3 points communs HNF, HBPM, fondaparinux
activation de l’antithrombine
exclusivement par voie injectable IV ou SC
action rapide
2 molécules extraites de la muqueuse du porc
HNF
HBPM
1 produit de synthèse
fondaparinux
DCI arixtra
fondaparinux
molécule ayant une activité anti IIa et anti Xa équivalentes
HNF
molécule ayant une activité anti IIa inférieure à son activité anti Xa
HBPM
molécule ayant une activité anticoagulante imprédictible à dose curative
HNF
molécules ayant une activité anticoagulante prédictible à dose curative
HBPM
fondaparinux
surveillance HNF
TCA
ou mesure anti Xa
plaquettes
surveillance HBPM
aucune sauf poids extrême ou IR modérée
surveillance fondaparinux
aucune
nom de l’HNF SC
calciparine
système qui dégrade les HNF
réticulo endothélial
interet de surveiller les plaquettes sous HNF
TIH
antidote HNF
sulfate de protamine
élément essentiel à prendre en compte pour la posologie de l’HBPM
poids
mode d’administration HBPM
SC uniquement
mode d’élimination des HBPM
rein
CI HBPM
IR sévère
antidote qui neutralise partiellement les HBPM
sulfate de protamine
anti thrombine
anti Xa
activité du fondaparinux
anti Xa exclusive
molécules à l’origine d’une TIH
HNF
HBPM
dose fondaparinux
dose fixe
élimination fondaparinux
rénale
CI fondaparinux
IR
antidote fondaparinux
aucun
2 modes d’action des AVK
inhibition des facteurs vitamine K dépendants
diminution de la synthèse de protéine C et protéine S
mode d’administration des AVK
per os
quand prendre son AVK
le soir
type de délai d’action des AVK
long
durée pendant laquelle les AVK restent efficaces après arrêt
4-5 jours
surveillance AVK
INR
risque INR < 2
thrombose
risque INR > 3
hémorragie
délai premier contrôle de l’INR
48 à 72h pour repérer les patients particulièrement sensibles INR > 2
3 AVK
acénocoumarol
fluindione
warfarine
2 noms commerciaux acénocoumarol
Sintrom
minisintrom
délai retour à la normal après arrêt fluindione
3-4 jours
délai retour à la normal après arrêt warfarine
4 jours
mode d’action des AOD
inhibition IIa ou Xa
DCI pradaxa
dabigatran
DCI xarelto
rivaroxaban
DCI eliquis
apixaban
surveillance AOD
aucune
dose AOD
fixe
CI AOD
IR sévère
IH sévère
antidote du dabigatran
idarucizumab
seul AOD prodrogue
dabigatran
demi vie dabigatran
8 à 17h
demi vie rivaroxaban
7 à 11h
demi vie apixaban
9 à 14h
demi vie edoxaban
10 à 14h
clairance qui CI les AOD
30
principales interactions médicamenteuses dabigatran
inhibiteurs ou inducteurs des P-glycoprotéines
principales interactions médicamenteuses rivaroxaban
inhibiteurs ou inducteurs du cytochrome P450 3A4
principales interactions médicamenteuses apixaban
inhibiteurs ou inducteurs du cytochrome P450 3A4
chirurgies à risque élevé de MTEV
rachis bassin membres inférieurs noéplasique digestive urologique gynécologique bariatrique
fdr élevé de MTEV
âge antécédents personnels de MTEV obésité thrombophilie syndrome myéloprolifératifs CO
prévention de la maladie thrombo embolique en chirurgie
HBPM ou HNF
10 à 30 jours
dose préventive
2 seules indications des AOD en prévention du risque de MTEV en chirurgie
PTH
PTG
DCI héparine calcique
calciparine
durée AOD PTH
5 semaines
durée AOD PTG
2 semaines
indications prévention MTEV en médecine
décompensation cardiaque aigue
décompensation respiratoire aigue
infection sévère, affection rhumatologique inflammatoire aigue, affection inflammatoire intestinale si fdr de MTEV
facteurs de risque de MTEV
> 75 ans cancer antécédent TEV traitement hormonal IC chronique IRC syndrome myéloprolifératif
4 HBPM
dalteparine
enoxaparine
nadroparine
tinzaparine
dci lovenox
enoxaparine
dci innohep
tinzaparine
dose et administration héparine calcique
5000 UI
2 ou 3 fois par jour SC
dose et administration lovenox
4000 UI
1 injection SC par jour
dose et administration innohep
2500 à 4500 UI
1 injection SC
dose et administration arixtra
2,5 mg
1 injection SC
dose et administration rivaroxaban
10 mg
1 per os
dose et administration apixaban
2,5 mg
2 per os
dose et administration dabigatran
150 à 220 mg
1 per os
4 traitements possibles prévention MTEV en médecine
HNF
enoxaparine
daltéparine
fondaparinux
durée de prescription prévention MTEV en médecine
7 à 14 jours
faut-il surveiller les plaquettes si traitement préventif MTEV médecine ?
non
Objectifs TCA si HNF
entre 1,5 et 2,5
4 AOD
dabigatran
rivaroxaban
apixapan
edoxaban
CI communes anticoagulants
saignement actif lésion organique susceptible de saigner AVC ischémique étendu en phase aigue (doses curatives) endocardites infectieuses HTA non contrôlée
1 exception d’endocardite où les anticoagulants restent utilisables
endocardite sur valves mécaniques
CI spécifique de l’HNF et HBPM
antécédent de TIH
CI spécifique AVK
premier trimestre de grossesse
2 seuls traitements anticoagulants utilisables si IR sévère
HNF
AVK
Grands principes de l’éducation thérapeutique pour les AVK
cf p. 350
facteurs favorisants accidents hémorragiques graves sous AVK
> 65 ans antécédent d'AVC ou hémorragie digestive trouble des fonctions supérieures INR élevé instabilité INR INR > 3 3 premiers mois de traitement diabète HTA IR
effets indésirables communs à tous les anticoagulants
surdosage : accidents hémorragiques
sous dosage : embolie de cholestérol
manifestations allergiques
effets indésirables spécifiques aux HNF et HBPM
ostéoporose
nécrose cutanée aux points d’injection
hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie
facteurs favorisants nécrose cutanée sous AVK
déficit en protéine C ou S
CAT si déficit en protéine C ou S
pas de dose de charge en AVK
délai d’action des AVK
retardé
délai d’action des traitements injectable
rapide
bilan pré-thérapeutique
NFS créatininémie ASAT, ALAT GGT TP, TCA Fibrinogène
2 indications HNF première intention
insuffisance rénale
situations instables
CAT évènement thrombotique veineux ou artériel sous HNF ou HBPM
dosage des plaquettes pour rechercher une TIH
