Stabilisateurs de l'humeur Flashcards
Qu’est-ce qu’un thymostabilisateur, mais surtout quelles sont ses caractéristiques idéales?
Le thymostabilisateur idéal :
- efficacité dans la manie et les états mixtes aigus
- efficacité dans la dépression bipolaire ou mixte aiguë
- diminution de la fréquence et/ou la gravité des récurrences maniaques et dépressives
- non aggravation de la manie, de la dépression et ne provoquerait ni changement de polarité, ni accélération des cycles
En quoi consiste la classification actuelle des thymorégulateurs?
- Lithium / Lithane®, Carbolith®, lithium SR®
-
Anticonvulsivants
- Carbamazépine / Tégrétol®
- Oxcarbazépine / Trileptal ®
- Acide valproique sous forme de divalproex de sodium /Epival®
-
Nouveaux anticonvulsivants
- Gabapentin / Neurontin®
- Lamotrigine / Lamictal®
- Topiramate / Topamax®
- Les antipsychotiques sont également utilisés comme stabilisateurs de l’humeur en monothérapie ou en adjuvant
Quel est l’historique du lithium?
1859: traitement de la goutte
1886: prophylaxie de dépression
1940: substitut de Na par du lithium, on voit qu’il peut être toxique
1950: antimaniaque (Cade, Schou)
1970/74: manie/prophylaxie bipolaire
Quel est le mécanisme d’action du lithium?
Mécanisme d’action +/- connu
Différentes hypothèses :
- Modification pré-synatique de la synthèse, de la libération et de la recapture des neurotransmetteurs:
- augmentation 5HT,
- diminution DA,
- augmentation GABA,
- diminution GLU
- Inhibition du système de second messager ; diminution des neurones aux stimulis cholinergiques, alpha-adrénergique etc…
- Altération des fonctions du calcium intracellulaire
Quelles sont les principales caractéristiques de la pharmacocinétique du lithium?
- Absorption bonne et rapide
- Pas de métabolisme hépatique
- Élimination rénale à 95%
- 4-5% sueur et <1% fècès
- T1/2 d’élimination : 8 à 35 hrs
- Moyenne = 20 à 24 heures
- longue chez personne âgée et en tx chronique
- État d’équilibre atteint après 5 à 7 jours
Quelles sont les principales indications du lithium?
-
Maladie bipolaire selon CANMAT 2013
- Manie aigue; 1ère ligne de traitement
- Phase dépressive; 1ère ligne MAB type 1 mais 2e en MAB type II
- Prophylaxie; 1ère ligne MAB type I et II
-
Trouble schizoaffectif
- En addition au traitement antipsychotique
- Chez certains schizophrènes non affectifs chroniques
-
Dépression unipolaire
- Potentialisation chez patients résistants
Quels sont les facteurs prédicteurs d’une bonne réponse au lithium?
- Manie pure, classique : 60-80 % de réponse
- Manie sans symptôme dépressif concomitant
- Séquence : manie, dépression, euthymie
- Réponse antérieure au lithium +
- Histoire familiale de bonne réponse au lithium
Quels sont les facteurs prédicteurs d’une mauvaise réponse au lithium?
- Cycle rapide = 20-30 % de réponse
- ≥ 4 épisodes/année
- Épisode mixte = 30-40 % de réponse
- Séquence : dépression, manie, euthymie
- Abus de drogue ou alcool
- Manie psychotique
- ≥ 3 épisodes de manie et/ou dépression avant l’essai du lithium
**Une contre indication importante est le fait d’avoir une insuffisance rénale. (grossesse et allaitement devrait pas aussi)
Quels sont les principaux effets secondaires neurologiques du lithium?
- Tremblements fins des extrémités, d’intention et au repos fréquents jusqu’à 50-65%
- Faiblesse, fatigue, étourdissement, trouble de coordination
- Troubles de mémoire, ralentissement cognitif (1ère raison d’arrêt)
- Diminution de la concentration, même confusion chez la personne âgée
- Peut aussi être un signe de toxicité
- Diminuer la dose ou la fractionner en plusieurs prises atténue ces sx
- Le café, le stress, lithémie élevée, la combinaison avec un antipsychotique ou antidépresseur exacerbent les sx neuro
Quels sont les autres effets secondaires que neuro du lithium?
Gastro-intestinaux
- Nausée fréquentes (50%)
- Selles liquides (20%)
- Surtout en début de tx, mais signe de toxicité en chronique
- Prendre avec nourriture, diminuer ou fractionner la dose en plusieurs prises
- Formulation longue action (SR) : - n/v mais + diarrhée
Cardiaque
- changements bénins à l’ECG; inversion ou aplatissement du T (20-30%)
- Très rare maladie du noeud sinusale
Dermatologique
- Acné fréquente
- Alopécie
- Rashs bénins
- Exacerbation du psoriasis
Endocrino
- Gain de poids (peut être important, surtout si lithium est associé à d’autres rx comme antipsychotiques ou antidépresseurs)
- HypoT4 chez 5-15%
- Hypothyroidie sub-clinique (30% des pts en chronique)
Rénal
- Polyurie avec polydipsie secondaire (ad 40%)
- Parfois diabète insipide néphrogénique
- Insuffisance rénale légère
- Rarement néphrite interstitielle
- Favoriser prise dose unique HS en tx chronique
Quelles sont les modalités de prescription du lithium?
Posologie
- Début : 300 mg BID à TID
- Personne âgée débuter à 150 mg BID
- Aigu : 900 à 2400 mg/jr afin d’obtenir lithémie entre 0.8-1.2
- Maintien : 600 à 1200 mg/jr afin d’obtenir une lithémie entre 0.6 et 0.8 , idéalement jamais <0.5 umol/l
Lithémie
- doit être fait à l’état d’équilibre soit au moins 5 jours après le début ou modification de la dose
- [] au creux, donc doit être prélevé 12hrs post-dose
Suivi
- Lithémie
- TSH
- Ions
- Urée, créatinine
- FSC
- Suivi métabolique : poids, IMC, HbA1c, bilan lipidique
- Chez les pts de > 45 ans, un ECG est aussi recommandé
Pourquoi utilise-t-on des anticonvulsivant chez les patients avec la maladie bipolaire?
On a commencé l’utilisation suite à l’observation des sx psychiatriques chez des patients avec épilepsie temporale. Ces pts pouvaient présenter des sx psychiatriques et on a vu que ceux-ci diminuaient avec l’utilisation seule d’un anticonvulsivant.
Les anticonvulsivants sont aussi à l’origine de l’hypothèse explicative du kindling. Le kindling est une stimulation électrique en dessous du seuil convulsif. On a remarqué que si on stimule un neurone de façon répétée, même sous le seuil convulsif, après un certain moment, ce neurone va finir par se dépolariser. Cela explique donc l’efficacité des anticonvulsivants dans la MAB.
Les anticonvulsivants ont une efficacité différente selon les phases de la maladie. Certains nécessitent un dosage et monitoring sérique. Plusieurs sont tératogènes.
Quels sont les mécanismes d’action de l’acide valproïque (épival)?
Ses mécanisme d’action modulent l’activité gabaergique. Il y a un blocage des canaux sodiques qui diminue le potentiel d’action.
Quelles sont les indications de l’acide valproïque?
-
Maladie bipolaire selon CANMAT 2013*
- Manie aigue ; 1ère ligne de tx
- Phase mixte
- Non réponse au lithium
- Cycle rapide
- Prophylaxie ; 1ère ligne
- Anticonvulsivant (convulsions, épilepsie)
- Prophylaxie de la migraine
La principale contre-indication de l’acide valproïque à savoir pour le cours est l’insuffisance hépatique. En grossesse aussi, il est très tératogène, mais il est sécuritaire en allaitement.
Quels sont les principaux effets secondaires de l’acide valproïque?
Gastro-intestinaux
- Nausée fréquentes (20-48%)
- Selles liquides (12-20%)
- Perte d’appétit
- Surtout en début de tx
- Prendre avec nourriture, diminuer ou fractionner la dose en pls prise
- Épival® mieux toléré que Depakène®
Hépatique
- augmentation des enzymes hépatiques (44%)
- Souvent asymptomatique
- Réversible et proportionnelle à la dose
- Cesser si symptomatique ou si supérieure à 3x la limite normale
- Peut mener à une insuffisance hépatique fatale
Neurologiques
- Tremblements fins des membres supérieurs jusqu’à 10%
- Faiblesse, fatigue, somnolence (1-4%)
- Encéphalopathie valproïque
- Hyperammoniémie
- Doser l’ammoniaque si confusion, léthargie, ataxie
Dermatologique
- Alopécie, changement couleur ou de la texture des cheveux
- Rashs
- Hirsutisme
Hématologiques
- Thrombocytopénie (6-40%)
- Proportionnelle à la dose
- Cesser si plaquettes < 50 000
- Anémie hémolytique, leucopénie (rare)
Endocriniens
- Gain de poids
- Irrégularités menstruelles
- Ovaires polykystiques éviter chez la jeune femme
Quels sont les mécanismes d’action de la carbamazépine (tégrétol)?
Mécanisme d’action +/- connu
- Hypothèse :
- Il causerait un blocage des canaux sodiques ce qui stabilise l’excitabilité du système limbique
- Il aurait une activité agoniste sur les récepteurs GABA
Quelles sont les indications de la lamotrigine (lamictal), un des nouveaux anticonvulsivants?
-
Maladie bipolaire selon CANMAT 2013
- Dépression MAB type I ou II ; 1ère ligne
- Prophylaxie de la prochaine épisode dépressive ; 1ère ligne
- NON recommandé en traitement de la manie aigue
- Anticonvulsivant
Il est contre-indiqué durant l’allaitement. De façon générale, il a peu d’effets secondaires. Toutefois, des effets secondaires dangereux possibles, qui arrivent surtout lorsqu’on dépasse la dose initiale et qu’on augmente rapidement la dose, sont:
- Syndrome de Steven-Johnson (nécrolyse épidermique toxique)
Un autre nouvel anticonvulsivant est le topiramate (topamax), quelles sont ses indications?
- Anticonvulsivant
- Prophylaxie de la migraine
- Utilisation (indication non-officielle)
- Tx adjuvant à un autre stabilisateur de l’humeur
Il est toutefois généralement mal toléré
Un autre nouvel anticonvulsivant est le gabapentin (neurontin), quelles sont ses indications?
- Anticonvulsivant en tx adjuvant
- Utilisation (indication non-officielle)
- Tx adjuvant à un autre stabilisateur de l’humeur
Il est généralement très bien toléré. Les effets secondaires sont souvent légers, transitoires et proportionnels à la dose.
