Les troubles psychotiques

Question 1

On peut voir, dans une psychose, des sx positifs et/ou négatifs. Que sont des sx positifs?

Answer 1

Les sx positifs sont des sx qui s’ajoutent aux pensées usuelles d’un individu. Elles comprennent les hallucinations, les délires. les associations incohérentes d’idées et le comportement désorganisé. Ces sx sont liés à un trouble de la transmission de la dopamine dans le cerveau.

Question 2

Que sont les hallucinations?

Answer 2

Ce sont des perceptions sensorielles en l’absence de stimuli réels. Dans la schizophrénie, les hallucinations sont ++ auditives. Une autre de ses caractéristiques est que le patient entend des voix qui parlent de lui à la troisième personne ou bien il entend une voix qui commente ses pensées et actions. Il peut aussi entendre une conversation entre plusieurs voix.

Environ 1/4 des patients entendent des voix bienveillantes, 1/4 à la fois bienveillante et malveillante, et 50% uniquement insultantes, malveillantes ou menaçantes.

Il existe aussi des hallucinations visuelles. Elles sont plus rares en schizophrénie mais on peut voir des hallucinations d’animaux ou de “bibittes” dans les psychoses secondaire à des affections médicales, une intoxication ou un sevrage.

Les hallucinations cénesthésiques sont ressenties comme des perceptions tactiles bizarres, comme des attouchements inconvenants, ou encore la sensation que le corps est en train de se transformer. Elles peuvent exister dans la schizophrénie mais sont surtout présente dans les psychoses liées à une intoxication ou au sevrage de drogues psychostimulantes.

On peut voir des hallucinations olfactives dans le trouble délirant somatique.

On peut parler d’hallucination gustative si le patient trouve que les aliments ont changés de goût et déduit donc avoir été empoisonné.

Question 3

Qu’est-ce qu’un délire?

Answer 3

Un délire est une erreur de logique, d’interprétation qui entraine des déductions erronées. Il se définit comme une conviction erronée, irréductible par la logique.

Les délires schizophréniques se caractérisent souvent par leur bizarrerie, qui repose sur des élucubrations absurdes. L’élaboration du délire varie selon le QI, il peut devenir très complexe. La plupart des patients vivent le délire comme un tourment, une souffrance, un cauchemar.

Question 4

Que veut-on dire par une association incohérente d’idées?

Answer 4

Il fait en sorte que le patient communique de façon incompréhensible. Les associations d’idées sont relachées, incohérentes, obscures et vide de sens pour l’observateur. Le patient n’utilise plus les mots selon leur sens approprié et n’ont plus de bonne syntaxe.

Le trouble de l’organisation de la pensée peut prendre plusieurs formes:

• Déraillement ou discours tangentiel
  
  • glissement d’idée dans un discours spontané, la réponse s’éloigne de plus en plus de la question qui vient d’être posée
• Illogisme
  
  • les conclusions émises ne suivent pas les règles de la logique
• Néologisme
  
  • création de nouveaux mots, typique de la schizophrénie
• Jargonaphasie
  
  • discours composé de sons ou d’onomatopées

Question 5

Quelles sont les caractéristiques du comportement désorganisé?

Answer 5

Dans la schizophrénie, la capacité d’anticipation est faible à cause de l’hypofrontalité; et le raisonnement est perturbé à cause du délire. Ainsi, le patient peut avoir des comportements que l’entourage trouvera bizarre. Il peut aussi entrer dans une sorte de stupeur catatonique silencieuse.

Question 6

Quelle est l’épidémiologie des troubles psychotiques brefs?

Answer 6

Les pays en voie de développement connaissent une fréquence plus élevée de trouble psychotiques brefs (jusqu’à 10x plus fréquents!). Actuellement, on estime l’incidence de ce trouble à 1.36 pour 100 000 habitants, et on le voit environ 2x plus chez les femmes.

On a constaté un pic de début de la maladie vers la mi-trentaine.

Question 7

Que pourraient être des étiologies biologiques du trouble psychotique bref?

Answer 7

On a vu une diminution des récepteurs 5-HT_2A plaquettaires chez les personnes souffrant de TPB. Selon une étude, le risque de TPB est 3x plus élevé chez les parents de premier degré, il y aurait donc une certaine tendance familiale.

Question 8

Que pourraient être des étiologies psychologiques et sociales du trouble psychotique bref?

Answer 8

On croit que les psychoses surviennent surtout chez les gens ayant une personnalité qui manque d’un sentiment de sécurité intérieure, et qui sont plus sensibles et labiles. Une étude a d’ailleurs montré que 63% des patients souffrant de TPB ont aussi un trouble de la personnalité.

La compréhension psychodynamique des TPB repose sur l’incapacité des mécanismes de défense du Moi à gérer un stresseur émotif intense. Le caractère immature du Moi, le recours à des mécanismes de défense primitif et le manque de soutien extérieur semblent jouer un rôle dans l’apparition de psychose brèves.

On constate plus fréquemment la présence de stresseurs précédant une psychose aigue chez les femmes, ce que l’on associe à un meilleur pronostic. Environ 43% des patients ayant fait un TPB indiquent qu’un événement stressant est survenu dans les 6 mois précédants le début de l’épisode psychotique. L’accouchement est considéré comme un facteur de risque important de psychose aigue.

Selon une étude, il y aurait aussi un lien entre l’instabilité familiale et les psychoses brèves (45-62%). Ils définissent l’instabilité familiale par la survenue avant l’âge de 15 ans d’un des événements suivants:

• décès ou perte d’un/des parent(s)
• séparation ou divorce des parents
• vivre sans un parent naturel ou sans aucun des deux
• vivre en famille d’accueil ou dans une autre institution
• toxicomanie sévère d’un ou des deux parents

Question 9

Qu’est-ce que le trouble psychotique bref?

Answer 9

Le TPB est caractérisé par un début aigu, fréquemment en 48h. Le patient présente souvent une agitation associée à des comportements étranges, une perturbation de l’attention, une désorganisation du discours ou parfois un mutisme, une humeur labile, des délires peu structurés et variant rapidement, des hallucinations, des idées suicidaires ou hétéroagressives couplées à une profonde altération du jugement et à une pauvre autocritique. Ils ont peu de sx négatifs.

Il est important d’évaluer la dangerosité qu’il représente envers lui-même et envers son entourage. Ils ont une grosse fréquence de comportements suicidaires.

Les critères diagnostiques du TPB selon le DSM-5 sont les suivants:

A. Présence d’un ou plus des sx suivants (au moins l’un des sx 1, 2 ou 3 doit être présent)

1. idées délirantes
2. hallucinations
3. discours désorganisé
4. comportement grossièrement désorganisé ou catatonique.

*N.B. : ne pas inclure un sx s’il s’agit d’une modalité de réaction culturellement admise

B. Au cours d’un épisode, la perturbation persiste au moins un jour mais moins d’un mois, avec retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide

C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble dépressif caractérisé bipolaire ou avec caractéristiques psychotiques ou un autre trouble psychotique et n’est pas du aux effets directs d’une substance ou d’une affection médicale grave

Spécifier si:

• avec facteurs de stress marqués (psychose réactionnelle brève)
• sans facteurs de stress marqués
• avec début lors du post-partum
• avec catatonie
• la sévérité actuelle

Question 10

Que peut comprendre le ddx du trouble psychotique bref?

Answer 10

Les dx les plus importants à éliminer devant un tableau de psychose aiguë sont:

• le delirium
• la démence
• les troubles psychotiques secondaire (photo)
• le sevrage

Il faut aussi éliminer un dx de trouble affectif avec caractéristiques psychotiques, le trouble dissociatif, le trouble factice avec sx psychotiques et la simulation.

Les TPL peuvent parfois présenter des sx de TPB lorsqu’ils sont exposés à des stresseurs. Ces sx sont généralement transitoires (< 1 j)

Chez l’enfant, on doit porter attention au trouble psychotique partagé, surtout s’il vit dans une relation symbiotique avec une figure parentale souffrant de psychose.

Question 11

Quels sont les tx du trouble psychotique bref?

Answer 11

Il est recommandé d’assurer un suivi minimal de 1-2 ans apr;s la rémission symptomatique en raison des rechutes possibles. On va généralement hospitaliser lors d’une psychose aigue, voulant assurer la sécurité du patient et de son entourage.

On préfère ne pas donner de rx antipsychotiques pendant les premiers jours, afin de mieux établir les bases du dx. À court terme, on peut donner des BDZ au patient pour le calmer. Si les sx sont trop intense ou persistent plusieurs jours, on peut embarquer un antipsychotique de première ou deuxième génération. Il est habituellement suggérer de réduire graduellement la dose des antipsychotique pendant 6 mois à 1 an.

Une fois que la situation aigue est maitrisée, la psychothérapie est le meilleur tx, peu importe le type de psychothérapie choisie.

On doit aussi aller explorer le milieu socioculturel du patient et son entourage, afin de mieux comprendre son épisode psychotique, et de pouvoir élaborer un bon plan de tx.

Environ 20% des patients ayant un TPB auront une évolution chronique, 30% ne présenteront qu’un seul épisode, et 50% présenteront une succession de rémissions et de rechutes. Le TPB est aussi souvent un dx provisoire lors d’une première psychose. Il peut changer et se spécifier après quelques années.

Question 12

Quelles sont des mx pouvant comporter des sx paranoïdes?

Answer 12

Question 13

Quelle est l’épidémiologie des troubles délirants?

Answer 13

Aux É-U, la prévalence à vie d’un trouble délirant est estimée à 0.03%. Pour ce qui est du trouble délirant paranoïde, on compte 70% d’H vs 30% de F. Toutefois, les femmes développent plus de délire érotomane que les hommes.

Question 14

Quelles sont des perturbations organiques et neurophysiologiques qui pourrait en partie expliquer les troubles délirants?

Answer 14

1. Altérations produites par des substtances toxiques:

• alcool et autres substances pouvant causer un délirium
• drogues (cannabis, hallucinogènes, stimulants)
• certains rx (anticholinergiques, anriconvulsivants, stéroides, antihistaminiques, BDZ, digitaliques, cimétidine

2. Altérations associées à des maladies phyiques, comme:

• endocrinopathies (hypoglycémie, addison, cushing, thyrotoxicose)
• infections (forte fièvre, choc toxique, infection du SNC)
• troubles électrolytiques (hyponat, hypercalémie)
• mx métaboliques (urémie, phénylcétonurie, porphyrie)
• mx auto-immunes (lupus érythémateux)
• malnutrition (def en vit, anémie pernicieuse, pellagre)
• troubles vasculaires cérébraux
• modifications du tissus cérébral

3. Chx, surtout si le patient y accorde une importance symbolique

4. Altération des perceptions de l’environnement provoquée par des déficits sensoriels (surdité, cécité), induisant ainsi des interprétations erronées

5. Théorie des “deux déficits/hémisphères droit” de la croyance délirante dans les délires monothématiques, comme les syndromes de capgras (délire des sosies) ou de cotard (délire nihiliste ou de négation d’organe)

• un trouble neuropsychologique, découlant d’une incapacité perceptuelle, émotive ou cognitive, localisée dans l’hémisphère droit, déclenche le délire
• un second déficit, basé sur une incapacité d’autoévaluation ou de vérification de la croyance, découlant d’une dysfonction frontale droite, maintient le délire

6. Une hyperactivité de l’hémisphère cérébral gauche

• Le délire s’élaborerait en 2 étapes:
  
  • une perception qui a une référence personnelle pour le patient entraine une inférence délirante à cause d’une propension à sauter trop rapidement aux conclusions
  • une hyperactivité de l’hémisphère gauche enracine cette perception qui devient une conviction, puis le patient élabore ses thèmes délirants personnels, selon son expérience de vie.

7. Un surplus de dopamine dans les synapses entrainant des biais d’attention et d’attribution

Question 15

Quelles sont les étiologies psychologiques et sociales des troubles délirants?

Answer 15

Le facteur déclenchant de l’élaboration délirante est, la plupart du temps, un événement trivial sans importance. Plusieurs cliniciens ont tenté d’élaborer des théories pour expliquer l’émergence du délire.

Sigmund Freud

• Il interprete la paranoïa comme une névrose fondée sur l’homosexualité latente refoulée
• Il identifie 2 mécanismes de défense:
  
  • la négation de l’homosexualité
  • la projection de l’homosexualité

Melanie Klein

• Elle définit un premier stade de développement de la personnalité, la “position schizoïde-paranoïde” qui utilise +++ le clivage

Erik Erikson

• Un enfant ayant grandit se croyant inférieur et mauvais
• Au cours de la vie, l’accumulation de déceptions et d’humiliations amène l’individu à penser que l’entourage lui est hostile. Il s’attend à être entouré d’hostilité et apprend à être sur la défensive.
• Le délire surviendra, pour “expliquer” ses échecs

Norman Cameron

• Il suggère que la patient passe par plusieurs étapes avant d’arriver au délire:
  
  1. observe des faits suspects et difficilement explicables
  2. élabore des idées de référence en remarquant l’hostilité et le sarcasme dirigé contre lui par des inconnu, s’apperçoit que les gens se moquent de lui dans la rue, que la serveuse a renversé intentionnellement du café sur lui, la télé émet des messages qui lui sont destinés
  3. cherche intensément une explication, puis subitement, est frappé par une révélation : il s’agit d’une vaste organisation dont tous les membres sont ligués pour lui faire du tord

Paul Watzlawick

• Il suggère que le délire paranoïaque découle d’une confusion de la communication
• “La survie des êtres vivants dépend de l’information convenable ou non qu’ils reçoivent sur leur environnement”
• Le paranoïde percoit trop souvent une relation des événements à lui-même, et il saute rapidement aux conclusions

Au niveau social, plusieurs stresseurs peuvent agir comme facteurs de risque:

• immigration
• ignorance de la langue et des coutumes du pays
• appartenance à une minorité culturelle
• isolement social

Question 16

Qu’est-ce que le trouble délirant?

Answer 16

Le sx central consiste en un délire relativement plausible, présenté de façon claire par un patient. Les éléments de définition du délire comportent une conviction erronée, irréductible par la logique et non conforme aux croyances de son groupe:

• une conviction, pas seulement une croyance ou une opinion
• des conclusions erronées, il faut parfois vérifier auprès de l’entourage pour conclure que l’interprétation est fausse
• un raisonnement irréductible par la logique, on ne peut donc pas présenter de preuves pour convaincre le patient de ses erreurs de raisonnement
• des croyances non conforme à celles de son groupe

Le délire est une amplification irréaliste d’une situation vécue, donc est presque plausible.

On parle de trouble délirant, selon le DSM-5, lorsqu’on rencontre les manifestations suivantes:

A. Présence d’une (ou plusieurs) idée délirante pendant une durée de 1 mois ou plus

B. Le critère A de la schizophrénie n’a jamais été rempli

N.B. si les hallucinations sont présentes, elles ne sont pas prééminentes et elles sont en rapport avec le thème du délire

C. En dehors de l’impact de l’idée délirante ou de ses ramifications, il n’y a pas d’altération marquée du fonctionnement ni de singularités ou de bizarreries manifestes du comportement.

D. Si des épisodes maniaques ou dépressifs caractérisés sont survenus concomitamment, ils ont été de durée brève comparativement à la durée globale de la période délirante

E. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale et elle n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental

Spécifier

• Type
  
  • de persécution
  • somatique
  • érotomaniaque
  • mégalomaniaque
  • de jalousie
  • mixte
  • non spécifié
• Avec contenu bizarre
• Nb d’épisode
  
  • premier épisode, actuellement en épisode aigu
  • ” “, actuellement en rémission partielle
  • ” “, actuellement en rémission complète
  • multiples épisodes, actuellement en épisode aigu
  • ” “, actuellement en rémission partielle
  • ” “, actuellement en rémission complète
  • continu
  • non spécifié
• Sévérité

Question 17

Il existe 6 types de trouble délirants, soit:

1. Type de persécution
2. Type somatique
3. Type érotomane
4. Type mégalomane
5. Type de jalousie
6. Type mixte ou non spécifié

Quelles sont les caractéristiques du type de persécution?

Answer 17

Le type persécuteur est la forme délirante la plus fréquente. Le patient est convaincu que lui ou l’un de ses proches est traité de façon malveillante. Il perçoit une conspiration, des escroqueries, une surveillance à son égard. Il craint d’être empoisonné ou drogué.

Ces patients deviennent amers, revendicateurs, irritables, agressifs et parfois même violent envers ceux qu’ils perçoivent comme des persécuteurs.

Syndrome de Capgras (délire des sosies)

Conviction qu’une personne a été remplacée par un double presque identique malveillant, qu’un proche a été changé en quelqu’un qui lui ressemble, un imposteur.

Syndrome de Frégoli

Conviction que ses persécuteurs ont modifié leur apparence faciale pour ressembler à des personnes de son entourage

Délire des doubles suggestifs

Conviction que des doubles identiques à lui existent ou qu’ils habitent dans le corps de quelqu’un d’autre.

Question 18

Quelles sont les caractéristiques du trouble délirant de type somatique?

Answer 18

Le patient est convaincu d’être porteur d’une maladie grave ou que ses organes ne fonctionnent plus. Ou encore, il est convaincu de dégager des odeurs nauséabondes par la peau, la bouche, le rectum ou le vagin. Il peut croire que des insectes ou des vers se promènent sous sa peau ou dans son corps (infestation). Il arrive qu’il se pince la peau pour les écraser, ce qui amène une tricotillomanie. Le patient n’est pas satisfait par les tests qui reviennent négatifs

Syndrome de Cotard

Conviction de la déterioration, du pourrissement et même de la disparition de divers organes à l’intérieur de son corps.

Question 19

Quelles sont les caractéristiques du trouble délirant de type érotomane?

Answer 19

Il est plus fréquent chez la femme. Le thème délirant porte sur le soi-disant amour qu’une personne (habituellement de statut élevé) manifeste envers la patiente.

Il s’agit souvent d’un amour idéalisé et romantique, d’une union spirituelle et platonique que d’une attraction sexuelle.

Question 20

Quelles sont les caractéristiques du trouble délirant de type mégalomane?

Answer 20

Le thème dominant porte sur une inflation de sa valeur, de son pouvoir, de son savoir, de son identité ou sur une relation spéciale que le patient entretient avec une personne célèbre ou une divinité. Il pense avoir été désigné pour accomplir une grande mission.

Question 21

Quelles sont les caractéristiques du trouble délirant de type de jalousie?

Answer 21

Il est plus fréquent chez l’homme. Le thème délirant porte sur la conviction des infidélité chez sa femme. Si la femme se maquille pour accompagner son mari, il en déduit qu’elle s’attend à rencontrer un amant. Les preuves de tromperies ne sont pas convaincantes pour le médecin, bien que le patient les trouve irréfutable

Il peut engager un détective pour la suivre, la confiner à la maison, proférer des menaces et parfois même se faire violent pour la contrôler.

Ce type de trouble est souvent associé avec la consommation d’alcool et peut parfois disparaitre avec l’abstinence.

Question 22

Quels sont des signes qui peuvent être associés au troubles délirants durant l’entrevue?

Answer 22

1. Hypervigilance
2. Interprétation personnelle
3. Méfiance
4. Hallucinations auditives ou visuelles
5. Comportement intempestif
6. Grandiosité
7. Affect dépressif

Question 23

Quelles sont les causes médicales qui pourraient avoir comme sx des idées délirantes (ou semblant de)?

Answer 23

On doit bien distinguer le délire fonctionnel ou psychogénique, soit chez un patient bien éveillé, d’un délirium (état confusionnel), qui se limite à l’étiologie organique et se manifeste par des hallucinations, surtout visuelles, chez un patient confu.

Question 24

Que peuvent être des maladies mentales associées à un délire paranoïde?

Answer 24

1. Démence, delirium, trouble mentaux associés à une affection médicale
   
   • ​​souvent troubles de mémoires comorbides,
   • le délire fluctue selon son état,
   • les persécuteurs sont habituellement moins bien définis
2. Paraphrénie tardive
   
   • ​​variété de trouble délirant de type persécutoire associée à un isolement social et à un handicap sensoriel (surdité +++)
3. Schizophrénie paranoïde
   
   • ​​bizarrerie et invraisemblance du délire
   • hallucinations auditives envahissantes
   • discours obscure, incohérent
4. Trouble affectif majeur
   
   • ​​associé à une humeur dépressive, qui domine le tableau clinique
   • peut être congruent ou non à l’humeur
5. Forme grave de trouble obsessionnel-compulsif
   
   • ​​++ si le patient manque d’introspection
6. Trouble de la personnalité paranoïde et schizotypique
   
   • ​​suspicion et méfiance ++
   • absence de délire clairement circonscrits

Question 25

En quoi consistent les traitements biologiques des troubles délirants?

Answer 25

Si on trouve une maladie associée, il faut bien sur la traiter en premier, car celle-ci peut être la cause des délires. On prescrit aisément un antipsychotique atypique sédatif (quétiapine, olanzapine) dès l’apparition des sx psychotiques. Les délires aigues sont faciles à faire disparaitre, mais ils sont souvent résistants au tx à long terme.

Pour prescrire, on appliqe les mm principes pharmacologiques que pour la schizophrénie. Comme le trouble délirant est assez souvent associé à des syndromes dépressifs (23% des cas), on prescrit aussi souvent un antidépresseur en ajout.

La médication va servir à atténuer l’inquiétude, la souffrance, le tourment associé au délire. On tente ensuite de convaincre le patient de continuer à prendre la médication de 3-6 mois, pour éviter les récidives.

Question 26

En quoi consiste l’approche psychothérapeutique du délire?

Answer 26

On doit commencer par créer une relation de confiance, pour rendre le patient très à l’aise. Le médecin doit être empathique, bienveillant, calme et rassurant.

Une fois que la confiance est acquise, on tente de susciter le doute chez le patient par rapport à son délire. Cela doit se faire sans contredire les perceptions du patient.

Des études ont défini les différentes étapes d’une thérapie cognitive des psychoses chroniques:

1. Établir une relation de confiance basée sur une collaboration empirique, c-a-d essayer ensemble de chercher des preuves
2. Être respectueux, éviter de provoquer, de confronter
3. Utiliser la méthode “Colombo” avec des commentaires qui ont l’air banals, ou le questionnement socratique (poser des questions orientées de façon à ce que le patient découvre par lui-même des réponses plus plausibles que ses délires)
4. Être précis et cohérent dans le choix de ses mots et ses expressions
5. Évaluer les sx psychotiques dans une optique cognitive
6. Élaborer conjointement un modèle de vulnérabilité à la psychose

Question 27

Quelles sont les 2 catégories de paranoïdes selon Trower et Chadwick?

Answer 27

1. Le poor-me

Il se croit persécuté injustement. Il s’agit d’ébranler la perception négative du soi comme victime sans défense devant les persécutions de l’entourage

2. Le bad-me

Il considère que les persécutions dont il est l’objet sont bien justifiées (dépression associée au délire paranoïde). Le thérapeute doit chercher à saper le sentiment d’autodévalorisation et l’attribution de toute puissance aux autres qui “doivent avoir raison de vouloir me punir”.

Question 28

Quels sont des facteurs pouvant être source des difficultés qu’on observe dans le suivi de patients plus graves et réfractaires au tx?

Answer 28

1. caractéristiques pouvant susciter un contre-transfert négatif, une situation désagréable pour le clinicien
2. tonus émotionnel intense pendant les entretiens, surtout chez les patients quérulents qui adoptent un comportement revendicateur, convaincus en permanence d’être victimes de préjudices, de machinations
3. importance démesurée accordée à des détails qui peuvent sembler insignifiant
4. demandes multiples en apparence saugrenues
5. fréquentes relations conflictuelles entre les rdv
6. absence d’introspection
7. jugement et comportements influencés par le délire
8. risque de devenir partie intégrante du délire, de faire partie des persécuteurs imaginés
9. évaluation régulière du risque de violence envers autrui que requièrent certains patients
10. efficacité somme toute relative du tx pharmacologique

Question 29

Quels sont les 4 symptomes primaires de Bleuler pour décrire la schizophrénie?

Answer 29

Ce sont les 4 A:

• Affect inadéquat ou aplati
• Association d’idées incohérentes
• Ambivalence, incapacité de s’activer par le manque de motivation, d’organisation de la pensée
• Autisme, introversion comportementale associée à une pensée idiosyncrasique (que lui seul peut comprendre) bizarre

Question 30

Quelle est l’épidémiologie de la schizophrénie?

Answer 30

L’incidence à vie de schizophrénie varie à travers le monde, allant de 0.3 à 2.7% dans la population, en raison d’une variété de stresseurs socio-environnementaux qui peuvent contribuer à l’éclosion de la mx. Au québec, l’incidence annuelle varie entre 4.2 à 9.4 par 10 000 personnes. De 3360 à 7520 cas sont diagnostiqués par an, soit environ 15 nouveaux cas par jour.

On note un pic d’incidence entre 15 et 26 ans chez les hommes et entre 24 et 32 ans chez les femmes. Les femmes présentent un deuxième pic d’incidence entre 55 et 64 ans.

• 5% avant 14 ans
• 20% avant 18 ans
• plus de 50% avant 25 ans
• 80% avant 35 ans

10% des personnes atteintes de schizophrénies sont nées à la fin de l’hiver, au début du mois de mars. Cela pourrait peut-être être du à une infection virale survenant au deuxième trimestre de la grossesse, ce qui affecterait le développement cérébral foetal

Question 31

Comment se développe la schizophrénie?

Answer 31

Pour que la schizophrénie s’installe chez certaines personnes, il faut qu’intervienne une prédisposition héréditaire ou une configuration cérébrale particulière découlant du dysfonctionnement d’un circuit fronto-temporo-limbique et des neurotransmetteurs associés. Il faut aussi que s’ajoutent certains types de stress qui peuvent avoir un effet déclencheur à la schizophrénie alors que le cerveau est déjà vulnérable.

Question 32

Quelles sont des anomalies génétiques qui peuvent rendre plus vulnérable à la schizophrénie?

Answer 32

Il y a une héritabilité polygénique dans environ 80% des cas de schizophrénie. Il peut y avoir une composante génétique à la schizophrénie, même chez les patients qui n’ont pas de parent souffrant de schizophrénie. Cependant, l’environnement peut aussi modifier l’expression de certains gènes, provoquant des mutations dans 20% des cas (épigénétique).

À ce jour, aucun gène identifié n’accroit de plus de 3x le risque de souffrir de schizophrénie. Parmis les marqueurs génétiques qu’on voit plus souvent chez les schizophrènes, on retrouve:

• une onde P-300 à l’EEG
• électrorétinographie (dépistage, présent avant l’apparition de la mx)
• une poursuite oculaire anarchique (75% des pts schizophrènes et 40% de leurs parents présentent des anomalies de poursuite oculaires, saccades, vs 7% dans la pop générale)
• évaluation des troubles cognitifs, lié au fonctionnement des lobes préfrontaux (déficit ++ a/n de la mémoire épisodique verbale chez les enfants qui seront atteint de schizo vs ceux qui n’en souffriront pas)
• anomalies au niveau moteur (tics +++)

Il y a clairement une concordance entre la proximité génétique du parent atteint de schizophrénie et le risque d’en souffrir. De plus, chez les patients présentant un début précoce, le risque d’avoir un parent souffrant aussi de schizophrénie est 2x plus élevé (20% au lieu de 10%). Si les 2 parents sont schizo, l’enfant a 40% de chance de l’être, il en a 50% s’il a un jumeau monozygote qui l’est (le jumeau atteint est souvent de poids plus faible à la naissance et a plus souvent souffert d’anoxie). Chez les patients souffrant de schizophrénie, la probabilité est plus grande de rencontrer des cas de trouble bipolaire dans leur famille et vice-versa.

Voici les 6 pourcentages de risque d’un nouveau-né de souffrir de schizophrénie au cours de sa vie:

• 1% dans la pop. générale
• 3% si un parent du deuxième degré (oncle, tante, cousine, cousin) souffre de schizophrénie
• 10% si un parent du premier degré (mère, père, frère, soeur) souffre de schizophrénie
• 10% si le jumeau dizygote est atteint
• 40% si les deux parents sont atteints
• 50% si un jumeau monozygote est atteint

Question 33

Quelles anomalies cérébrales peuvent rendre plus à risque de développer une schizophrénie?

Answer 33

Histologie

Il y aurait des anomalies touchant la migration des cellules ds la région du lobe limbique, qui résulteraient d’un trouble de développement du cerveau survenu durant la phase foetale.

Immunologie

Certains indices laissent croire que les lésions cérébrales pourraient être reliée à une mx auto-immune chez certaines personnes atteintes de schizophrénie. Dans une étude sur 1 million de patient, on a vu que ceux atteints du CMV et de la rougeole étaient plus à risque d’être atteint de schizophrénie que ceux atteints d’infections bactériennes.

Anomalies structurales

Les schizophrènes et leurs familles ont certaines anomalies structurales comme une diminution de la matière grise aux niveaux frontal, préfrontal et temporal. D’autres anomalies ne sont vues que chez les patients (élargissement des ventricules, diminution de la matière blanche). Toutefois, ces variations demeurent dans les limites de la normale donc on ne peut pas les utiliser pour diagnostiquer la schizo. On observe l’élargissement avant les sx.

On croit qu’un facteur génétique rendrait le cerveau plus vulnérable aux séquelles de l’hypoxie.

Il y aurait également un hypodéveloppement de certaines structures du cortex, dont l’hippocampe, l’amygdale et le thalamus, ainsi que les régions voisines du lobe temporal (++ à gauche).

On croit à ce jour que la schizophrénie est une maladie neurodéveloppementale avec des composantes neurodégénératives.

Anomalies à l’imagerie fonctionnelle

On voit une activation de l’aire de broca et une augmentation du métabolisme du glucose dans l’hippocampe et le striatum chez les pts qui entendent des voix.

Au PET-scan on voit:

• diminution de l’activité frontale gauche (pauvreté de l’expression psychomotrice)
• augmentation de l’activité cingulaire droite (désorganisation comportementale)
• augmentation de l’activité hippocampique gauche et de l’air de Wernicke (hallucinations et délires)

Avec d’autres tests, on remarque une hypofonction du lobe préfrontal. Celui-ci entraine des déficits des fonctions suivantes:

• attention, concentration, organisation de la pensée, facilité d’expression verbale
• volition et motivation
• identification et planification de buts, agencement de la séquence de comportements pour atteindre un but
• jugement social
• attachements affectifs

Dans la schizophrénie, 3 zones interreliées du cerveau sont affectées: le cortex préfrontal, le cortex temporal et le cortex limbique (peut-être même le cervelet)

Question 34

Quelles sont des dysfonctions au niveau des neurotransmetteurs qui peuvent rendre plus vulnérable à la schizophrénie?

Answer 34

Dopamine

La dopamine est le médiateur qui donne aux expériences une signification appropriée selon le contexte. Elle attribue une signification (positive ou négative) à toute sortes de stimuli neutres. Les patients souffrant de schizophrénie ont trop de DA en même temps. Ainsi, un bruit sans importance et anodin aura pour eux une grande signification. Les délires sont alors des tentatives d’expliquer les expériences inhabituelles que les patients ne comprennent pas.

Les principaux antipsychotiques contre la schizophrénie sont des bloqueurs de la transmission de la dopamine au niveau des récepteurs dopaminergiques DA₁ et DA₂. Ils effacent les sx de la schizophrénie en bloquant les voies dopaminergiques mésocorticale (réduit délire et la cognition) et mésolimbique (réduit les émotions intenses et font souvent disparaitre les sx positifs).

Sérotonine

Plusieurs recherches montre une élévation plaquettaire de sérotonine chez les patients schizophrènes traités et non traités. Les neurones sérotoninergiques sont surtout liés aux sx négatifs de la schizophrénie.

Glutamate

Il est possible qu’une surstimulation glutamatergique ait un effet toxique sur les neurones et cause une dégénérescence neuronale aboutissant à une hyperactivité dopaminergique.

Question 35

Que seraient des exemples de stresseurs biologiques pouvant augmenter le risque de développer une psychose (schizophrénie)?

Answer 35

Cannabis et autres drogues

Ces agents surstimulent la dopamine dans les synapses du cerveau. Par exemple, le cannabis et les amphétamines peuvent :

• produire des sx psychotiques transitoires chez tout individu
• déclencher une schizophrénie plus précocement chez les pts prédisposés
• intensifier les sx présents chez les schizophrènes déjà diagnostiqués
• provoquer des rechutes chez des pts en rémission ou qui cessent leur rx.

Les gens très vulnérables pourraient même souffrir d’une psychose persistante malgré une consommation modeste. Le risque d’être atteint de schizophrénie est de 2-25x plus élevé chez les individus ayant consommé du cannabis ou autre drogues (++ s’ils ont commencé vers l’âge de 12-14 ans). L’effet du cannabis est différent sur un cerveau adulte que sur un cerveau en développement.

Complications obstétricales

Les complications obstétricales sont plus élevée chez les pts souffrant de schizophrénie, que d’autres troubles psychiatriques. Le risque de souffrir de schizophrénie est doublé par les complications obstétricales, les anomalies du développement foetal et les complications lors de l’accouchement. Toutefois, on n’a pas trouvé de relation entre les complications obstétricales et un début de maladie très précoce (< 12 ans).

La prématurité et la malnutrition contribueraient aussi à l’apparition de la schizophrénie en combinaison avec d’autres facteurs de risque (génétique ++). Une malnutrition de la mère au premier trimestre double les chances de l’enfant de souffrir de schizophrénie.

D’ailleurs, l’âge paternel plus âgé augmente le risque relatif.

Question 36

Que seraient des exemples de stresseurs psychosociaux pouvant augmenter le risque de développer une psychose (schizophrénie)?

Answer 36

1. Événements de la vie quotidienne

Les stress qui s’accumulent peuvent entrainer des décompensations. Manquant de mécanismes de filtrage de stimuli, les patients atteints de schizophrénie sont continuellement surstimulés par des perceptions non pertinentes. C’est surtout l’accumulation d’événements rapprochés ds le temps qui compromet les capacités d’adaptation.

2. Émotionnalité exprimée

Un questionnaire a noté 3 facteurs de l’émotionnalité exprimée : 1) l’attitude intrusive, envahissante; 2) le nb de commentaires critiques; 3) l’hostilité. Si la famille a une forte expression émotive, le risque de rechute est plus haut. Deux facteurs sont prépondérant dans la prédiction des rechutes schizophréniques:

• la présence ou l’absence de FEE (forte expression émotive)
• la prise ou non de neuroleptique (NRL)

Le modèle est circulaire, car plus le patient montre de sx, plus la famille devient émotive, et plus le patient présente de sx, etc.

3. Urbanicité

Les patients atteints de schizophrénie appartiennent surtout aux classes sociales inférieures, habitant en milieux défavorisés et anonyme des centres-villes. Cela peut être expliqué par 2 hypothèse:

• La schizophrénie entraine une dérive sociale.
• La schizophrénie est associée à la pauvreté, à la malnutrition, ainsi qu’à une éducation et à des soins de santé inadéquats.

4. Immigration

Le risque relatif de souffrir de schizophrénie pour les immigrants de 1ere génération est 2.3 x plus élevé que la pop. générale, notamment chez les immigrants subissant de le discrimination sociale. Les plus jeunes enfants sont d’ailleurs les plus à risque

5. Pressions de performances

Ces stresseurs de performances seraient plus difficile à supporter lorsqu’on souffre de schizophrénie.

6. Soutien social insuffisant

Certains thérapeutes coupent les ponts trop rapidement, évoquant vouloir inciter le développement de l’autonomie. Toutefois, ces interventions peuvent sous-estimer les difficultés éprouvées par bien des personnes atteintes de schizophrénie. Cette baisse de soutien social a même eu pour effet d’en pousser certains à l’itinérance. Plusieurs ont interrompu leur tx, étant incapables de s’organiser seuls.

Question 37

Qu’est-ce que la schizophrénie?

Answer 37

Selon le DSM-5, on parle de schizophrénie si les critères suivant sont remplis:

A. Deux (ou plus) parmi les sx suivants, chacun devant être présent dans une proportion significative de temps au cours d’une période d’un mois (ou moins en cas de tx efficace). Au moins l’un des sx 1, 2 ou 3 doivent être présent:

1. Idées délirantes
2. Hallucinations
3. Discours désorganisé (incohérences ou déraillements fréquents)
4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
5. Sx négatifs (aboulie ou diminution de l’expression émotionnelle)

B. Durant une proportion significative de temps depuis le début du trouble, le niveau de fonctionnement dans un domaine majeur tel que le travail, les relations interpersonnelles ou l’hygiène personnelle est passé d’une façon marquée en dessous du niveau atteint avant le début du trouble (ou, quand le trouble apparait pendant l’enfance ou l’adolescence, le niveau prévisible de fonctionnement interpersonnel, scolaire ou professionnel n’a pas été atteint)

C. Des signes continus du trouble persistent depuis au moins 6 mois. Pendant cette période de 6 mois, les sx répondant au critère A (sx de la phase active) doivent avoir été présent pendant au moins un mois (ou moins en cas de tx efficace); dans le même laps de temps, des sx prodromiques ou résiduels peuvent également se rencontrer. Pendant ces périodes prodromiques ou résiduelles, les signes du trouble peuvent ne se manifester que par des sx négatifs, ou par deux ou plus des sx listés dans le critère A présents sous une forme atténuée (ex: croyances étranges ou expériences de perceptions inhabituelles).

D. Un trouble schizoaffectif, ou dépressif ou un trouble bipolaire avec manifestations psychotiques ont été exclus parce que :

1. soit il n’y a pas eu d’épisode maniaque ou dépressif caractérisé concurremment avec la phase active des sx
2. soit, si des épisodes de trouble de l’humeur on été présents pendant la phase active des sx, ils étaient présents seulement pendant une courte période de temps sur la durée totale des phases actives et résiduelles de la mx.

E. Le trouble n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre pathologie médicale

F. S’il existe des ATCD de trouble du spectre de l’autisme ou de trouble de la communication débutant dans l’enfance, le dx surajouté de schizophrénie est posé seulement si des sx hallucinatoires ou délirants importants, en plus des autres sx de schizophrénie nécessaires au dx, sont aussi présent pendant au moins un mois (ou moins en cas de tx efficace).

Spécifier si

• premier épisode
  
  • actuellement en épisode aigu
  • actuellement en rémission partielle
  • actuellement en rémission complète
• épisodes multiples
  
  • actuellement en épisode aigu
  • actuellement en rémission partielle
  • actuellement en rémission complète
• continu
• non spécifié
• avec catatonie
• sévérité

Question 38

Quels sont les différents sous-type de schizophrénie?

Answer 38

• paranoïde
• désorganisée (hébéphrénique)
• catatonique
• résiduelle
• indifférenciée
• simple
• dépression postschizophrénique

Question 39

Quelles sont les caractéristiques de la schizophrénie paranoïde?

Answer 39

C’est la forme la plus fréquente. Les idées délirantes sont envahissantes et à contenu de persécution, de référence ou grandeur. Leur hallucinations autidives sont menaçantes ou impératives.

Ils se croient investis dans une mission spéciale, ils sont interprétatifs et perçoivent une variété de dangers. Ils sont souvent querelleurs, agressifs, voire violents, puisqu’ils se sentent menacés, attaqués par diverses remarques ou par les attitudes de leur entourage.

Question 40

Quelles sont les caractéristiques de la schizophrénie désorganisée (hébéphrénique)?

Answer 40

L’affect est très discordant (aplati ou inapproprié). Le discours est désorganisé, fragmenté, incohérent et stéréotypé. Le comportement est imprévisible, sans but ni émotion, et montre que le patient est très désocialisé, avec des bizarreries persistantes, des maniérismes et des grimaces.

Il est incapable de prendre des initiatives ou de formuler des projets. Le délire (si présent) est fruste, mal organisé, peu systématisé. Les hallucinations sont passagères.

On retrouve surtout ce type de schizophrénie chez les sans-abri.

Question 41

Quelles sont les caractéristiques de la schizophrénie catatonique?

Answer 41

Il y a présence de catatonie lorsque le tableau clinique présente au moins 3 des sx suivants:

1. stupeur : diminution ou absence d’activité psychomotrice et de réactivité à l’environnement
2. catalepsie : suspension complète du mouvement volontaire des muscles dans la position où ils se trouvent positionnés, comme une statue conservant une position figée
3. flexibilité cireuse : induction d’une posture par l’examinateur, que le patient maintient passivement et contre la gravité, comme de la cire molle
4. mutisme : très peu ou absence de réponse verbale
5. négativisme : opposition ou absence de réponse aux instructions ou stimuli externes
6. posture catatonique : prise volontaire et maintien de postures inadéquates ou bizarres
7. maniérismes : mouvements étranges, caricaturaux
8. stéréotypie : mouvement répétitifs et automatiques
9. agitation sans lien avec des stimuli extérieurs
10. grimaces
11. écholalie : mimétisme du discours d’autrui
12. échopraxie : mimétisme des mouvements d’autrui

Cette forme de schizophrénie est plus rare dans les pays industrialisés mais est un peu plus fréquente dans les pays en voie de développement.

Question 42

Quelles sont les caractéristiques de la schizophrénie résiduelle?

Answer 42

C’est la forme évolutive de la schizophrénie. Après résorption des sx aigus, les sx négatifs dominent. Il persiste alors un affect émoussé, un ralentissement psychomoteur, une passivité, un manque d’initiative, une pauvreté du discours, une pensée illogique ou bizarre, un comportement excentrique, des perceptions insolites et un retrait social.

Les délires et hallucinations sont soit moins fréquents ou moins chargés émotivement.

Question 43

Quelles sont les caractéristiques de la schizophrénie indifférenciée?

Answer 43

On porte ce dx quand les sx psychotiques aigu ne permettent pas de préciser l’une des formes précédentes.

Question 44

Quelles sont les caractéristiques de la schizophrénie simple?

Answer 44

C’est une forme d’apparition insidieuse limitant le patient ds ses performances et dans ses capacités de satisfaires aux exigences de la vie en société, mais sans manifestations flamboyante de délires ni d’hallucinations.

C’est comme une schizophrénie résiduelle, donc avec sx négatif, mais qui n’a pas été précédée par des sx aigus positifs.

Question 45

Quelles sont les caractéristiques de la dépression postschizophrénique?

Answer 45

Les sx schizophréniques sont encore présents mais plus atténués. Le patient ressent un sentiment de détresse qui répond aux critères de la dépression et dure au moins 2 semaines. Il faut alors considérer comme ddx:

• une dépression secondaire, soit une réaction affective du patient qui se sent limité par la schizophrénie
• une phase dépressive d’un trouble schizoaffectif
• un syndrome négatif de la schizophrénie
• une akinésie due au neuroleptiques

Question 46

Qu’est-ce que le trouble schizophréniforme?

Answer 46

Selon le DSM-5, on peut dx un trouble schizophréniforme en présence des caractéristiques suivantes:

A. Deux (ou plus) parmi les sx suivants, chacun devant être présent dans une proportion significative de temps au cours d’une période d’un mois (ou moins en cas de tx efficace). Au moins l’un des sx 1, 2 ou 3 doivent être présent:

1. Idées délirantes
2. Hallucinations
3. Discours désorganisé (incohérences ou déraillements fréquents)
4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
5. Sx négatifs (aboulie ou diminution de l’expression émotionnelle)

B. Un épisode du trouble dure au moins un mois, mais moins de 6 mois (quand on doit faire un dx sans attendre la guérison, on doit qualifier celui-ci de “provisoire”)

C. Un trouble schizoaffectif et un trouble bipolaire avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés

1. soit parce qu’aucun épisode dépressif caractérisé ou maniaque n’a été présent conjointement avec les sx de la phase active
2. soit parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les sx de la phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes actives et résiduelles de la mx elle-même.

D. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale

Spécifier si

• avec caractéristiques de bon pronostic (nécessite la présence d’au moins 2 des caractéristiques suivantes)
  
  • survenue de sx psychotiques prééminents ds les 4 semaines suivant le premier changement observable du comportement ou du fonctionnement habituel
  • confusion ou perplexité
  • bon fonctionnement social et professionnel prémorbide
  • absence d’émoussement ou d’abrasion de l’affect
• sans caractéristiques de bon pronostic
• avec catatonie

Question 47

Qu’est-ce que le trouble schizoaffectif?

Answer 47

Selon le DSM-5:

A. Période ininterrompue de maladie pendant laquelle sont présents à la fois un épisode thymique caractérisé (dépressif ou maniaque) et le critère A de schizophrénie

• en cas d’épisode dépressif majeur, le critère A1 (humeur dépressive) doit être présent

B. Idées délirantes ou hallucinations pendant au moins 2 semaines sur toute la durée de la mx, en dehors d’un épisode thymique caractérisé

C. Les sx qui répondent au critères d’un épisode thymique caractérisé sont présents pendant la majeure partie de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la mx

D. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale

Spécifier si

• type bipolaire
• type dépressif
• avec catatonie

Question 48

Quels sont des critères permettant d’identifier les personnes à haut risque d’être atteints d’un trouble psychotique?

Answer 48

1. Être dans la période d’âge à risque (14-30 ans), qui constitue le pic d’incidence des troubles psychotiques, et présenter au moins un des 3 critères suivants:
   
   • des sx psychotiques positifs atténués au cours de la dernière année (en terme d’intensité ou de fréquence)
   • des sx de psychose franche, mais de courte durée (< 7 jours) et qui se résolvent spontanément
   • avoir un parent au 1er degré atteint de psychose ou avoir une personnalité schizotypique
2. Dans la dernière année, présenter une déterioration fonctionnelle ou un pauvre fonctionnement au long cours

Question 49

Qu’est-ce que le syndrome psychotique atténué?

Answer 49

Selon le DSM-5:

A. Au moins un des sx suivants est présent sous forme atténuée, avec une perception de la réalité relativement préservée, et est de sévérité ou de fréquence suffisante pour justifier une prise en charge clinique:

1. idées délirantes
2. hallucinations
3. discours désorganisé

B. Les sx doivent avoir été présent au moins une fois par semaine durant le mois écoulé

C. Les sx doivent avoir débuté ou s’être majoré pendant l’année écoulée

D. Les sx sont suffisamment inquiétants et invalidants pour l’individu pour justifier une prise en charge clinique

E. Les sx ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, notamment par un trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques, et n’est pas imputable à l’effet psychologique d’une substance ou à une autre affection médicale

F. Les critères d’un autre trouble psychotique n’ont jamais été remplis

Question 50

Quel est habituellement le mode d’apparition de la psychose?

Answer 50

Chez plus de 75% des jeunes qui souffrent de schizophrénie, les parents ont remarqué des comportements particuliers durant l’enfance.

Les difficultés de socialisation ont habituellement été manifestes: il était soit très isolé, ou bien envahissant.

Chez les pts souffrant de schizophrénie à début précoce, les anomalies de développement sont souvent plus marquées. L’enfant peut présenter un ou des éléments suivants:

• rituels ou habitudes bizarres
• problèmes de langage
• troubles touchant la motricité fine
• trouble de comportement
• trouble touchant les compétences sociales, le contrôle affectif
• difficultés cognitives.

Le travail scolaire devient alors difficile.

Lorsque la maladie débute vers la fin de l’adolescence, on a souvent un prodrome de sx négatifs, une détérioration du niveau antérieur de fonctionnement qui s’installe sur une période pouvant s’étendre jusqu’à 2-3 ans, accompagnée d’un sentiment de malaise, de plaintes somatiques vagues associées à une asthénie et des difficultés cognitives. Il peut négliger son hygiène, abandonner les études et s’éloigner de ses amis.

Le jeune est de plus en plus envahi par l’apréhension de perdre le contrôle de ses pensées et peut-être de ses actes. Il perd le sommeil la nuit et dors le jour. Ses rêves deviennent effrayants. Le jeune peut alors essayer diverses solutions:

• le retrait
• la toxicomanie
• les activités compulsives
• la découverte mystique

Question 51

En quoi consistent les sx négatifs de la schizophrénie?

Answer 51

Ils sont bcp plus difficle à déceler car ils se caractérisent par une absence de comportements attendus. Ils sont souvent précurseurs de la schizophrénie et sont apparaissent de façon insidieuse. Ils persistent aussi souvent après la disparition des sx positifs. Les sx négatifs comprennent :

1. Affect inapproprié, aplati ou émoussé

C’est une réponse émotive incongrue et excessive qui accompagne certains délires ou certaines hallucinations. Il y a une discordance idéoaffective, soit une dissociation entre l’affect et la pensée. En tant que sx négatif, l’affect devient plat, le patient ne semble plus avoir d’émotions. Ce manque d’expressivité peut prendre diverses formes:

• la fixité de l’expression faciale, perte du sourire
• la rareté des mouvements spontanés des membres et du corps
• la pauvreté du contact visuel, le regard terne
• le manque d’intonation vocale, discours monotone.

2. Alogie

C’est une difficulté de conversation qui se manifeste par:

• le manque d’initiative pour amorcer ou entretenir une conversation
• l’augmentation du délai de réponse à une question
• la pauvreté du discours
• l’interruption subite de la conversation

3. Aboulie ou apathie

C’est surement le sx le plus pénible que doit supporter l’entourage et les thérapeutes. Il se caractérise par:

• un manque d’énergie physique
• de la négligence dans l’hygiène et l’apparence personnelle
• un manque d’énergie et d’intérêt pour commencer et achever diverses tâches
• un manque de persistance au traail ou dans les études

4. Anhédonie et asocialité

C’est une perte de plaisir à socialiser, un manque d’intérêt social. Les principales manifestations de l’anhédonie dont:

• la perte d’intérêt ds les activités de détente
• la diminution de la qualité et de la qte des activités récréatives et de loisir
• l’incapacité à entretenir des relations intimes avec les membres de sa famille
• l’effritement des relations avec les amis et les pairs
• la rareté des activités sexuelles impliquant des contacts avec des partenaires.

5. Déficit d’attention

​Il peut se présenter sous 2 formes:

• l’inattention sociale (patient regarde ailleurs pendant la conversation, n’est pas attentif aux autres)
• le manque d’attention dans des activités ou des travaux demandant de la concentration

Question 52

Quels sont les troubles cognitifs dont peuvent souffrir les patients schizophrènes?

Answer 52

Ils sont présents chez 85% des patients atteints de schizophrénie et sont souvent dans les premiers sx qu’on va reconnaitre. Ils se caractérisent par une difficulté à réagir aux stimuli appropriés et à inhiber les stimuli inappropriés qui viennent interférer avec le tx de l’information et la production de réponses adéquates. Cela ressemble donc souvent à un patient hypervigilant, qui porte une grande attention au moindre bruit-stimulus qui se passe aux alentours.

Parmi les troubles cognitifs, on retrouve majoritairement les suivants chez les patients atteints de schizophrénie:

1. Trouble d’attention, de concentration, faible tolérance à l’effort mental
   
   • on peut le vérifier avec le test de Stroop (jaune écrit en bleu, pis la le patient doit dire la couleur qu’il voit au lieu de lire le mot)
2. Troubles de mémoire
   
   • oublie les tâches de la vie quotidienne
   • altération de la mémoire de travail (à court terme)
   • la mémoire contextuelle ou mémoire de source est aussi altérée, donc le patient peut oublier s’il a en effet assisté à un événement
   • la mémoire autobiographique est aussi altérée, le pt oublie des périodes de son histoire personnelle
   • on peut le tester avec le test d’empan de mémoire des chiffres (lire des chiffres au patient et lui demander de les redires, dans l’ordre), ou avec le test de traçage de piste A et B (A : rejoindre les chiffres en ordre croissant, B: rejoindre une lettre à un chiffre en ordre croissant)
3. Troubles des fonctions exécutives
   
   • difficulté à formuler, initier et exécuter un plan d’action en vue de résoudre un problème
   • manque de flexibilité cognitive (d’où la difficulté à s’adapter à des changements
   • wisconsin card sorting test (patient doit bien assembler les cartes)

Les patients sont fort conscients de leurs déficits cognitifs, mais ne savent pas comment y remédier, d’où l’importance de les aider et de leur donner des conseils, surtout au niveau des AVQ et AVD. La batterie de tests Measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia porte sur les 7 éléments cognitifs habituellement déficitaire dans la schizophrénie:

1. vitesse de tx de l’information
2. attention / vigilance
3. mémoire et apprentissage verbaux
4. mémoire et apprentissage visuels
5. mémoire de travail
6. raisonnement et résolution de problèmes
7. cognition sociale

Question 53

Quels sont habituellement les sx précurseurs d’une épisode psychotique?

Answer 53

1. Troubles physiologiques
   
   • perturbation du sommeil, perte d’appétit, sentiment de malaise sans raison apparente
2. Troubles affectifs
   
   • anxiété, perplexité, tension, surexcitation, perte d’intérêt envers l’entourage, sentiment d’inutilité, dépression
3. Troubles comportementaux
   
   • agitation, nervosité, bizarreries, diminution des contacts avec les amis
4. Troubles cognitifs
   
   • diminution de la concentration, pertes de mémoire
5. Élaborations délirantes
   
   • impression d’être persécuté, ridiculisé, que les autres parlent de soi, accroissement des préoccupations religieuses
6. Troubles perceptuels
   
   • illusions, les couleurs apparaissent plus ternes ou plus brillantes, apparition d’hallucinations fugaces

Question 54

Que doit-on vérifier à l’évaluation d’un patient atteint de schizophrénie?

Answer 54

1. Évaluation du risque suicidaire

Le suicide compte pour env. 40% des décès précoce de personnes souffrant de schizophrénie. (4/10 essaie, 1/10 réussit). Le risque relatif de suicide est de 20-25 x plus élevé que dans la pop générale. Les périodes plus à risque sont:

• les périodes s’accompagnant de fluctuations rapides de l’état mental
• la première année suivant le dx
• les rechutes avec intensification des sx psychotiques (notamment les hallucinations impérieuses)
• la période posthospitalisation ou lors d’un transfert d’équipe traitante
• la phase précoce du rétablissement (difficultés d’adaptation)

Certains facteurs de risque suicidaire ont aussi été identifiés (jeune âge, sexe masculin, célibat, fonctionnement prémorbide élevé, abus de substances, ATCD de tentatives de suicide, dépression comorbide)

2. Risque d’abus et de violence

Du à l’altération de leur jugement, ils sont plus vulnérables à la maltraitance (++ les F). Ils ont d’ailleurs souvent une histoire passée de victimisation.

La plupart ne sont pas violent, toutefois, le risque de commettre un crime violent ou même un homicide est plus élevé chez les pts atteints de schizophrénie (++ s’ils ne sont pas traités). Il faudrait si possible détecter la maladie avant que l’acte de violence soit commis, mais cela est rarement le cas.

Question 55

Quels sont des outils qu’on peut utiliser pour préciser le diagnostic de schizophrénie?

Answer 55

1. Structured interview of prodromal syndromes (SIPS) et scale of prodromal symptoms (SOPS)
   
   • ​permettent de repérer précocement des sx prodromiques de schizophrénie dans 3 catégories:​
     
     • sx anxieux ou dépressifs non spécifiques
     • sx psychotiques atténués
     • sx psychotiques transitoires
2. Positive and negative symptoms of schizophrenia (PANSS)
3. Negative symptoms assesment (NSA)
   
   • ​​utilise 4 items:
     
     • restriction de la qte du discours
     • réduction de l’éventail d’émotions
     • réduction de l’énergie à la socialisation
     • réduction des intérêts

Question 56

Quelles sont des mx physiques pouvant mimer la schizophrénie?

Answer 56

1. Mx neurologiques
   
   • delirium, trauma, tumeur, encéphalite, épilepsie, SEP, vasculite cérébrale, hématome sous-dural, etc
2. Mx systémiques
   
   • lupus érythemateux, pellagre, porphyrie
3. Mx métaboliques
   
   • hypoglycémie, hyperthyroïdie, mx de Cushing, encéphalopathie hépatique
4. Mx infectieuses
   
   • syphilis, toxoplasmose cérébrale, tuberculose, sida, etc
5. Mx génétiques (++)
   
   • mx de Huntington, leucodystrophie métachromatique, mx de wilson, phénylcétonurie, homocystinurie, etc

Environ 5% des psychoses sont secondaire à une affection médicale sous-jacente. L’IRM, la TDM et l’EEG permettent de trouver des causes neurologiques rares mais traitables. Pour ce qui est des psychoses toxiques (due à une substance), il est bon de suivre ces patients à long terme car beaucoup d’entre eux (75%) évoluent en schizophrénie et trouble bipolaire.

Il peut aussi être difficile de différencier la schizophrénie du trouble bipolaire, d’où l’importance de faire une bonne histoire. Dans la bipolarité, les changements d’humeur précèdent habituellement les sx psychotiques. Les sx les plus caractéristiques de la phase maniaque sont:

• expansivité et sociabilité récemment accrues
• sentiment d’exaltation ou d’euphorie
• grand besoin de parler (logorrhée) à n’importe qui et à tout moment, au téléphone, dans les endroits publics, une accélération subjective de la pensée
• diminution des besoins de sommeils.

Question 57

Quels sont des exemples d’intervention précoce qu’on peut faire pour les personnes à risque de développer une schizophrénie?

Answer 57

Il est bon bien sur de faire des campagnes pour donner de l’information sur la santé mentale, les signes précoces de psychoses ainsi que la façon d’obtenir l’aide nécessaire. Cet enseignement devrait s’accompagner d’un programme de réseautage entre les services de 1^ere et de 2^e ligne pour faire une évaluation rapide si nécessaire.

Il faut également enseigner aux parents et aux intervenant à différencier les comportements d’adolescents et enfants normaux du début d’une maladie psychiatrique associée à des comportements bizarres.

Les interventions à ce stade précoce offre les possibilités suivantes:

• atténuer l’effet des stresseurs chez une personne vulnérable à la psychose
• prévenir ou retarder le début de la psychose
• limiter le développement d’une psychose franche et ses effets sur sa vie et son fonctionnement
• soulager la souffrance
• améliorer ou rétablir le fonctionnement
• surveiller l’évolution psychopathologique

On ne devrait pas vrm donner d’antipsychotiques, mais plutôt viser à traiter des comorbidité comme la dépression, l’anxiété. On devrait aussi contrôler l’abus de substance et surveiller les troubles anxio-dépressifs et la suicidabilité.

La TCC, les suppléments d’omega-3 et les antipsychotiques à faible dose se sont révélés efficaces pour réduire de façon significative le taux de transition vers la psychose et améliorer le fonctionnement du patient.

Question 58

Comment devrait-on agir si les parents demande une ordonnance d’évaluation psychiatrique?

Answer 58

Le début du tx commence souvent par une hospitalisation car le patient est en épisode de grande angoisse due aux hallucinations, ainsi que des comportements bizarres, une désorganisation ou encore un geste suicidaire.

Si le patient représente une dangerosité pour lui-même ou pour autrui, les proches peuvent recourir à la loi pour obtenir une ordonnance d’évaluation psychiatrique. Le plus important dans ce cas est d’informer le patient de ses droits, de tenter de préserver l’alliance thérapeutique et de l’aider à se faire représenter par un avocat s’il a à comparaitre devant la cour,

C’est la Loi sur la protection de la jeunesse qui s’applique chez les < 14 ans si les parents refusent le tx. Pour les plus de 14 ans, 2 lois peuvent s’appliquer:

• la Loi sur la protection de la jeunesse

la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-même ou pour autrui.

Question 59

Quels tx biologiques peut-on envisager en phase aigue d’un premier épisode psychotique?

Answer 59

La chlorpromazine, découverte en 1951 par Henri Laborit, a changé radicalement le tx de cette maladie. La phase aigue est mtn abrégée et il est rare que le délire, les hallucinations, l’incohérence du langage résistent à une médication antipsychotique efficace.

Lors d’une première psychose, les sx positifs partent dans 50% des cas dans les 3 mois après l’introduction d’un antipsychotique, et 80% après 1 an. Pour les patients chez qui les sx ne sont qu’atténués, la TCC est souvent efficace.

Une période d’observation de 24-48h sans médication antipsychotique est recommandée dans le cas d’un premier épisode. Pendant ce temps, on donne un anxiolytique au patient. Ensuite, on prescrit un seul antipsychotique atypique pendant quelques semaines, à dose minimale. On l’augmente graduellement jusqu’à ce qu’il soit efficace. La séquence de l’antipsychotique est habituellement sédative, puis anxiolytique, puis finalement antipsychotique. On choisi l’antipsychotique ++ en fonction de ses effets secondaires indésirables (ou désirables), en tenant compte de la durée du tx et des effets graves que ces effets peuvent avoir sur la qualité et l’espérance de vie des patients. Parmis les effets indésirables, voici les plus fréquents et ceux qui occasionnent le plus d’inconfort chez les patients:

• sédation (se sent zombie)
• gain de poids et trouble métabolique
• effet atropinique (sécheresse de la bouche, constipation, vision embrouillée)
• troubles sexuels (galactorrhée, baisse de libido, trouble érectile, anorgasmie, absence d’éjaculation
• effets cardiovasculaire (tachycardie, HTO, étourdissement)
• effets pyramidaux (parkinsonisme, dystonie, akathisie, ++ par antipsychotiques typique)
• dyskinésie tardive (++ avec antipsychotique classique, apparait après plusieurs années)

**Plusieurs facteurs de risque importants pour les maladies cardiovasculaire et pulmonaire sont liés à la schizophrénie. Donc il est important de prévenir les patients et d’offrir des conseils nutritionnels et d’inciter les pts à faire de l’activité physique

Question 60

Quels sont les principaux profils d’effets indésirables avec les antipsychotiques?

Answer 60

1. Antipsychotiques de 1^ere génération

• neuroleptiques classique, antipsychotiques typiques
• occasionnent surtout des troubles du mouvements (parkinsonnisme, dyskinésies) à cause de leur blocage dopaminergique sur le faisceau nigrostrié

2. Antipsychotiques de 2^e génération

• antipsychotiques nouveau, atypiques
• ils bloquent également les récepteurs de la dopamine mais aussi ceux de la sérotonine
• certains entrainent une prise de poids et des troubles métaboliques, mais peu de troubles du mouvement

3. Antipsychotiques de 3^e génération

• ariprazole par ex
• agonistes partiels des récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques 5-HT_1A
• ils entrainent parfois un nervosisme et une baisse de poids

Question 61

Quels traitements psychologiques peuvent être utiles en phase aigue d’une première psychose?

Answer 61

Le patient est souvent en choc lorsqu’il arrive pour la première fois, toutefois, on doit permettre l’instauration d’une relation de confiance, lui faire accepter de raconter son expérience psychotique, de prendre une médication, et le préparer à un suivi à long terme en externe.

Voici une approche en 4 étapes qui aide le patient à accepter son tx:

1. Écoute active
2. Empathie
3. Accord (le patient doit percevoir le thérapeute comme un allié et non comme un adversaire)
4. Partenariat

• On ne gagne pas sur la force de nos arguments, on gagne sur la force de notre relation - Amador

Avec la médication, la thérapie psychoéducative (enseignement à propos de la mx, des sx et du tx) est le fondement de l’approche thérapeutique de la schizophrénie.

Si l’on doute de l’adhésion au traitement, il peut être préférable de proposer un antipsychotique sous forme injectable à longue action.

Question 62

Quelles sont les interventions sociales qui peuvent être utile en phase aigue d’un premier épisode psychotique?

Answer 62

On parle de thérapie de milieu lors d’interventions qui sont axées sur l’aspect social. Celles-ci visent à :

• réduire les stimulations
  
  • le patient schizophrène a besoin d’un milieu plutôt calme, surtout en phase aigue
• surveillance et réconfort
  
  • il faut offrir un milieu sécurisant, c’est comme un enfant qui sort d’un cauchemar
• encouragement à l’hygiène personnelle

Il faut vraiment privilégier un contexte de tx le moins contraignant possible.

Question 63

En quoi consiste le tx biologique lors de la phase de stabilisation et de maintien de la schizophrénie?

Answer 63

Il est vraiment bien de proposer les formes injectables, bien qu’elles ne sont pas tjrs aisément acceptées par les patients en première intention. Cependant, environ 25% des pts prennent leur rx de temps en temps, 50% n’en prennent plus après 1 an et 75% le cessent après 2 ans. C’est la cause la plus importante de rechute. Plusieurs facteurs peuvent influencer sur l’adhésion:

• pauvre alliance thérapeutique
• difficulté de comprendre les effets du tx
• inefficacité de la médication
• déficit d’autocritique, déni de la maladie (anosognosie)
• les préjugés, croyances
• stigmatisation

Si le tx de première intention n’est pas suffisament efficace, on doit proposer de la clozapine (antipsychotique le plus puissant, mais +++ effets secondaires, + risque hématologique: agranulocytose, chez < 1% des pts). Elle est réservée aux cas de schizo réfractaire intense au tx. On doit ensuite faire une réduction progressive de la médication (seulement si le patient veut arrêter sa médication, sinon on conseille de la poursuivre), pour avoir des rechutes moins graves.

Question 64

Un traitement psychologique peut-il être utile pour la phase de stabilisation et de maintien de la schizophrénie?

Answer 64

Les thérapies ne servent pas à grand chose sans médication, mais en association, elles potentialisent l’effet pharmacologique et offre une meilleure prévention des rechutes.

Pour augmenter les chances du patient de vivre une vie normale, on suggère le recours à des thérapies psychosociales dont la TCC, l’entraînement aux habiletés sociales et la psychoéducation familiale, dès le début du tx.

Les thérapies psychosociales visent:

1. le développement de l’alliance, d’une relation de confiance, l’engagement dans le processus de réadaptation
2. la répétition d’informations à propos de la schizophrénie et de ses tx à des moments opportuns et dans un langage accessible
3. l’augmentation de l’adhésion à la médication pour le controle des sx
4. la gestion des comorbidités
5. la prévention des rechutes par la détection de signes précoces
6. la résolution de problèmes quotidiens
7. la price de conscience de sa vulnérabilité personnelle au stress, de ses difficultés cognitives et de dysrégulation affective, ainsi qu’une meilleure gestion de ses émotions.

La thérapie cognitivo-comportementale sur la psychose met l’emphase sur les idées et les émotions liées au sx psychotiques. Elle tente d’améliorer l’adaptation à l’expérience psychotique afin de diminuer sa détresse et de mieux s’adapter à la réalité. Cela amène le patient à se sentir en contrôle de lui-même. Les TCCp atténuent aussi la dépression, les sx négatif, l’autocritique et améliorent l’adhésion à la médication.

Question 65

Quelles interventions sociales peuvent être utiles pour la stabilité et le maintien de l’état dans la schizophrénie?

Answer 65

On veut vraiment aller identifier les sources de stress sociaux et ensuite tenter de réduire leurs effets. On peut ensuite tenter de travailler à optimiser les capacités de la personne pour qu’elle s’adapte mieux au stress. Il est indispensable de fournir un soutien ou des interventions spécifiques dans les domaines suivants:

• AVQ qui répondent aux fonctions biologiques primaires
• AVD plus exigentes que les AVQ

On sait maintenant que certaines attitudes familiales peuvent précipiter des rechutes. Par contre, ils peuvent jouer un rôle bcp plus constructif lorsqu’ils sont adéquatement soutenus et bien informés :

• l’apathie (sx négatif) n’est pas de la paresse ni de la mauvaise volonté, mais une manifestation d’hypofrontalité qui entraine un déficit de planification, d’anticipation et une difficulté à prévoir les conséquences d’une action
• le déni, le manque d’autocritique et l’anosognosie ne sont pas un refus de collaboration ni de l’obstination. Ils sont aussi un effet de l’hypofrontalité
• la difficulté à comprendre les allusions découle d’un déficit de la théorie d’esprit.

Il peut être bon d’avoir des rencontre de suivi avec la famille pour obtenir de l’information sur l’apparition et l’évolution de la mx dans son milieu naturel, et pour évaluer la dynamique et la culture familiale. Les réactions face à la maladie sont très variées:

• surprotection
• sentiment de culpabilité (très fréquent)
• honte, entrainant l’isolement social
• augmentation du fardeau familial sur les plans émotifs et financiers
• deuil de l’enfant idéalisé, des attentes à son égard
• déni
  
  • attribution de la psychose seulement à la drogue
  • refus de voir la mx et les limites qu’elle entraine
  • maintien d’exigences trop élevées à l’endroit du jeune
  • remise en question de l’équipe traitante
  • mise en échec du plan de tx

Voici des composantes importantes de thérapies familiale qui peuvent avoir un bon effet pour améliorer le bien-être des parents et de la fratrie, réduire le fardeau des aidants et en même temps diminuer les rechutes:

• psychoéducation
• thérapie de groupe multifamille
• stratégie d’adaptation à la maladie
• intervention de crise, résolution de problème
• groupes d’entraide

Question 66

À quoi peut servir le plan de réadaptation en schizophrénie?

Answer 66

Le but principal est de déterminer les objectifs de vie du patient aussi précisément que possible. Cela sert à soutenir la motivation nécessaire pour traverser les étapes en vue d’un rétablissement. Un processus de réadaptation adapté doit être échelonné sur plusieurs mois, en tenant compte des particularités de la schizophrénie:

• l’existence de la mx.
  
  • il ne faut pas espérer une évolution plus favorable en banalisant la mx.
• les fluctuations de la mx
• l’amélioration de la motivation du patient à atteindre un but en s’adaptant à ses intérêt personnels
• les aspects de développement et du processus de séparation / individuation qui sont parfois retardé par la mx

Il doit également y avoir un entrainement des habiletés sociales. Cela permet d’améliorer leur capacité à:

• aborder quelqu’un, amorcer une conversation
• exprimer ses émotions et sentiments
• faire une demande
• formuler un refus
• exprimer une opinion

Un des objectifs majeurs de la réadaptation est le retour au travail ou aux études. Cela aide bcp à renforcir l’identité et l’estime de soi. Cela donne une occasion pour les contacts sociaux. Les approches de soutien à l’emploi offertespar des cliniciens formés en recherche d’emploi est vraiment efficace. On tente de suivre les principes suivants:

• chercher rapidement un emploi
• chercher un emploi réel, compétitif dans la société
• considérer les préférences et les choix du patient
• entreprendre un apprentissage dans un milieu de travail réel, en donnant d’emblée des conseils sur la bonne facon de procéder
• fournir un soutien continu et de durée indéterminée

Question 67

Quels sont les facteurs associés à un bon vs moins bon pronostic de la schizophrénie?

Answer 67

Question 68

Quel est habituellement le pronostic de la schizophrénie?

Answer 68

Question 69

Que peut signifier l’agitation dans un problème psychotique?

Answer 69

Elle est une perturbation de l’activité motrice percue tant sur les plans quantitatifs (augmentation) que qualitatif (inapproprié par rapport à la situation). Elle constitue une traduction motrice de la souffrance et de la désorganisation psychique. L’agitation représente 10% des demandes de consultation au service des urgences psychiatriques.

Question 70

Quelle devrait être la prise en charge initiale d’un patient agité?

Answer 70

On va avoir 2 objectifs majeurs:

1. Maitriser la situation de facon sécuritaire pour tous

Parmis les signes précurseurs de violence, on doit remarquer:

• l’agitation, la nervosité, la fébrilité, la marche de long en large d’un air préoccupé
• les comportements désorganisés et bizarres, le changement subit de comportement
• la rage, la colère, les cris
• l’incohérence du langage
• la tentative de fuite

L’examen devrait se faire ds un lieu ouvert et aisément accessible au personnel du service de sécurité. Les intervenants doivent refléter l’assurance, le respect et le calme. Ils devront parfois être ferme, sans être menaçant. Si le patient semble vrm vouloir être violent, le médecin peut lui expliquer quels comportements ne peuvent pas être tolérés à l’hopital, et les mesures de controles. Si on sent que le patient ne peut plus se controler, on peut terminer l’entrevue temporairement et la reprendre lorsqu’il se sera calmé.

Certains paramètres peuvent nous aider à évaluer le risque de violence (photo)

2. L’identification de la cause du comportement agité ou violent

Après avoir assuré le confort et la sécurité du patient, on doit chercher l’origine de l’agitation. On veut d’abord dépister une cause médicale ou toxique avant de conclure à une cause médicale.

L’agressivité peut être l’expression de diverses émotions:

• Un danger me menace
• Le destin est injuste
• Ce que vous faites n’est pas bon
• Ce que j’ai fait n’est pas bon
• Ce que j’espérais n’est pas arrivé

Question 71

Les causes d’un comportement agité et agressif sont divisées en 2 groupes: causes médicales, et causes psychiatriques. Quelles sont les causes médicales possibles?

Answer 71

Lorsque la cause est médicale, le patient a tendance à présenter une altération des fcts cognitives. Des études ont montré qu’environ 3.5% des agitations à l’urgence étaient de cause médicale. Cela peut inclure:

• hypoglycémie
• AVC
• IDM
• insuffisance respiratoire aigue
• hypoxie
• hypercapnie
• épilepsie
• hémorragie méningée
• tumeur cérébrale
• méningo-encéphalite
• rétention urinaire aigue

On doit aussi chercher dans les urines une intoxication à une substance. Les BDZ peuvent aussi parfois rendre plus agressif à cause de leur effet désinhibiteur.

Question 72

Quelles sont des causes psychiatriques d’agitation et d’agressivité?

Answer 72

1. La schizophrénie ou le trouble psychotique bref

Si l’agitation s’associe à des interprétations délirantes, des hallucinations, des sx dissociatifs, des troubles du cours de la pensée et un affect méfiant, perplexe ou inapproprié. L’agitation est souvent au premier plan.

2. La manie

On aurait une humeur expansive (exaltation, grandiosité, affect exubérant, labile). Aussi accompagné d’une excitation physique et psychique. Le patient est facilement distrait.

3. La dépression majeure

L’agitation motrice est plus un nervosisme. Elle est souvent déclenchée par une anxiété importante ou des sx psychotiqus associés.

4. L’attaque de panique

Des signes somatiques associés peuvent prédominer et masquer le tableau psychique : sensation d’étouffement, oppression thoracique, diaphorèse, tremblements, No/Vo, sensations de vertige, etc.

5. L’agitation caractérielle

C’est une crise explosive chez une personne impulsive, intolérante à la frustration. Elle est généralement réactionnelle à un événement stresseur. On voit surtout de l’agressivité chez les gens avec des traits de personnalité limite et antisociale.

Question 73

Quelles précautions doivent être prises si le patient est vraiment incontrôlable et que l’on doit utiliser des moyens de contention physique?

Answer 73

1. On doit disposer d’au moins 5 intervenant pour procéder à la mise sous contention d’un patient agité
2. On doit expliquer au patient les raisons de la mise en place de contention
3. On doit prendre soin de ne pas comprimer les membres du patient
4. On devrait administrer une médication sédative pour calmer l’anxiété ou l’agressivité (++ BDZ ou antipsychotiques)
5. Enfin, on doit assurer une surveillance étroite du patient, le réexaminer périodiquement, et retirer les contentions graduellement dès le retour au calme.

Question 74

Comment devrait-on agir avec un patient qui refuse de collaborer et qui est réticent à s’exprimer?

Answer 74

Cela peut témoigner de méfiance envers le tiers, mais on peut aussi le voir chez les patient:

• en colère, qui peuvent se taire pour éviter d’exploser
• déprimé
• passif-agressif qui peut remettre entre les mains du médecin la responsabilité de trouver une solution à ses problèmes sans avoir à les expliquer
• dépendant, qui aime voir le médecin lui donner de l’attention
• narcissique, qui peut se valoriser devant l’échec du thérapeute
• présentant un trouble de la personnalité

Cela peut aussi être du à une maladie psychiatrique ou physique altérant le niveau de conscience, le jugement, le processus et la structure de la pensée, le langage, les fonctions cognitives et la sphère motrice.

Le temps est un bon allié pour instaurer un lien de confiance. Il faut être prudent et bien mesurer nos propos et attitudes. Certaines formulations peuvent être provoquantes, et d’autres sécurisantes (photo)

Question 75

Comment fonctionne brièvement la garde préventive?

Answer 75

Tout médecin pratiquant dans un établissement désigné peut garder un patient contre son gré pour une durée maximale de 72h, s’il croit que son état mental présente un danger grave et immédiat pour lui-même ou pour autrui. Le md doit décrire dans une lettre qu’il enverra au directeur des services professionnel les raisons de cette garde préventive :

• altération de l’état mental
• danger grave de suicide, de violence ou de détérioration de sa condition physique
• danger immédiat
• risque imminent de passage à l’acte

La garde de 72h est le seul moyen que le médecin dispose pour protéger le patient. Il doit libérer le patient immédiatement s’il constate que la dangerosité grave et immédiate est résolue.

Question 76

Comment fonctionne la garde provisoire en vue d’une évaluation psychiatrique?

Answer 76

Si le pt est en garde préventive refuse de collaborer, l’établissement doit obtenir en ces 72h, une garde provisoire afin que le patient soit soumis à une évaluation psychiatrique contre son gré. Pour que le juge prenne une telle décision, il doit être claire que le patient représente un danger pour elle même ou pour autrui en raison de son état mental.

Suivant l’ordonnance de garde provisoire, 2 examens psychiatriques doivent être fait en 48h.

Ces demandes de garde provisoire peuvent aussi être fait pour un patient en externe, donc par des familles ou des proches craignant pour leur vie ou la vie du patient. La personne est alors amenée à l’urgence (par des policiers chargés d’exécuter l’ordonnance, si nécessaire) pour y subir un examen psychiatrique.

Question 77

Comment fonctionne la garde en établissement?

Answer 77

Si un premier md considère qu’on doit avoir recours à la garde en établissement, un 2e examen psychiatrique doit être fait dans les 96h suivant la prise en charge par l’établissement, pour confirmer ou infirmer la conclusion du premier examen. Ces deux examens doivent décrire la dangerosité du patient relié à son état mental perturbé. Ces résultats sont transmis au juge qui décidera de si le patient doit être gardé en établissement contre son gré ou libéré. Le patient est en garde provisoire jusqu’à ce que le juge prenne sa décision.

La dangerosité n’a pas besoin d’être grave et immédiate comme pour une garde préventive. Il doit plutôt s’agir d’un danger important ou d’un potentiel de danger élevé (qui n’a pas à être imminent), mais qui doit être clairement envisageable dans le présent ou dans un avenir relativement rapproché.

La garde en établissement va avoir une durée déterminée par le juge (habituellement entre 21-30 j). En tout temps, la garde doit être levée par le psychiatre si le patient ne présente plus de dangerosité. Si la garde est de > 21 jours, la personne doit avoir des examens périodiques pour juger de si la garde est tjrs nécessaire, soit à 21j du jugement, puis tous les 3 mois. La garde tombe si ces examens périodiques ne sont pas faits.

Question 78

Quels sont des exemples de mesures urgentes qui peuvent être prises sans consentement?

Answer 78

Dans un contexte d’inaptitude et de refus de consentir à des examens nécessaire pour le diagnostic, on peut tout de même procéder à des examens de base urgents afin de lui sauver la vie ou de préserver son intégrité. Si cela peut être fait rapidement, on peut surtout demander le consentement substitué à un proche du patient.

Des traitements d’urgences peuvent aussi administré si le patient est dangereux pour lui-même ou autrui, et que les traitements non pharmacologiques ont échoué. Par contre, si un médicament est administré, ce ne peut pas être un médicament à longue action.

Question 79

Le psychiatre allemand Shneider a déficit une série de sx de premier rang qui ont servi de base aux critères du DSM 3 jusqu’au DSM-5, les symptomes shneidériens. Que sont-ils?

Answer 79

1. perception délirante ou idée de référence
2. délire de contrôle, expérience corporelle passive
3. sentiment délirant d’étrangeté
4. pensée imposée ou automatisme de la pensée
5. vol de la pensée
6. divulgation, diffusion de la pensée
7. hallucinations, trouble de perception