APP9 - Foie-cirrhose Flashcards

1
Q

L’atteinte hépatique débute d’abord par une nécrose hépatocytaire. Nommer des conditions qui peuvent induire une nécrose homogène, et d’autres causant une nécrose hétérogène.

A

Nécrose homogène = affecte tous les lobules du foie

  • Stéatonécrose (alcool, NASH) : cause la plus fréquente
  • Hépatite métabolique : déficience en AIAT, maladie de Wilson, hémochromatose
  • Hépatite toxique

Nécrose hétérogène = affecte certains lobules du foie

  • Hépatite virale chronique : VHB, VHC
  • Hépatite chronique auto-immune
  • Cholangite biliaire primitive et sclérosante primitive
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Q

Quels sont les 4 grades d’hépatite chronique (grades de nécrose)?

A

Grade 1 : inflammation portale légère et nécrose d’interface partielle, mais aucune nécrose lobulaire

Grade 2 : inflammation portale légère, nécrose d’interface et nécrose lobulaire partielle

Grade 3 : inflammation portale modérée, nécrose d’interface et nécrose lobulaire

Grade 4 : inflammation portale marquée, nécrose d’interface rapide, nécrose lobulaire considérable et nécrose en pont

interface = autour des espaces portes

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3
Q

La présence d’hépatite chronique conduit à quoi?

A
  • Nécrose hépatocytaire : entraîne une libération de différentes substances dans le milieu
  • Instabilité de la barrière intestinale (augmentation de la perméabilité intestinale) et translocation de lipopolysaccharides (LPS) et plus rarement, de bactéries

Ces 2 phénomènes activent le récepteur TLR des cellules de Kupffer, qui vont sécréter des cytokines inflammatoires

  • Celles-ci vont causer une augmentation de la production d’endothéline-1 (VC) et une diminution de NO (VD)

L’endothéline-1 induit une transformation des cellules stellaires :

  • Aquièrent une capacité contractile, donc une capacité d’exercer des pressions sur les sinusoïdes -> hypertension portale à rebours
  • Changements phénotypique en fibroblastes produisant du collagène, qui se dépose ainsi dans l’espace de Disse
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4
Q

Quels seront les effets des dépôts de collagène des cellules stellaires dans l’espace de Disse?

A

Collagénisation : apparition de tissu de collagène dense dans l’espace de Disse
Capillarisation : perte des fenestrations et apparition d’une membrane basale au sinusoïde

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5
Q

La collagénisation et la capillarisation vont causer quoi?

A
  • Obstacle au flux sanguin et augmentation de la résistance vasculaire (hyperpression à rebours dans la veine porte = hypertension portale)
  • Diminution de la captation hépatique : compromet la diffusion des substances dissoutes dans le plasma et généralement liées à une grosse molécule, jusqu’aux hépatoxytes. Limite la captation
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6
Q

Quels sont les stades de fibrose?

A

F1, portale : localisée aux espaces portes ou aux veines centrolobulaires

F2, péri-portale : extension au parenchyme hépatique à partir des veines centrolobulaires ou des espaces portes

F3, septale : les ponts de fibrose se rejoignent et relient deux espaces portes ou un espace porte et une veine centrolobulaire

F4, cirrhose : les hépatocytes restants tentent de réparer le foie en se multipliant, ce qui forme des nodules de régénération séparés par des septas fibrotiques

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7
Q

Vrai ou faux?
La cirrhose est une atteinte diffuse et irréversible.

A

Vrai

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8
Q

Macroscopiquement, comment est le foie cirrhosé?

A

Foie irrégulier et dur, avec nodules de taille variable

  • Peut parfois avoir une apparence proche de la normale, mais une consistance plus dure
  • Le foie est plus gros/palpable au début, mais plus la cirrhose progresse, plus il peut se rapetisser et devenir impalpable
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9
Q

Que voit-on à l’histologie d’un foie cirrhosé?

A

Perte de l’architecture normale du foie, due à la présence de :

  • Fibrose irréversible
  • Nodules de regénération constitués de travées hépatocytaires doubles

À ces lésions de base s’ajoutent des lésions plus spécifiques selon l’étiologie de la cirrhose, telles que :

  • Infiltrat inflammatoire portal
  • Nécrose parenchymateuse
  • Congestion centrolobulaure
  • Dépôts de cuivre, fer, bille
  • Globules d’alpha-anti-trypsine
  • Granulomes
  • Lésions des canaux biliaires
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10
Q

Quelles sont les 3 formes de cirrhose microscopique?

A

Micronodulaire

  • Nodules homogènes <3 mm, sans organisation de type lobulaire
  • Classique de la cirrhose alcoolique

Macronodulaire

  • Nodules > 3 mm, entourés de larges bandes fibreuses
  • Souvent rencontrés dans les cirrhoses post-nécrotiques des virus B, C

Mixte

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11
Q

Quel est le test diagnostique de référence de la cirrhose?

A

La biopsie hépatique
* Souvent remplacée par les méthodes non invasines de détection de la fibrose (FibroScan)

diagnostic histologique!

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12
Q

Nommer différentes manifestations de la cirrhose hépatique.

A

Hyperoestrogénisme
Ictère
Rétention hydrosodée, ascite, oedème
Tableaud e la péritonite spontanée
Syndrome hépato-rénal
Varices oesophagiennes et gastriques
Circulation veineuse collatérale porto-cave et shunts intra-hépatique
Splénomégalie et hypersplénie
Encéphalopathie

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13
Q

Qu’est-ce qui explique l’hyperoestrogénisme?

A
  • Baisse des niveaux de testostérone expliquée par une diminution de la production testiculaire
  • Élévation des oestrogènes, quant à elle expliquée par une augmentation de leur production périphérique

Dans la cirrhose hépatique, il y a diminution de la capacité du foie à détoxifier le sang. Parmi ces substances, l’oestrogène conduit à l’hyperoestrohénisme avec ses signes associés : gynécomastie, angiome stellaire, atrophie testiculaire et érythème palmaire

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14
Q

Qu’est-ce qui explique l’ictère?

A

Par hausse de bilirubine non-conjuguée :

  • Shunt porto-systémique
  • Hypersplénisme (hémolyse)
  • Insuffisance hépatique (moins de conjugaison)

Par hausse de bilirubine conjuguée : cirrhose directement

  • La cirrhose empêche le cheminement de la bilirubine conjuguée dans l’hépatocyte et induit son refoulement dans la circulation sanguine
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15
Q

Qu’est-ce que l’ascite? Par quoi est-elle expliquée lors de cirrhose?

A

Accumulation de liquide dans la cavité abdominale
* Déclenchée par l’hypertension portale combinée à l’hypoalbuminémie qui favorise le passage des liqudies de l’espace intravasc vers l’espace extravasc

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16
Q

Cliniquement, comment se manifeste l’ascite?

A

Par une augmentation du volume de l’abdomen avec :

  • Signes d’hypertension portale : circulation collatérale (souvent dans région périombilicale-Syndrome de Curveilhier Baumgarten) et splénomégalie
  • Hernie ombilicale et/ou inguinale
  • Oedème des membres inférieurs : favorisé par la diminution de la pression oncotique liée à l’hypoalbuminémie et l’augmentation de la pression dans les veines des MI due à la compression de la veine cave intra-abdominale par l’ascite
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17
Q

Que révèle la ponction d’ascite lors de cirrhose?

A

Liquide pauvre en albumine et des globules blancs inférieurs à 250 éléments/mm3

  • Si les GB sont > 250, il faut suspecter une infection d’ascite et faire une culture
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18
Q

L’ascite se traite-t-elle bien? De quoi peut-elle être accompagnée?

A

Au début, elle peut être facile à contrôler avec une diète hyposodée et des diurétiques, mais dans 5-10% des cas, elle peut devenir résistante au traitement médical

  • À ce stade, elle s’accompagne le plus souvent d’un degré variable d’insuffisance rénale que l’on appelle syndrome hépatorénal
  • La survenue de l’ascite est associée à un mauvais pronostic à moyen terme
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19
Q

Qu’est-ce que le tableau de péritonite spontanée? Par quoi ce phénomène est-il favorisé?

A

Lors d’une ponction d’ascite, si les globules blancs sont > 250 éléments/mm3 (80% de neutrophyles), on doit suspecter une infection d’ascite qui sera confirmée par une culture d’ascite positive dans environ la moitié des cas

L’infection d’ascite est fréquente et est reliée à une translocation bactérienne monogerme au niveau du réseau lymphatique pour rejoindre la circulation sanguine par le canal thoracique, favorisé par la vasodilatation splanchnique et l’augmentation de la perméabilité de la barrière digestive

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20
Q

Devant quel tableau de s/sx la péritonite bactérienne spontanée doit-elle être suspectée?

A

Devant des douleurs abdominalrs, de la fièvre, mais aussi devant toute détérioration inexpliquée de l’état clinique ou de la fonction hépatique

PAS nécessairement fièvre et dlr, si détérioration état général

21
Q

Comment traiter la péritonite spontanée?

A

Traité rapidement par des ATB à large spectre avec possibilité d’ajustement selon les résultats de la culture

La prévention de la rechute infectieuse est indiquée en utilisant des quinolones sur une base chronique

22
Q

Qu’est-ce que le syndrome hépato-rénal?

A

Se définit par une augmentation de la créatinine avec un sodium urinaire effondré et une osmolarité urinaire augmenté en l’absence d’hypovolémie et de maladie rénale organique

L’apparition d’ascite est reliée à une série de perturbations hémodynamiques avec VD splanchnique initiale suivie d’une séquestration de sang dans la région splanchnique. Une hypovolémie systémique s’installe alors, ce qui déclenche une augmentation conpensatoire des systèmes vasoconstricteurs (RAA, catécholamines)

23
Q

Dans l’hypertension portale (HTP), la pression dans la veine porte s’élève à plus de … mmHg au-delà de la pression de la veine cave.

A

5 mmHg

24
Q

L’HTP est secondaire à un obstacle situé à quel endroit dans la cirrhose?

A

L’obstacle est sinusoïdal

25
Q

Expliquer comment la cirrhose mène à l’HTP.

A

La fibrose hépatique se développant le long des sinusoïdes formées par les travées d’hépatocytes fait obstacle au flux portal qui veut passer de l’espace porte vers la veine centrolobulaire pour gagner les veines sus-hépatiques et la circulation systémique

Cet obstacle au flux portal est responsable de l’HTP et de la formation des veines collatérales de dérivation vers la circulation systémique

26
Q

Quelles sont les différentes veines dilatées lors d’HTP?

A
  • Veines thoraciques du bas oesophage (varices oesophagiennes)
  • Veines du haut de l’estomac (varices gastriques)
  • Veines rectales inférieures (varices rectales ou hémorroïdaires)
  • Via la veine ombilicale vers la paroi abdominale (varices abdominales de Cruveilhier-Baumgarten “tête de méduse”)
27
Q

La cirrhose s’accompagne donc, en réponse à l’hypertension portale, d’une circulation veineuse … dont les varices … et … sont l’expression la plus dangereuse.

A

collatérale porto-cave
oesophagiennes
gastriques

28
Q

Quelle est une complication possible des varices secondaires à l’HTP?

A

Les hémorragies par rupture variqueuse

  • Risque de récidive important (70% en 1 an)
  • Associés à un risque de mortalité significatif (10-20% à 6 semaines post-épisode)

Cela justifie le dépistage systématique des varices chez le patient cirrhotique, car il existe des traitements efficaces pour prévenir les épisodes d’hémorragie digestive (en diminuant la pression portale ou en éradiquant les varices oesophagiennes par ligature per-endoscopique, somatostaine)

29
Q

Comment traité l’HTP?

A

Longtemps, a reposé sur dérivation du sang de la circulation porte vers la circulation systémique : opération du shunt porto-cave

  • On anastomosait la veine porte à la VCI
  • Efficace pour réduire la pression portale, mais aggravait souvent l’encéphalopathie hépatique en dérivant du foie le sang portal

Aujourd’hui, la dérivation porto-systémique est réalisée avec la méthose TIPS (on le fait si ascite réfractaire ou varices hémorragiques ne répondant pas à la ligature, dernière ligne)

TIPS favorise aussi encéphalopathie

30
Q

Qu’est-ce qui explique la splénomégalie lors de cirrhose?

A

L’hyperpression dans la veine porte entraîne aussi à rebours une hyperpression dans la rate menant à une splénomégalie. Celle-ci peut mener à l’hypersplénisme (séquestration de toutes les lignes cellulaires du sang)

31
Q

Qu’est-ce que l’encéphalopathie hépatique?

A

Résulte d’une neurotoxicité d’une ou plusieurs substances (parmi lesquelles l’ammoniac (NH3) joue un rôle important) non éliminées par le foie en raison de :
1. Une insuffisance hépatocellulaire (principalement par réduction du nombre des hépatocytes)
2. D’un hémodétournement (“shunt”) du foie par des collatérales veineuses du territoire splanchnique vers la circulation systémique

32
Q

Expliquer pourquoi l’ammoniac, bien qu’elle ne soit pas la cause unique de l’encéphalopathie hépatique, est un facteur évident.

A

Le NH3 est un produit de la dégradation des protéines sous l’action de bactéries coliques : le NH3 absorbé dans le côlon vers la circulation portale est normalement extrait rapidement du foie lors de son premier passage pour être métabolisé dans le cycle de l’urée sans atteindre la circulation systémique

En cas d’insuffisance hépatique ou de court-circuitage du foie par des collatérales porto-systémiques, de fortes concentrations de NH3 se retrouvent dans la circulation et pourront donc atteindre le cerveau

33
Q

La plupart des stratégies thérapeutiques de l’encéphalopathie hépatique viseront quoi?

A

La réduction de l’ammoniémie en réduisant sa production ou son absorption (diète basse en protéines, ATB contre la flore colique, accélération du transit colique, etc.), ou en facilitant son excrétion (benzoate)

34
Q

Cliniquement, comment se traduit l’encéphalopathie hépatique?

A

Par la présence d’un astérixis et par des troubles neurologiques de gravité croissante classés en 4 stades évolutifs

35
Q

IMPORTANT

L’encéphalopathie hépatique peut être spontanée ou déclenchée par des facteurs précipitants. Nommez-en.

7

A

Infections (bactéries produisant NH3)
Hémorragie digestive
Constipation*
Perturbation hydro-électrolytiques
Médicaments (benzo + opiacés, sédatifs)*
Toute perte de liquide (diarrhée, vomissement, diurétique)
Hépatome

ralentit transit

36
Q

Vrai ou faux?
L’ammoniémie augmenté est un critère diagnostique de l’encéphalopathie hépatique.

A

Faux! Oui elle est souvent présente, mais elle peut aussi être élevée en absence d’encéphalopathie

37
Q

Quels sont les stades de l’encéphalopathie hépatique?

A

Stade 1 : asterixis +/-

  • Euphorie ou dépression
  • Confusion légère
  • Parole ralentie
  • Troubles du sommeil

Stade 2 : asterixis +

  • Léthargie
  • Confusion modérée

Stade 3 : astérixis +

  • Confusion sévère
  • Parole incohérente
  • Somnolent mais éveillable

Stade 4 : asterixis -

  • Coma; d’abord réactif à la douleur puis non réactif
38
Q

Quelles sont les grandes lignes de traitement de l’encéphalopathie hépatique?

A
  1. Éliminer une autre cause d’encéphalopathie : lésion cérébrale, méningite, métabolique…
  2. Corriger le facteur précipitant
  3. Réduire l’ammoniac (lactulose, ATB, benzoate)
39
Q

Quelles sont les 2 manifestations biologiques de défaut de synthèse?

A

Hypoalbuminémie et allongement du temps de prothrombine

40
Q

L’hypoalbuminémie est-elle fréquente dans les hépatopathies aigues?

A

Non, plutôt dans les chroniques et c’est un indice de sévérité

41
Q

Quelles sont les manifestations biologiques inflammatoire lors de cirrhose?

A

Hypergammaglobulinémie :dépend de la cause!!

  • IgG : hépatite auto-immune
  • IgM : cholangite biliaire primitive

Aussi, en cirrhose, le foie métabolise moins les antigènes ce qui augmente les Ig produits en périphérique

42
Q

Quelles sont les 2 manifestations biologiques du bilan rénal et électrolytique?

A

Hyponatrémie
Hypokaliémie
Hyperaldostéronisme

43
Q

Qu’est-ce qui explique l’hyponatrémie?

A

Hypovolémie systémique (3e espace) ⭢ activation de ADH et RAA ⭢ augmentation de la réabsorption d’eau au niveau du tubule collecteur (ADH) et réabsorption de sodium (et eau) par le RAA ⭢ au final il y a plus de rétention d’eau que de N ⭢ déshydratation hypotonique ⭢ baisse de l’osmolarité plasmatique ⭢ hyponatrémie

44
Q

Qu’est-ce qui explique l’hypokaliémie?

A

L’activation de l’aldostérone (hyperaldostéronisme) permet la réabsorption du Na en échange d’une sécrétion de K pouvant causer une hypokaliémie

45
Q

Qu’est-ce qui explique l’hyperaldostéronisme?

A
  • Stimulation continue du RAA
  • Dans un état d’hypovolémie par un 3e espace, notre corps va tjrs se percevoir en hypovolémie, ainsi il est possible d’avoir hyperaldostéronisme secondaire
  • Avec une sitmulation continue du RAA, on va avoir trop d’aldostérone, on va sécréter du potassium et donc hypokaliémie
46
Q

Quel sera l’impact de l’utilisation de diurétiques lors d’insuffisance hépatique?

A

Furosémide ou thiazides : ça va contribuer à l’hypokaliémie
* En diminuant la réabsorption de Na dans l’anse de Henle ou dans le tubule distal, ces diurétiques amènent plus de sodium dans la lumière du tubule collecteur. Cette arrivée augmente sa réabsorption à ce niveau ainsi que la sécrétion de potassium et donc, l’excrétion urinaire de potassium

Spironolactone ou amiloride ou triamtérène : permettent d’éviter une hypokaliémie en épargnant le potassium

47
Q

Que voit-on à la formule sanguine lors d’insuffisance hépatique?

A

Anémie :

  • Carence en foltate, B12 ou fer (malnutrition)
  • Déformation des GR (spur cell anemia)
  • Hypersplénisme
  • Anémie inflammatoire/des maladies chroniques

Thrombocytopénie :

  • Hypersplénisme
  • Thrombopoétine : diminution de sa production

Leucopénie

  • Hypersplénisme
48
Q

Qu’est-ce que le spur cell anemia?

A

Forme d’anémie hémolytique secondaire à une altération sévère de la fonction hépatique ou à une cirrhose

La maladie chronique du foie altère la capacité du foie à estérifier le cholestérol, ce qui provoque la liaison du cholestérol libre à la membrane des GR, ce qui augmente sa surface et favorise sa destruction

49
Q

Quels sont des moyens de mettre enn évidence une cirrhose compensée (aka. avec nodules de regénération)?

A

Cliniquement, on peut mettre en évidence une hépatomégalie, des stigmates d’hépatopathie chronique (angiomes stellaires, érythème palmaire, ongles blancs de Terry), d’hypertension portale ou des signes spécifiques à chaque étiologie.
Biologiquement, il peut s’agir d’anomalies des tests hépatiques (bilirubine totale et conjuguée, transaminases, phosphatases alcalines) de tests de synthèse (albumine, taux de prothrombine) ou à la formule sanguine (thrombopénie le plus souvent, parfois associée à une anémie et une leucopénie).
− L’utilisation fréquente de test d’imagerie prescrits pour des raisons non hépatique amène de plus en plus des diagnostics fortuits. On peut voir un foie dysmorphique, atrophique ou hypertrophique, avec des signe évoquant une hypertension portale
− Une endoscopie digestive haute peut indiquer une cirrhose par la présence de varices œsophagiennes ou gastriques, d’une gastropathie d’hypertension portale, c.-à-d. aspect en écaille de poissons de la muqueuse gastrique, d’un GAVE (gastric antral vascular ectasia) donne une hyperhémie en stries de l’antre.