Amiloidose

Question 1

Definições

Answer 1

• A amiloidose é uma condição em que certas proteínas endógenas adquirem a capacidade de formar FIBRILAS PROTEICAS AMILOIDOGÊNICAS, as quais se combinam entre si e com elementos do plasma e MEC, formando estruturas moleculares insolúveis denominadas “folhas beta pregueadas”.
• Esses polímeros formados por fibrilas amiloides se depositam em diversos órgãos e tecidos, causando disfunção desses.
• Identificados a presença dessas proteínas alteradas através da COLORAÇÃO VERMELHO CONGO, que sob luz polarizada evidencia birrefrigência VERDE.
• O tipo de fibrila amiloide define a expressão clínica da doença

Question 2

Tipos de amiloidoses

Answer 2

• Existem 25 tipos de amiloidoses com características clínicas próprias.
• Entretanto as mais prevalentes na prática médica são as seguintes:
  –> Subtipo AA (amiloide sérico A): forma mais comum no mundo, tanto em países de baixa renda, quanto nos de alta renda. Só acontece em estados inflamatórios crônicos, sendo por isso denominada amiloidose SECUNDÁRIA ou REATIVA
  –> Subtipo AL (cadeia LEVE de imunoglobulina): forma mais prevalente nos países ricos e tem como causa principal o grupo das DISCRASIAS PLASMOCITÁRIAS. Sempre, repito, SEMPRE é denominada de AMILOIDOSE PRIMÁRIA, mesmo se a discrasia for relacionada com o mieloma múltiplo
  –> Subtipo ATTR (transtirretina): principal forma FAMILIAR. Tem alguns exemplos: PAF - polineuropatia amiloidótica familiar endêmica no norte de Portugal e conhecida como doença dos pezinhos. Ocorre também no Japão e norte da Suécia (acredita-se que os vikings em suas viagens marítimas carrearam o gene mutante para essas regiões - isso é só curiosidade tá, achei legal po)
  –> Subtipo beta-2-M (beta-2-microglobulina): denominada também de ARTROPATIA ASSOCIADA À DIÁLISE, aparece em pacientes submetidos à hemodiálise há muito tempo

Question 3

Especificidades de cada tipo de amiloidose

Answer 3

• Amiloidose AA:
  –> A proteína alterada nos tecidos é o AMILOIDE SÉRICO A
  –> Denominada SECUNDÁRIA ou REATIVA pois só ocorre nos estados inflamatórios crônicos
  –> Causas nos países pobres: TUBERCULOSE, HANSENÍASE e osteomielite crônica
  –> Causas nos países ricos: artrite reumatoide (mais prevalente), artrite psoriásica, artrite idiopática juvenil (AIJ), doença de Crohn, espondilite anquilosante, febre familiar do Mediterrâneo (origina cerca de 60% dos casos no Oriente Médio)
  –> Quadro clínico: síndrome NEFRÓTICA, HEPATOESPLENOMEGALIA, sem causa aparente em pacientes portadores de doenças inflamatórias crônicas
  –> É a única forma de amiloidose que acomete CRIANÇAS (AIJ)
• Amiloidose AL:
  –> A proteína alterada nos tecidos é a CADEIA LEVE DE IMUNOGLOBULINA
  –> Sua principal causa são as DISCRASIAS PLASMOCITÁRIAS (mieloma múltiplo)
  –> Chamada de AMILOIDOSE PRIMÁRIA, sendo mais prevalente nos países RICOS
  –> Apresentação clínica típica: perda de peso e fadiga, síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca, neuropatia periférica e hepatomegalia
  –> O SINAL DO GUAXINIM e MACROGLOSSIA são sinais clínicos sugestivos da doença
• Amiloidose ATTR:
  –> A proteína presente é a TRANSTIRRETINA
  –> Relacionada a doenças de origem FAMILIAR, sendo AUTOSSÔMICA DOMINANTE
  –> As formas mais comuns são a NEUROPÁTICA e CARDÍACA (cardiopatia amiloidótica familiar)
• Amiloidose beta-2-M:
  –> Proteína encontrada: beta-2-microglobulina
  –> Quadro clínico: após anos de diálise o paciente desenvolve uma SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO ou DOR NOS OMBROS CRÔNICA
  –> Achados radiológicos sugestivos: CISTOS ÓSSEOS em margens levemente escleróticas que tendem a se confluir
  –> Risco de fratura aumentado, inclusive de fêmur

Question 4

Diagnóstico

Answer 4

• Suspeitar de amiloidose nos seguintes cenários:
  Proteinúria NEFRÓTICA
  CARDIOMIOPATIA RESTRITIVA
  HEPATOMEGALIA SEM EXPLICAÇÃO APARENTE
  NEUROPATIA PERIFÉRICA IDIOPÁTICA
  ESPESSAMENTO CUTÂNEO COM TENDÊNCIA A FORMAÇÃO DE EQUIMOSES (mais raro)
  PSEUDO-HIPERTROFIA MUSCULAR (MACROGLOSSIA, OMBRO DO JOGADOR DE FUTEBOL AMERICANO - também raro)
• A biópsia e estudo da peça é MANDATÓRIA PARA O DIAGNÓTICO!
• A peça obtida pela biópsia é corada pelo VERMELHO CONGO e demonstra BIRREFRIGÊNCIA VERDE sob luz polarizada
• Procede-se em seguida à IMUNO-HISTOQUÍMICA (imunofluorescência) para identificar o tipo de proteína amiloide
• Se a imuno-histoquímica for INCONCLUSIVA, deve-se solicitar ESPECTOMETRIA DE MASSA

Question 5

Tratamento

Answer 5

• Amiloidose A (secundária): tratamento da causa base, ciclofosfamida.
• Amiloidose AL (primária): na atualidade, consiste na combinação de melfalano EV em altas doses, seguido de transplante autólogo de células hematopoiéticas. Talidomida pode ser uma opção em pacientes não candidatos ao transplante.
• Amiloidose ATTR (familiar): consiste no TRANSPLANTE ORTOTÓPICO DE FÍGADO. O tratamento da CARDIOPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR é feito com TAFAMIDIS que estabiliza a transtirretina.
• Amiloidose beta-2-M (associado à diálise): o tratamento consiste no TRANSPLANTE RENAL, que por si só pode diminuir o metabolismo da beta-2-microglobulina. O manejo de outras condições como a síndrome do túnel do carpo ou ainda as lesões císticas ósseas também deve ser realizado.