Analgezie,delirium,sedace Flashcards
(22 cards)
Cíl sedace
Komfort pacienta a spolupráce s ventilací
Co je to bolest ?
Nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s poškozením tkáně nebo jeho hrozbou.
Primární příčiny bolesti v intenzivní péči:
Procedury na JIP
Trauma, chirurgické intervence
Procedury na JIP: polohování, intubace, zavedení nazogastrické sondy.
Mechanismus bolesti
Vznik nadprahovou stimulací nociceptorů=Aktivace nociceptorů (první neuron).
Účast zánětlivých mediátorů: bradykinin, histamin, serotonin, substance P.( podílej se na procesu přenosu)
Přenos signálů do mozku přes druhý neuron.(zadní míšní rohy) do mozku
Vnímání bolesti zahrnuje řada korových i podkorových struktur : talamus, amygdala, hippocampus, prefrontální kortex.
(zajišťují afektivní, behaviorální složku bolesti a vegetativní i motorickou odpověď.)
Cíl analgetické léčby
Blokace lokální zánětlivé reakce (NSAID).
Přerušení přenosu na úrovni periferních nervů (neuroaxiální blokády).
Modulace zpracování v CNS (opioidy).
Škály pro hodnocení bolesti
NRS (Numeric Rating Scale):
0-10 škála pro pacienty schopné komunikovat.
1-3: Slabá bolest
4-7: Střední bolest
8-10: Velmi intenzivní bolest
VAS (Visual Analogue Scale):
Vizuální měření bolesti na 10cm linii.
Pro pacienty, kteří nemohou vyjádřit bolest:
CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)
BPS (Behavioral Pain Scale)
Opioidni analgetika příklady
Morfin:
Nástup účinku: 5-10 minut.
Vylučuje se ledvinami. (Pozor na renální insuficienci)
Riziko bronchospasmů.(vysoký histaminoliberující potenciál)
Biologický poločas: 3-5 hodin.
V IP často nahrazován syntetickými Opioidy
Fentanyl (100x silnější než morfin):
-Krátký poločas: 2-3 hodiny.
-Kumuluje se v tukové tkáni při dlouhodobém podávání. (Prodlužuje účinek)
-Riziko refentalizace - ENTEROHEPATÁLNÍ OBĚH - nezměněný se vylučuje v žluči a opět resorbován ve střevě (opětovný nástup účinku po předchozím odeznění).
-Metabolizován v játrech na neaktivní norfentanyl a vylučován ledvinami
- V- injekce, transdermální náplasti.
Sufentanil (1000x silnější než morfin):
-Biologický poločas: 2,5 hodiny.
-Menší tendence k hromadění v tkáních.
-syntetický opioid
- od r2018 existuje sublingvalni forma
- metabolizovan játry a tenkým střevem na neaktivní metabolity.
Remifentanil:
-Ultra krátkodobý účinek: 3-5 minut.
-Metabolizace pomocí plazmatických esteráz. (Vhodné. U paci s poruchou funkce jater a ledvin)
-v IP spise omezeně zejm. Kvůli odvykacích příznaku
Čím je vyvoláno delirium?
Jaké jsou symptomy ?
Často Vyvolané opioidy.
Symptomy: zmatenost, halucinace, poruchy spánku.
Nežádoucí účinky opioidů
Sedace, útlum dýchání, tolerance, závislost.
Při vysazení: neklid, úzkost, nauzea, zvracení, tachykardie.
Neopioidní analgetika
Paracetamol:
Bezpečný do 4 g/den.
Nemá protizánětlivé účinky.
Nutná opatrnost u jaterní nebo renální insuficience.
Klasice dávkování 1g á 6h evet. 650mg á 4h
Možnost snížit dávkování jiných analgetik zejm. Opioidů - riziko deliria
Gabapentin:
Indikace: Neuropatická bolest.
Dávkování: 100-200 mg každých 8 hodin, udržovací dávka až 3600 mg/den.
Nežádoucí účinky : závratě, ospalost, zadržování tekutin
Ketamin (jako analgetikum):
Primárně anestetikum v ICU analgetikum
Vhodný při opioidní toleranci.
Subanestetické dávky: 0,1-0,2 mg/kg i.v.
Šetrný k respiračnímu systému.
Vhodný při opioidní toleranci
Hodnocení sedace
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS):
Hodnotí úroveň sedace a agitace:
+4 (Velmi agitovaný) až -5 (Neodpovídá).
Pomáhá přizpůsobit sedaci pacientovým potřebám.
Ramseyova škála sedace:
1: Úzkostný, agitovaný.
6: Žádná odpověď na stimulaci.
Sedativa příklady
Propofol:
Nejčastější sedativum v intenzivní péči.
Vlastnosti: Sedativní, anxiolytický, antikonvulzivní.
Nevýhody: Nemá analgetický účinek.
Vysoce Lipofilní - snadno pronikne hematoencefalickou bariérou, což zajišťuje rychlý nástup účinku.
V lipidové emulzi koncentraci 1% nebo 2%
Nežádoucí účinky : hypotenze, arytmie a možná anafylakticka reakce
Benzodiazepiny:
Používají se při sedaci a pro kontrolu křečí nebo agitačních stavů.
Anxiolyticke, sedativni,amnesticke a myorelaxacni účinky
Mechanizmus: posílení inhibice GABA receptorů.
Midazolam:
Benzodiazepin
rychlý nástup (2-5 minut), krátký účinek (cca 2 hodiny).
Účinek se kumuluje
Riziko prodlouženého účinku u paci s jaterní nebo ledvinnou insuficiencí- kvůli eliminaci aktivních metabolitů.
Ketamin (v sedaci):
V malých dávkách Analgetický účinek bez výrazné sedace.
Primárně disociacích anestetikum
Nevýhody: Psychické vedlejší účinky (halucinace) ne u nižších dávek.
Výhody : šetrný k respiračnímu systému, výrazný bronchodilatační efekt(výhoda u astmatiků nebo u těžkého šoku)
Typy deliria
Hyperaktivní: Zmatenost, neklid, zvýšená aktivita. - haloperidol
Hypoaktivní: Apatie, ospalost.
Smíšené: Střídání hyper- a hypoaktivních stavů.
Příznaky deliria
Porucha pozornosti.
Dezorientace, halucinace, změny vědomí, poruchy spánku.
Rizikové faktory deliria
Věk (starší pacienti).
Záněty, metabolické poruchy, sepse.
Diagnostika deliria
CAM-ICU:
Test pro diagnostiku deliria v ICU.
Hodnotí pozornost, aktivitu a změny vědomí.
• Hlavní otázky v CAM-ICU zahrnují:
1. Je pacient zmatený?
2. Jsou přítomny poruchy pozornosti?
3. Je pacient hypo- nebo hyperaktivní?
4. Objevují se změny ve vědomí nebo chování?
Další vyšetření:
Hydratace, bilance tekutin, laboratorní testy (elektrolyty, glukóza), stav metabolismu Neurologické hodnocení, identifikace rizikových faktorů,
Léčba a prevence deliria
Základní principy léčby:
Identifikace a léčba příčiny (např. infekce, metabolické poruchy).
Korekce hypovolemie, elektrolytové rovnováhy.
Prevence-minimalizace hluboké analgosedsce
Zamezení polypragmazie, zejm. Benzodiazepinu
Léčba a prevence deliria
Farmakologická léčba:
Haloperidol:
• Nejčastěji užívané antipsychotikum pro léčbu deliria.
• Má minimální sedativní účinky a je vhodný při hyperaktivním deliriu.
• Maximální dávka dle doporučení je 20 mg denně.
Rizika:
• Prodloužení QT intervalu, riziko arytmií.
• Extrapyramidové příznaky (třes, rigidita).
Benzodiazepiny:
• Pouze u specifických stavů, například při alkoholovém nebo jiném abstinenčním syndromu.
Další léčiva:
• Vyhodnocují se nové možnosti (například dexmedetomidin) s nižšími vedlejšími účinky
Rivastigmin pro hypoaktivní delirium (výsledky jsou smíšené).
Léčba a prevence deliria
Nefarmakologická prevence:
Orientace pacienta: Zajištění denního světla, hodin a kalendářů. Pacient má být informován o čase a situaci.
• Podpora spánku: Zamezení nočního rušení pacienta.
• Multimodální přístupy: Zapojení rodiny, rehabilitace, a snaha o zachování kognitivní funkce.
Cíl sedace
Komfort pacienta a spolupráce s ventilací
Použití analgetik - jak je používáme ?
I.v. Opioidy i neopioidní farmaka
Umožnění snížení či úplné vysazení opioidů(neopioidni farmaka- paracetamol)
Kontinuálně (př.opioidy) nebo pravidelné dávky (paracetamol)
Opioidy obecně
Nezadouci ucinky:
Opioidy mohou zvýšit ICP (intrakraniální tlak),
snížit motilitu GIT (zácpa).
nauzea, zvracení, riziko uvolnění histaminu
Ovlivňují CNS
Mohou způsobit sedací nebo útlum dýchání
Blokáda přenosu bolesti na úrovni CNS
Pozor na toleranci a závislost
Po vysazení syndrom z odeznění - neklid a anxieta, nauzea, průjmy, tachykardie,…
