Anemia Falciforme

Question 1

Quais as características da Hemoglobina? (6)

Answer 1

• Ela é um tetrâmero composto de dois tipos de cadeias deglobina.
• Existem duas cadeias de cada tipo. - Cada cadeia
  proteica está ligada a um grupo heme;
• Estes possuem um íon deferrono seu centro, que forma seisligações coordenadas.
• As cadeias alfa contêm setealfa-hélicessendo que as cadeias beta possuem oito.
• Estas hélices são designadas por letras do alfabeto (A
  a H).

Question 2

Qual o conceito que descreve a Doença Falciforme?

Answer 2

MUDANÇA NA SEXTA POSIÇÃO DA CADEIA BETA DO GENE DA GLOBINA A, EM QUE O ÁCIDO GLUTÂMICO É SUBSTITUÍDO PELA VALINA NO GENE DA GLOBINA BETA.

Question 3

O que indica o HbSS?

Answer 3

ANEMIA FALCIFORME: Indivíduos homozigotos (SS)

Question 4

Qual o conceito do traço falciforme?

Answer 4

Presença da hemoglobina S e hemoglobina A (heterozigose), sem que a hemoglobina A
possui predomínio de mais de 50%.

Question 5

O que indica o HbAS?

Answer 5

TRAÇO FALCÊMICO. Indivíduo heterozigoto com contagem e morfologia eritrocitária normal

Question 6

O que indica HbS + HbC e HbS + HbD?

Answer 6

Hemoglobinopatia SC e Hemoglobinopatia SD. Tem DOENÇA falciforme.

Question 7

Indivíduos com anemia falciforme são assintomáticos nos 6 primeiros meses de vida (V/F)?

Answer 7

VERDADEIRO, devido aos altos níveis da HbF.

Question 8

Quais as características da fisiopatologia da anemia falciforme? (

Answer 8

• Formação da HEMÁCIA EM FOICE
• Este processo normalmente é reversível após a reoxigenação. No entanto, a repetição frequente desse
  fenômeno provoca lesão de membrana em algumas células, fazendo com que a rigidez e a configuração em forma de
  foice persistam = “Células irreversivelmente falcizadas”
• decréscimo importante em maleabilidade (rigidez)
• fenômenos vaso-oclusivos (marca da doença).
• adesão ao endotélio (mais fortemente do que hemácias as normais)
• células irreversivelmente falcizadas têm meia-vida reduzida e contribuem
  significativamente para a anemia hemolítica dos pacientes
• Vasoconstricção

Question 9

Como ocorre a adesão plaquetária? (3)

Answer 9

o CD36 se liga a trombospondina -> agregação plaquetária
o Fibronectina acelera a ligação com a VCAM-1 e à integrina CD49 presente na membrana do eritrócito
o Inflamação + leucocitose = ativação leucocitária + maior expressão de L-selectina

Question 10

Por qual meio ocorre a vasoconstricção? (3)

Answer 10

A Hb liberada (intra-vascular) durante a hemólise na anemia falciforme consome o óxido nítrico para sua transformação em
meta-hemoglobina -> Deficiência relativa de NO -> Vasoconstricção

Question 11

Quais as características dos fatores modulares da falcização? (

Answer 11

• Existe uma correlação direta entre a concentração de HbS e falcização.
• HbF diminui a falcização
• HbC e HbD polimerizam com HbS (potencializam a falcização)
• A Desoxigenação é o mais importante determinante da falcização
• Baixo pH (acidose) diminui afinidade do O2 aumentando desoxigenação e polimerização
• Hiperosmolaridade (Concentração de hemoglobina corpuscular - HCM) aumenta a desidratação celular e polimerização

Question 12

Quais as características da hererozigose para hemoglobina S? (6)

Answer 12

• As complicações clínicas relacionadas à heterozigose da HbS são extremamente raras porque a concentração de HbS nas hemácias desses indivíduos é inferior a 50%, tornando-as resistentes à falcização nas condições fisiológicas normais.
• O ambiente metabólico dos rins é bastante propício a falcização, onde ocorrem as mais frequentes complicações no indivíduo AS
• Hematúria é a anormalidade mais frequente
• seguida da redução da capacidade de concentrar urina (hipostenúria)
• aumento da frequência de infecções urinárias na gravidez
• Não necessitam de tratamento médico, e essa alteração aparentemente não altera sua expectativa de vida

Question 13

Quais as características do diagnóstico laboratorial? (5)

Answer 13

 Eletroforese de hemoglobina -> comprovação da hemoglobina S.
 Focalização isoelétrica (FIE) -> presença de hemácias em foice.
 Cromatografia líquida de alta performance (HPLC) -> comprovação da hemoglobina S.
 Os clássicos dados de hemólise estão presentes: eleva-se bilirrubina indireta e urobilinogenio urinário e hiperplasia eritroide na MO e redução na haptoglobina sérica. As plaquetas está em geral elevada, bem como há leucocitose.
 A alteração molecular pode ser facilmente identificada pela Reação em Cadeia de Polimerase (PCR), seguida de
sequenciamento do DNA ou digestão com uma enzima de restrição apropriada (este último ->; Diagnóstico pré-natal)

Question 14

Como está a apresentação laboratorial da anemia falciforme? (8)

Answer 14

o Níveis de hemoglobina: variam de 6 a 10 g/dL.
 Anemia normocítica e normocrômica (se não houver deficiência de ferro associada)
o Reticulócitos elevados (entre 5 e 20%)
 É uma anemia hemolítica do tipo Hiperregenerativa; na medida em que há hemólise, mais reticulócitos serão
produzidos
 A Hidroxiureia estabiliza esse processo por diminuir a síntese de reticulócitos
o Os clássicos dados laboratoriais de hemólise estão presentes: elevação da bilirrubina indireta, redução de haptoglobina
sérica, elevação de urobilinogênio urinário e hiperplasia eritroide na medula óssea (aumento dos precursores das hemácias (eritroblastos)).
o Frequentemente há leucocitose, as vezes com desvio a esquerda, alteração nem sempre associada a processo
infeccioso.
o Contagem de plaquetas elevada

Question 15

O que ocorre com a função esplênica? (7)

Answer 15

• Redução da função esplênica
• A presença de corpos de Howell-Jolly é comum em pacientes esplenectomizados com
  anemia hemolítica, isto porque essas inclusões são retiradas dos eritrócitos ao passarem pelo SRE do baço.
• Na anemia falciforme, podem ser vistos após a ocorrência de fibrose esplênica.
• Outras anemias podem apresentar corpos de
  Howell-Jolly: anemias hemolíticas em geral, anemia megaloblástica, em numerosos casos de estearrotéia com atrofia
  esplênica
   A forma em foice passa a ser reconhecida como anormal pelo baço, sendo por ele capturada e destruída; a
  vida média de uma célula dessas será então de 80 a 90 dias
   Essas hemácias irreversivelmente “falcizadas”, irão realizar regiões de microoclusão, causando auto
  esplenectomia, e, consequentemente infarto do baço
   O hipoesplenismo (o baço passa a não funcionar direito) é decorrente do processo de microinfarto, podendo
  chegar ao processo de microesplenectomia.

Question 16

Quais as crises de falcização? (4)

Answer 16

• Crises vaso-oclusivas ou episódios dolorosos
• Crises aplásicas
• Crises hemolíticas
• Crises de sequestro esplênico

Question 17

Quais as características da Crises vaso-oclusivas ou episódios dolorosos? (5)

Answer 17

o Fatores desencadeantes: infecção, desidratação e tensão emocional de qualquer natureza
o A oclusão microvascular, sobretudo na medula óssea, é o fator inicial do episódio doloroso.
 Isquemia dos tecidos -> Resposta inflamatória
 Atingem principalmente ossos longos, articulações e região lombar
 Episódios agudos de dor e inchaço de pés e mãos (Síndrome das mãos e pés ou dactilite) são frequentes em
crianças entre seis meses e 2 anos de idade (extremamente raras após os 7 anos)

Question 18

Quais as características da crise aplásica? (4)

Answer 18

o Queda acentuada nos níveis de hemoglobina, acompanhada de níveis de reticulócitos reduzidos, caracterizando
insuficiência transitória da eritropoiese
o Sem esplenomegalia
o Crianças: 68% dos casos -> Infecção por parvovírus B19
o Adultos: causas mais comuns -> Streptococcus pneumoniae, salmonelas, Epstein-barr, necrose medular óssea ou uso
iatrogênico de tensões supramáximas de oxigênio inalatório (suprime a produção endógena de eritropoietina após
dois dias de uso. Essa complicação é autolimitada.)

Question 19

Quais as características da crise hemolítica? (3)

Answer 19

o Incremento brusco na taxa de hemólise
o Esse tipo de crise é raro
o Mycoplasma

Question 20

Quais as características da crise de sequestro esplênico? (4)

Answer 20

o Acúmulo rápido de sangue no baço
 Queda dos níveis basais de hemoglobina de pelo menos 2 g/dL
 Hiperplasia compensatória de medula óssea
 Aumento rápido do baço

Question 21

Quais são as outras crises e órgãos alvo da anemia falciforme? (4)

Answer 21

• Infecções
• Complicações hepatobiliares
• Complicações neurológicas
• Complicações pulmonares

Question 22

Quais as características das crises por infecções? (4)

Answer 22

o Comum ocorrer meningite por pneumococo, pneumonia, osteomielite, septicemia e infecção urinária.
- Isso ocorre
devido às múltiplas lesões orgânicas e a asplenia (não funcionamento do baço).
- Existe também problemas na opsoninas séricas, defeito na via
alternativa do complemento, falta de tuftsina. Além da antibioticoterapia, vacinação preventiva deve ser aplicada.
o Ocorre também a inutilização do baço (órgão imune importante).

Question 23

Quais as características das complicações hepatobiliares? (2)

Answer 23

A excreção elevada de bilirrubina pode levar à formação de cálculos biliares. Podem ser
relacionadas à falcização intra-hepática (autolimitada tratada com analgesia e hidratação), infecções adquiridas nas
transfusões, sequestro hepático (tratado com transfusão de troca).

Question 24

Quais as características das complicações neurológicas?

Answer 24

AVE, hemorragia cerebral e ataques isquêmicos transitórios. A terapêutica básica nas alterações
vaso-oclusivas no SNC é a transfusão de concentrado de hemácias por no mínimo 5 anos.

Question 25

Quais as características das complicações pulmonares?

Answer 25

São causadas por fenômenos vaso-oclusivos e infecções. Os episódios agudos são denominados de STA e podem ser causados por infarto de costela ou esterno, pneumonia, embolia pulmonar após necrose da MO ou infarto pulmonar devido à falcização. Deve-se combater hipóxia, agentes infecciosos mais frequentes com antibióticos de amplo espectro e evitar sedação excessiva e hiperidratação.

Question 26

Quais as características das complicações osteoarticulares?

Answer 26

Necrose asséptica da cabeça do fêmur é a mais importante, mas outras regiões também podem ser afetadas. O tratamento é sintomático: inclui analgésicos, repouso e redução de carga daquele membro.

Question 27

Quais as possíveis síndromes dolorosas agudas? (4)

Answer 27

- Dor torácica aguda - Colecistite - Síndrome mão-pé - Crises álgicas

Question 28

Quais as possíveis síndromes dolorosas crônicas? (4)

Answer 28

- Artrite - Artropatia - Necrose asséptica avascular - Úlceras nos membros Obs: A analgesia da dor consiste no uso de: Dipirona, paracetamol, AAS, ibuprofeno, piroxicam, codeína, tramadol, morfina.

Question 29

Quais as características do Sequestro esplênico? (9)

Answer 29

 Segunda causa de morte em crianças portadoras de doença falciforme - Aumento do baço + Hipoatividade + Reticulocitose  Aprisionamento de hemácias na circulação esplênica, levando à anemia grave aguda e hipovolemia  É considerada uma urgência clínica  Queda súbita de 2g/dL ou mais do nível basal de hemoglobina + aumento abrupto do baço + aumento da eritropoiese (reticulocitose)  É comum ocorrer até os 5 anos de idade (maior incidência entre 6 meses e 3 anos)  Os indivíduos SC e SD fazem essa manifestação não só na infância; é comum também na idade adulta. Os SS param esse processo aos 5 anos.  Quando se torna recorrente, a esplenectomia pode ser indicada, com regime de transfusão crônica indicado.  Sequestro grave o paciente não sai sem transfusão  O Sequestro é causado pela microcirculação do baço, pressupõe-se que se formam lagos de sequestro, mas a fisiopatologia ainda não é bem elucidada

Question 30

Qual a apresentação clínica do sequestro esplênico? (6)

Answer 30

Palidez súbita acentuada, aumento do volume abdominal, dor, prostração, taquicardia e hipotensão (choque hipovolêmico)

Question 31

Qual a conduta no sequestro esplênico?

Answer 31

 Conduta = Correção da Hipovolemia + Reavaliação + Transfusão o Identificar= Acesso venoso para reposição da hipovolemia gradativa (não transfundir grandes volumes, mesmo ante níveis baixos de Hb, pois após a transfusão, na maioria das vezes, há liberação das hemácias retidas no baço, com elevação súbita de Hb, ocasionando hemoconcentração com aumento da viscosidade sanguínea

Question 32

Quais as características do sequestro hepático? (4)

Answer 32

 Mais grave  Observa-se a queda da Hb  Precipita síndrome torácica aguda ou dor ou qualquer outra manifestação; todo sequestro causa isso  OBS: CRISE APLASTICA DA ANEMIA FALSIFORME, também leva à queda importante da Hb

Question 33

Quais as características do quadro de infecção? (3)

Answer 33

 Principal causa de mortalidade em pacientes com doença falciforme nos primeiros 5 anos de vida 25-30%  Pode ocorrer associado ao sequestro esplênico  Anormalidades do sistema imune na DF que predispões a infecções bacterianas invasivas

Question 34

Quais as características do quadro de vasculopatia cerebral? (6)

Answer 34

 Oclusão progressiva do vaso, levando ao AVC  A incidência e a prevalência de AVC em pacientes HbSS  DETECÇÃO/ triagem: Doppler transcraniano o Posiciona o transdutor no crânio e verifica a velocidade do fluxo cerebral  ESTUDOS STOP1 E STOP 2  Nas transfusões, como sangue tem ferro, há ao risco de hemosiderose

Question 35

Quais as características da síndrome torácica aguda (STA)? (3)

Answer 35

 Febre e/ou sintomas respiratórios (taquipneia, dispneia, tosse e dor torácica) acompanhados de infiltrado pulmonar recente à radiografia de tórax  Causas: Infecções (pneumonias bacterianas), Hipoventilação ou atelectasisas, Oclusão vascular (embolia gasosa, TEP), Edema periférico, Broncoespasmo  Quadro Clínico: Dispneia, taquicardia, cianose, dor torácica aguda de intensidade variável, hipoxemia, febre, tosse e sibilos

Question 36

Quais as características do quadro clínico do priapismo? (4)

Answer 36

 É a ereção peniana persistente que se mantém ao longo de horas e que não está relacionada ao estímulo sexual  Baixo fluxo sanguíneo cavernoso por vaso-oclusão  Pode levar a lesões irreversíveis  Fatores desencadeantes: Febre, desidratação, exposição ao álcool, uso de maconha ou cocaína, uso de agentes psicotrópicos

Question 37

Como é feita o tratamento para anemia falciforme? (4)

Answer 37

 Profilaxia: Penicilina, Vacina para hepatite B, Haemophilus e Pneumococos, penicilina profilática contra infecções.  Nutrição: Suplementação com folato devido a hiperplasia eritropoietica; Zinco para auxiliar no tratamento de ulceras de perna; A suplementação com ferro deve ser evitada, exceto na perda de sangue ou deficiência do metal; Tratamento que promovem o aumento da HbF (hidroxiureia) e analgesia.  Transfusão só é indicada quando há sinais de descompensação, sequestro esplênico, evento agudo de AVC, crise aplástica, etc.  Os objetivos básicos da terapêutica consistem no tratamento das complicações específicas e em cuidados gerais da saúde. Além dos cuidados gerais para acompanhamento do crescimento, desenvolvimento somático e psicológico.