AVC - Dissecção intra e extracraniana Flashcards
Dissecção arterial
Conceito
Separação das camadas da parede arterial com surgimento de um falso lúmen e permitindo a entrada de sangue na parede do vaso.
A formação do duplo lumen pode levar à embolia arterio-arterial (a partir de trombo local formado no local da estenose ou embolização distal do hematoma intramural)
Acredita-se que sejam decorrentes de ruptura intima ou sangramento direto de vasa vasorum rompido.
Podem ser Subintimais ou Subadventiciais.
Dissecção arterial
Epidemiologia
- Idade média: 40-50 anos
- Sexo masculino
- 15-25% da incidencia de avc isquemico em adultos jovens
Dissecção arterial
Fisiopatologia
Vasos intracranianos tem camada média mais fina, adventicia menos abundante com menos elasticidade, ausencia de lamina elástica externa, escassez de vasa vasorum.
Dissecção arterial
Causas mais frequentes
- TRAUMA
- Dç do tec conjuntivo (displasia fibromuscular, elehrs-danlos, marfan, osteogenese imperfeita)
- Infeções
- HAS
- Enxaqueca
- Niveis elevados de homocisteina
- Uso de anticoncepcional oral
- Tabagismo
- Gravidez, puerpério
Dissecção arterial
Aneurisma dissecante
Locais mais comuns
Vertebral: V4
Carótida:
Dissecção arterial
Clinica das dissecções extracranianas
- Cefaléia (67%)
- Dor cervical (49%)
- Sd de Horner (29%)
- Alterações visuais - amaurose fugaz, escotomas cintilantes (20%) - pode causar neuropatia óptica isquemica (se xtensão à A. Oftalmica)
- Tinitus (8%)
- Paralisia de nervos cranianos (6%) (XII, IX)
Se dissecção vertebral: - Vertigem, ataxia e disartria
- AVC + comum: cerebelar e bulbar lateral (PICA)
- Isquemia medular tbm pode ocorrer.
Dissecção arterial intracraniana
Manifestações agudas
- HSA (50-60%)
- AVCi (30-80%): hemodinamico, tromboembólico, ou por oclusão de perfurantes pelo hematoma intramural
- Sintomas associados ao efeito de massa
Dissecção arterial
Métodos diagnósticos
- Angio-TC: S: 50-98%, E: 67-100%
- Angio-RM (S: 50-80%, E: 67-99%)
Achados: - Estenose ou oclusão arterial longa e conica - Aneurisma dissecante
- Retalho intimal
- Duplo lumen
- Hematoma intra-mural - sinal do crescente
Padrão ouro: Angiografia - Achados: estenose focal (sinal da corda)
- Afunilamento com oclusão (sinal da chama de vela)
- Pseudolumen e lumen verdadeiro
- Retalho Intimal
- Aneurisma dissecante
Dissecção arterial
Abordagem terapeutica - trombólise?
Guideline europeu: Se dissecção cervical sintomática em até 4,5h: fazer trombólise
Se dissecção intracraniana sintomática: não há recomendação de trombólise.
Guideline americano: pode fazer TIV em todos.
Dissecção arterial
Terapia endovascular - quando indicar no avc agudo
ESJ para AVCi:
Deve ser considerado em pacientes com dissecção cervical
Em dissecções intracranianas não há estudos ainda
AVCh:
não há bons estudos (apenas observacionais): porém bons desfechos funcionais em pacientes onde foi feita intervenção
Dissecção arterial
Qual melhor estratégia de profilaxia para prevenção:
CADISS trial: não houve diferença entre AAS e warfarina (porém estudo com poucos pacientes, poder baixo de evidencia)
TREAT-CAD trial: AASxWarfarina: não-inferioridade não foi demonstrada (ou seja, aas foi inferior - porém não necessariamente)
Conclusão: eficácia semelhante
Dissecção arterial
Tempo de tratamento antitrombótico
AHA/ESO: pelo menos 3 meses
Se anticoagulante: 6 meses.
Dissecção arterial
Quando evitar e considerar anticoagulante?
Considerar: eventos em pacientes em uso de antiagregantes, trombo luminal flutuante, oclusão presente
Evitar: dissecções intracranianas, AVC de grande volume, sintomas locais sem sintomas isquemicos.
Dissecção arterial intracraniana.
Terapia endovascular x Tratamento médico
Para DAI + HSA: intervenção é recomendada (endovascular ou cirurgica), pois reduz o risco de ressangramento e melhora a sobrevida.
Para DAI sem hsa: ninguem sabe (aas x warfarina??)
Stop-CAD
Grupo de anticoagulação oral teve menor risco de avci em 30 dias (porém sem diferença significativa)
Sem maior risco de hemorragia em 30 dias porém com risco alto em 6 meses
Pacientes com dç oclusiva tratados com anticoagulação menor risco de novo avc
