Avaliação laboratorial hepática

Question 1

Alterações enzimáticas hepáticas

Answer 1

• Marcadores de inflamação hepática ou necro-inflamatórios: ALT (TGP - mais específica para alteração inflamatória hepática), AST (TGO), Fosfatase alcalina (FA) e gamaGT
• Marcadores de FUNÇÃO hepática: albumina, tempo de protrombina (TAP e INR), bilirrubinas
• Na vigência de alterações das enzimas hepáticas, considerar afastar causas NÃO HEPÁTICAS:
  –> Exercícios físicos intensos, miopatias, distúrbios da tireoide –> aumento de AST (TGO)
  –> Patologias ósseas, incluindo lesões líticas (metástases e CA de próstata, por exemplo) –> elevação de FA
  –> Indução por drogas ilícitos ou álcool –> elevação de gamaGT
  –> Distúrbios do metabolismo das bilirrubinas, erros do metabolismo e hemólise –> elevação de bilirrubina
  CUIDADO! Logicamente existem outras causas para cada alteração evidenciada nas enzimas hepáticas.
• Deve-se avaliar qual o padrão de acometimento: hepatocelular, colestático ou misto
• Diferenciar acometimento hepatocelular e colestase:
  1º passo: obter o valor de ATIVIDADE de ALT e FA:
  ALT (do caso)/ALT (LSN) = atividade da ALT
  FA (do caso)/FA (LSN) = atividade de FA
  2º passo: dividir os valores de atividade de ALT e FA para obter o valor de razão “R”
  ALT (atividade)/FA (atividade) = R
  3º passo: classificar o padrão de acometimento
  HEPATOCELULAR, se R > 5
  COLESTÁTICO, se R < 2
  MISTO, se R entre 2 e 5

Question 2

Padrão hepatocelular

Answer 2

• Causas que envolvem aumentos menores de AST e ALT (< 150 ou < 5 x LSN):
  –> Hepatites virais CRÔNICAS, drogas/medicamentos, hepatopatia alcoólica, NASH (doença hepática gordurosa não alcoólica), deficiência de alfa-1-antitripsina, hepatite autoimune (HAI), hemocromatose e doença de Wilson
  –> Causas não hepáticas: HIPERTIREOIDISMO e DOENÇA CELÍACA
• Causas que envolvem aumentos maiores de AST e ALT (> 1000 ou > 5-10 x LSN):
  –> Hepatites virais AGUDAS, drogas/medicamentos, hepatite isquêmica –> essas são as que mais elevam as transaminases
  –> Outras causas: sd. de Budd Chiari, HAI e obstrução biliar aguda
• Relação AST/ALT > 2:
  –> Causas hepáticas:
  A principal é a HEPATOPATIA ALCOÓLICA (AST < 300 e AST/ALT > 2 na proporção 2:1), NASH e hepatites virais*
  *CUIDADO! Apenas na sua fase crônica ou fulminante com CIRROSE é que as hepatites virais apresentam relação AST/ALT > 2
  –> Causas não hepáticas:
  Distúrbios da tireoide, miopatias, rabdomiólise (CPK e aldolase elevadas), exercícios físicos vigorosos, arboviroses (febre amarela, dengue)

Question 3

Padrão colestático

Answer 3

• Causas intra-hepáticas:
  –> Colangite biliar primária (CBP): fadiga, prurido com colestase laboratorial, solicitar AMA (antimitocôndria)
  –> Colangite esclerosante primária: forte associação com retocolite ulcerativa (RCU), solicitar colangio-RNM ou CPRE
  –> Doenças infiltrativas: história de tuberculose, sarcoidose, amiloidose ou processo neoplásico. Solicitar exames de imagem adequados (TC, RNM, estadiamento)
  –> Drogas/medicamentos: início compatível com a introdução da medicação. Melhora gradual após sua interrupção.
  –> Sepse: história recente de infecção, febre, sinais de resposta inflamatória sistêmica
  –> Nutrição parenteral total (NPT): paciente crítico em NPT
• Causas extra-hepáticas:
  –> Coledocolitíase: antecedente pessoal de cálculo biliar, icterícia obstrutiva, dor em cólica no HCD. Solicitar ultrassom para elucidação diagnóstica, colangio-RNM e CPRE
  –> Colangite esclerosante primária (CEP): presença de RCU/DII. Solicitar colangio-RNM ou CPRE
  –> Neoplasias periampulares: icterícia + perda de peso. Exames de imagem contrastados devem ser solicitados.
• Abordagem diagnóstica do padrão colestático:
  –> Elevação da atividade de FA:
  1.1 Solicitar GGT:
  Se normal –> eletroforese das isoenzimas de FA, pensando em metástases ósseas ou acometimento intestinal
  Se elevada –> solicitar USG de abdome superior
  1.2 Paciente com prurido, escoriações pelo ato de coçar, xantelasmas, dislipidemia e xantomas: solicitar USG de abdome superior
  2. USG de abdome superior:
  Dilatação da vias biliares positiva –> investigar colecistopatias (colangioRNM, CPRE)
  Dilatação das vias biliares ausente –> verificar anticorpo antimitocôndria e FAN para afastar CBP; afastar colestase por medicamentos/drogas e considerar biópsia hepática, caso as outras condutas não forem conclusivas.