la personnalité histrionique.

La psychothérapie psychodynamique, qui met l’accent sur les conflits sous-jacents, peut être essayée. Le thérapeute peut commencer par encourager les patients à substituer la parole au comportement, ainsi les patients peuvent se comprendre et communiquer avec les autres d’une manière moins dramatique. Ensuite, le thérapeute peut aider les patients à comprendre que leur comportement histrionique est un moyen inadapté pour attirer l’attention des autres et gérer leur estime d’eux-mêmes.

Question 27

Quelles sont les caractéristiques du trouble de la personnalité narcissique?

Answer 27

La prévalence de ce trouble est d’environ 0.5%, et il est aussi considéré comme étant le moins héritable. Il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Les comorbidités sont fréquentes. Les patients ont souvent aussi une dépression (p. ex., trouble dépressif majeur, dysthymie), une anorexie nerveuse, un trouble de l’utilisation de substances (en particulier la cocaïne), ou un autre trouble de la personnalité (histrionique, limite [borderline], paranoïde).

Leur surestimation de leur propre valeur et de leurs réalisations implique souvent une sous-estimation de la valeur et des réalisations des autres.

Les critères diagnostiques du trouble de la personnalité narcissique selon le DSM-5 sont :

Mode général de fantaisies ou de comportements grandioses, de besoin d’être admiré et de manque d’empathie qui apparaissent au début de l’âge adulte et sont présents dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:

1. Le sujet a un sens grandiose de sa propre importance (surestime ses réalisations et ses capacités, s’attend à être reconnu comme supérieur sans avoir accompli quelque chose en rapport)
2. Est absorbé par des fantaisies de succès illimité, de pouvoir, de splendeur, de beauté ou d’amour idéal
3. Pense être spécial et unique, ne pouvoir être admis ou compris que par des institutions ou des gens spéciaux et de haut niveau
4. Besoin excessif d’être admiré
5. Pense que tout lui est dû: s’attend sans raison à bénéficier d’un traitement particulièrement favorable, et à ce que ses désirs soient automatiquement satisfaits.
6. Exploite l’autre dans ses relations interpersonnelles: utilise autrui pour parvenir à ses propres fins
7. Manque d’empathie : n’est pas disposé à reconnaitre ou à partager les sentiments ni les besoins d’autrui
8. Envie souvent les autres et croit que les autres l’envie
9. Fait preuve d’attitudes et de comportements arrogants et hautains

Question 28

En quoi peut consister le ddx du trouble de la personnalité narcissique?

Answer 28

Le trouble de la personnalité narcissique doit être distingué des troubles suivants:

1. Trouble bipolaire:
   
   • les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique présentent également souvent une dépression et, en raison de leur mégalomanie, peuvent être diagnostiqués à tort comme bipolaires. Ces patients peuvent souffrir de dépression, mais leur besoin persistant de s’élever au-dessus des autres les distingue des patients qui présentent un trouble bipolaire. En outre, dans le trouble de la personnalité narcissique, les changements d’humeur sont déclenchés par des atteintes à l’estime de soi.
2. Trouble de personnalité antisociale:
   
   • l’exploitation des autres pour se promouvoir eux-mêmes est caractéristique des deux troubles de la personnalité. Cependant, les motivations sont différentes. Les patients présentant un trouble de la personnalité antisociale exploitent les autres en vue d’un gain matériel; ceux qui présentent un trouble de la personnalité narcissique exploitent les autres pour conserver leur estime d’eux-mêmes.
3. Trouble de la personnalité histrionique:
   
   • chercher à attirer l’attention des autres est caractéristique des deux troubles de la personnalité. Mais les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique, contrairement à ceux qui présentent un trouble de la personnalité histrionique, dédaignent faire quoi que ce soit de mignon et idiot pour attirer l’attention; ils souhaitent être admirés.

Question 29

Quel est le traitement du trouble de la personnalité narcissique?

Answer 29

La psychothérapie psychodynamique, qui met l’accent sur les conflits sous-jacents, peut être efficace. Certaines approches développées pour le trouble de la personnalité limite (borderline) peuvent être efficacement adaptées à des fins d’utilisation chez les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique. Elles comprennent:

• Traitement basé sur la mentalisation
• Psychothérapie focalisée sur le transfert

Ces approches sont axées sur les perturbations dans la façon dont les patients se voient et voient les autres sur le plan émotionnel.

La thérapie cognitivo-comportementale peut convenir aux patients présentant un trouble de la personnalité narcissique car ils peuvent y trouver la possibilité d’améliorer leur pouvoir d’attraction; leur besoin d’être félicité peut permettre à un thérapeute de façonner leur comportement. Certains patients présentant un trouble de la personnalité narcissique considèrent les approches cognitivo-comportementales manualisées trop simplistes ou génériques pour leurs besoins particuliers.

Question 30

Quelles sont les caractéristiques du trouble de la personnalité évitante?

Answer 30

C’est un des troubles les plus prévalents (1.7%), il est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Les comorbidités sont fréquentes. Les patients ont souvent aussi un trouble dépressif majeur, une dysthymie, un trouble obsessionnel compulsif, ou un trouble d’anxiété (p. ex.,trouble panique, notamment une phobie sociale). Ils peuvent aussi avoir un autre trouble de la personnalité (p. ex., dépendante, limite). Les patients souffrant de phobie sociale et d’un trouble de la personnalité évitante présentent des symptômes et une incapacité plus graves que les patients présentant uniquement l’un des deux troubles.

La recherche indique que les expériences de rejet et de marginalisation vécues durant l’enfance et les caractéristiques inhérentes à l’anxiété et à l’évitement sociaux peuvent contribuer à un trouble de la personnalité évitante. L’évitement des situations sociales a été détecté dès l’âge de 2 ans environ.

Ils sont réticents à parler d’eux de peur que l’on se moque d’eux ou qu’on les humilie. Ils craignent de rougir ou de pleurer lorsqu’ils sont critiqués.

Les critères diagnostiques du trouble de la personnalité évitante selon le DSM-5 sont les suivants:

Mode général d’inhibition sociale, de sentiment de ne pas être à la hauteur et d’hypersensibilité du jugement négatif d’autrui qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes:

1. Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par peur d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté.
2. Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé
3. Est réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule
4. Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales
5. Est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un sentiment de ne pas être à la hauteur
6. Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres
7. Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s’engager dans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras

Question 31

Que peut comprendre le ddx d’un trouble de la personnalité évitante?

Answer 31

Le trouble de personnalité évitante doit être distingué des 2 troubles suivants:

1. Phobie sociale:
   
   • les différences entre la phobie sociale et le trouble de la personnalité évitante sont subtiles. Le trouble de la personnalité évitante comprend une anxiété et un évitement plus envahissants que la phobie sociale, qui est souvent spécifique de situations qui peuvent provoquer une gêne en public (p. ex., parler en public, sur scène). Cependant, la phobie sociale peut induire un motif d’évitement plus large et peut donc être difficile à distinguer. Les 2 troubles coexistent souvent.
2. Trouble de la personnalité schizoïde:
   
   • les troubles sont caractérisés par l’isolement social. Cependant, les patients souffrant d’un trouble de la personnalité schizoïde s’isolent car ils ne s’intéressent pas aux autres, tandis que les patients présentant un trouble de la personnalité évitante s’isolent car ils sont particulièrement sensibles au fait d’être possiblement rejetés ou critiqués.

D’autres troubles de la personnalité peuvent être semblables au trouble de la personnalité évitante, mais peuvent être distingués par leurs caractéristiques (p. ex., par un besoin d’être soigné dans le trouble de la personnalité dépendante versus un évitement du rejet et des critiques dans le trouble de la personnalité évitante).

Question 32

Quel est le tx du trouble de personnalité évitante?

Answer 32

• La thérapie cognitivo-comportementale est axée sur les compétences sociales
• Psychothérapie de soutien
• Psychothérapie psychodynamique
• Anxiolytiques et antidépresseurs

Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante évitent souvent le traitement. Les traitements efficaces chez les patients présentant à la fois une phobie sociale et un trouble de la personnalité évitante comprennent

• Thérapie cognitivocomportementale axée sur l’acquisition des habiletés sociales, effectuée en groupes
• D’autres thérapies de groupe si le groupe est constitué de personnes ayant les mêmes difficultés

Les patients qui ont un trouble de la personnalité évitante tirent profit de ce qui suit

• Les thérapies individuelles qui soutiennent le patient et qui sont sensibles à ses hypersensibilités envers les autres
• La psychothérapie psychodynamique, qui met l’accent sur les conflits sous-jacents, peut être utile.

Un traitement médicamenteux efficace comprend des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les anxiolytiques, qui permettent de réduire l’anxiété de façon suffisante pour que les patients puissent s’exposer à de nouvelles situations sociales.

Question 33

Quelles sont les caractéristiques du trouble de la personnalité dépendante?

Answer 33

C’est peu prévalent (0.7%), il est plus fréquent chez les femmes. Les patients consultent le plus souvent lors d’une crise comme une rupture, ou s’il y a un tableau dépressif ou anxieux.

Chez les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante, la nécessité d’être pris en charge provoque une perte d’autonomie et des intérêts. Étant extrêmement soucieux de prendre soin d’eux-mêmes, ils deviennent excessivement dépendants et soumis. Même quand la colère est justifiée, ils ne se mettent pas en colère contre des amis et des collègues de travail de peur de perdre leur soutien.

Les comorbidités sont fréquentes. Les patients présentent souvent aussi une dépression (trouble dépressif majeur ou dysthymie), un trouble d’anxiété, un trouble de consommation d’alcool, ou un autre trouble de la personnalité (p. ex., limite (borderline), théâtral).

Les facteurs culturels, les premières expériences négatives et les vulnérabilités biologiques associés à l’anxiété contribueraient au développement du trouble de la personnalité dépendante. Les traits familiaux tels que la soumission, l’insécurité et le comportement d’auto-effacement peuvent également y contribuer.

Les critères diagnostiques du trouble de la personnalité dépendante selon le DSM-5 sont les suivants:

Besoin général et excessif d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et collant et à une peur de la séparation, qui apparait au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:

1. Le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui
2. A besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants de sa vie
3. A du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation (N.B. : ne pas tenir compte d’une crainte réaliste de sanctions)
4. A du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie)
5. Cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de faire volontairement des choses désagréables
6. Se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller
7. Lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin
8. Est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul.

Question 34

Que pourrait être le ddx d’un trouble de la personnalité dépendante?

Answer 34

Plusieurs autres troubles de la personnalité se caractérisent par une hypersensibilité au rejet. Cependant, ils peuvent se distinguer des troubles de la personnalité dépendante en fonction de leurs caractéristiques, tel que suit:

1. Trouble de personnalité limite (borderline):
   
   • les patients présentant ce trouble sont trop effrayés pour se soumettre à la même degré de contrôle que les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante. Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline), contrairement à ceux qui présentent un trouble de la personnalité dépendante, passent de la soumission à l’hostilité enragée.
2. Trouble de la personnalité évitante:
   
   • les patients présentant ce trouble ont également trop peur de se soumettre au même degré de contrôle que les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante. Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante se mettent en retrait jusqu’à ce qu’ils soient certains d’être acceptés sans subir de critique; en revanche, ceux qui présentent un trouble de la personnalité dépendante cherchent à et essaient de maintenir des relations avec les autres.
3. Trouble de la personnalité histrionique:
   
   • ​les patients présentant ce trouble cherchent plus à capter l’attention qu’à être rassurés (comme les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante), mais ils sont plus désinhibés. Ils sont plus flamboyants et cherchent activement à être le centre de l’attention; ceux qui ont des troubles de la personnalité dépendante sont effacés et timides.

Le trouble de la personnalité dépendante doit être distingué de la dépendance qui est présente dans d’autres troubles psychiatriques (p. ex., troubles de l’humeur, trouble panique, agoraphobie).

Question 35

En quoi consiste le tx de la personnalité dépendante?

Answer 35

• Thérapie cognitive et comportementale
• Psychothérapie psychodynamique
• Éventuellement antidépresseurs

La psychothérapie psychodynamique et la thérapie cognitivo-comportementale mettent l’accent sur l’analyse de la peur de l’indépendance et des difficultés à s’affirmer, elle permet d’aider les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante. Les médecins doivent veiller à ne pas favoriser la dépendance dans la relation thérapeutique.

Les données probantes à propos du traitement médicamenteux pour le trouble de la personnalité dépendante sont minces. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), qui sont efficaces dans le trouble de la personnalité évitante, peuvent être efficaces, de même que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

Les benzodiazépines ne sont pas utilisées car les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante sont à risque accru de dépendance aux médicaments.

Question 36

Quelles sont les caractéristiques du trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive?

Answer 36

C’est aussi un trouble très prévalent (2.1%), il est plus fréquent chez les hommes. Des traits familiaux d’obsession, une gamme restreinte d’émotions et un perfectionnisme contribueraient à ce trouble. Des comorbidités peuvent être présentes. Les patients présentent également souvent une dépression(trouble dépressif majeur ou dysthymie) ou un trouble de la consommation d’alcool.

Ils ne sont pas conscients de la façon dont leur comportement affecte leurs collègues. Lorsqu’ils sont concentrés sur une tâche, ces patients peuvent négliger tous les autres aspects de leur vie.

Les critères diagnostiques du trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive, selon le DSM-5, sont les suivants:

Mode général de préoccupation pour l’ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d’une souplesse, d’une ouverture et de l’efficacité, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes:

1. Préoccupations par les détails, les règles, les inventaires, l’organisation ou les plans au point que le but principal de l’activité est perdu de vue
2. Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches (incapacité d’achever un project parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies
3. Dévotion excessive pour le travail et la productivité à l’exclusion des loisirs et des amitiés (sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents)
4. Est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d’éthique ou de valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle)
5. Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux-ci n’ont pas de valeur sentimentale
6. Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent à sa manière de faire les choses
7. Se montre avare avec l’argent pour soi-même et les autres; l’argent est perçu comme quelque chose qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures
8. Se montre rigide et têtu

Question 37

Que peut inclure le ddx du trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive?

Answer 37

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive doit se distinguer des troubles suivants:

1. Trouble obsessionnel-compulsif (TOC):
   
   • les patients souffrant de TOC ont de véritables obsessions (des pensées intrusives indésirables répétitives qui provoquent une anxiété marquée) et des compulsions (comportements rituels qu’ils ressentent devoir faire pour contrôler leurs obsessions). Les patients atteints de TOC sont souvent perturbés car ils ne maîtrisent pas leurs pulsions obsessionnelles; chez les patients souffrant d’un trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive, la nécessité d’un contrôle est motivée par leur souci d’ordre, c’est pourquoi leur comportement, leurs valeurs et leurs sentiments sont acceptables et en cohérence avec l’image qu’ils ont d’eux-mêmes.
2. Trouble de la personnalité évitante:
   
   • les troubles de la personnalité évitante et de la personnalité obsessionnelle-compulsive sont caractérisés par un isolement social; cependant, chez les patients souffrant d’un trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive, l’isolement résulte de la priorité donnée au travail et à la productivité plutôt que des relations interpersonnelles; ces patients ne se méfient des autres que parce qu’ils pourraient perturber leur perfectionnisme.
3. Trouble de la personnalité schizoïde:
   
   • le trouble de la personnalité schizoïde et le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive sont caractérisés par une formalité apparente au niveau des relations interpersonnelles et par le détachement. Cependant, les motifs sont différents: une incapacité fondamentale à l’intimité chez les patients présentant un trouble de la personnalité schizoïde par opposition à une gêne envers des émotions et le dévouement au travail chez les patients présentant un trouble de personnalité obsessionnelle-compulsive.

Question 38

Quel est le tx du trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive?

Answer 38

• Psychothérapie psychodynamique
• Thérapie cognitive et comportementale
• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Le traitement général du trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive est semblable à celui de tous les troubles de la personnalité.

Les informations sur le traitement du trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive sont rares. En outre, le traitement est compliqué par la rigidité, l’obstination et le besoin de contrôle du patient, ce qui peut être frustrant pour les thérapeutes.

Le traitement psychodynamique et le traitement cognitivo-comportemental peuvent aider les patients présentant un trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive. Parfois, au cours du traitement, la conversation intellectualisée, détaillée et intéressante du patient peut sembler psychologiquement orientée, mais elle est vide d’affect et ne conduit pas à un quelconque changement.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent être utiles.