Manejo da hipertensão intracraniana

Question 1

Medidas gerais da HIC no TCE grave

Answer 1

• Manter cabeceira elevada em POSIÇÃO NEUTRA, evitando acessos venosos cervicais (facilitando o retorno venoso)
• Manter PAM (pressão arterial média) em torno de 90 mmHg na fase aguda do TCE grave, com o intuito de manter uma pressão de perfusão cerebral (PPC) entre 50-70 mmHg (PPC = PAM - PIC)

Question 2

Terapia de primeira linha da HIC no TCE grave

Answer 2

• Hiperventilação: objetiva uma HIPOCAPNIA com PaCO2 entre 30-32 mmHg.
• Pressão arterial: se houver hipertensão, incluindo emergência hipertensiva, pode-se iniciar um betabloqueador de curta duração como o ESMOLOL, ou ainda um vasodilatador (nitroprussiato, nicardipina)
• Manitol a 20%: realização 1 g/kg de solução contendo manitol a 20% mantendo-se sempre a osmolaridade sérica até 320 mOsm/L
• Solução salina hipertônica a 3% (0,5 ml/kg): cada 1 L de NaCl a 3% apresenta 513 mEq de [Na]. Essa medida tem o intuito de MANTER O [Na] ENTRE 145-155 mEq
• Quando todas as medidas acima falharem, indica-se DRENAGEM DO HEMATOMA REMANESCENTE ou NOVO e passagem de DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA
• Se a drenagem não surtir efeito, parte-se para as medidas de segunda linha

Question 3

Terapia de segunda linha da HIC no TCE grave

Answer 3

• Hiperventilação AGRESSIVA: reduz-se ainda mais a PaCO2, podendo tolerar valores menores que 25 mmHg
• Hipotermia terapêutica: associa-se com a melhora do prognóstico neurológico em 3-6 meses com redução da mortalidade. Para cada grau que se abaixa a temperatura corpórea do paciente, reduz-se 10% do metabolismo cerebral; a hipotermia deve ser mantida por 24-48 h, reaquecendo passivamente o paciente após a uma velocidade de 0,5 grau/h
• Coma barbitúrico: reservada para hipertensão intracraniana REFRATÁRIA a todas as medidas supracitadas. Com o coma, há diminuição do metabolismo cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral. A droga de escolha é o TIOPENTAL 3-5 mg/kg/h. Deve se monitorizar o paciente com EEG e objetiva-se um padrão de SURTO-SUPRESSÃO.

–> Craniectomia descompressiva: está indicada APENAS diante da falha das medidas de primeira e segunda linha. É a última medida a ser realizada!

Question 4

Tratamento da HIC secundária a lesões com efeito de massa e obstrução à drenagem do liquido cefalorraquidiano (LCR)

Answer 4

• O achado de hipertensão intracraniana (HIC) é comum em crianças com tumores do sistema nervoso central e pode ser causada por efeito de massa do tumor e/ou hidrocefalia obstrutiva (obstrução das vias de drenagem liquórica)
• Os tumores de SNC - principalmente o meduloblastoma (tumor maligno de sistema nervoso central mais comum), astrocitoma e ependimomas - são causas muito prevalentes de hidrocefalia ADQUIRIDA na infância. O mecanismo principal baseia-se na obstrução do fluxo do LCR pelo tumor. Outro mecanismo que pode ocorrer é a absorção não adequada do liquor por ação do tumor. A hidrocefalia nesses contextos tanto pode ser a apresentação clínica inicial, quanto uma complicação tardia!
• Pacientes que apresentarem evidências clínicas e radiológicas de hipertensão intracraniana grave requerem procedimento neurocirúrgico de emergência que envolve a RESSECÇÃO DO TUMOR e/ou realização de SHUNT/DERIVAÇÃO PARA ALÍVIO DA HIDROCEFALIA OBSTRUTIVA, se presente) para diminuir a morbimortalidade do quadro.
• A ressecção do tumor por si só pode resolver a hidrocefalia, no entanto o shunt pré-operatório é frequentemente realizada com o intuito de aliviar temporariamente o aumento da PIC, reduzindo o potencial risco de herniação do conteúdo encefálico.
• O shunt/derivação geralmente é realizado com a colocação de um DRENO VENTRICULAR EXTERNO imediatamente antes da craniotomia para ressecção do tumor. No pós-operatório, o dreno é capaz de drenar o liquor sanguinolento e detritos eventuais.
• O dreno ventricular externo normalmente é removido alguns dias após o restabelecimento do fluxo normal do liquor após a retirada da lesão.
• Entretanto, situações que envolvem OBSTRUÇÃO PERSISTENTE do fluxo do LCR, apesar da ressecção tumoral e DVE, um procedimento de derivação a longo prazo pode ser realizado: derivação ventricular peritoneal ou ventriculostomia endoscópica do terceiro ventrículo, na qual é feita uma perfuração/abertura para conectar o terceiro ventrículo com o espaço subaracnóideo)
• Principais indicações de intervenção cirúrgica (com derivação de LCR ou ventriculostomia de 3º ventrículo):
  –> Paciente com hidrocefalia obstrutiva e um dos achados seguintes: presença de sintomas (cefaleias progressivas, vômitos, irritabilidade, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, déficits neurológicos focais e papiledema); progressão da ventriculomegalia em neuroimagem; obstrução clara da via de drenagem do LCR evidenciada por neuroimagem
• Indicações do uso de glicocorticoide:
  –> Pacientes com PIC elevada devido a tumores de SNC são tipicamente tratados com dexametasona no período PERIOPERATÓRIO para reduzir o edema peritumoral inflamatório associado ao procedimento cirúrgico. A terapia com glicocorticoide é continuada no período intraoperatório e no pós-operatório imediato, sendo descontinuada nos dias seguintes após redução tumoral e do seu edema propiciado pela cirurgia.
• Crianças com critérios de irressecabilidade do tumor - tumores ou metástases presentes em tronco encefálico - podem necessitar de TERAPIA PROLONGADA COM DEXAMETASONA e correm o risco de desenvolver os efeitos deletérios de seu longo uso. A evidência dessa prática carece de estudos mais diretos.