B2 - Clinical Documentation Flashcards
(20 cards)
SOAP Note
The resident quickly completed the SOAP note for the patient’s morning rounds, detailing subjective and objective findings.
S - Subjective
O - Objective
A - Assessment
P - Plan
Nota SOAP
O residente rapidamente completou a nota SOAP para a visita matinal ao paciente, detalhando os achados subjetivos e objetivos.
S - Subjetivo
O - Objetivo
A - Avaliação
P - Planos
Handovers
Effective handovers between shifts are critical to ensure continuity of patient care.
Passagem de plantão
Passagens de plantão eficazes entre os turnos são críticas para garantir a continuidade do cuidado ao paciente.
Discharge Summary
The physician is dictating the discharge summary to ensure all follow-up instructions are clear for the patient.
Sumário de alta
O médico está ditando o sumário de alta para garantir que todas as instruções de acompanhamento estejam claras para o paciente.
Patient Chart
Always verify the patient’s identity against their patient chart before administering any medication.
Prontuário do paciente
Sempre verifique a identidade do paciente contra o prontuário do paciente antes de administrar qualquer medicamento.
Admission Note
The new intern spent hours writing a comprehensive admission note for the complex case.
Nota de admissão
O novo interno passou horas escrevendo uma nota de admissão abrangente para o caso complexo.
Progress Note
The nurse documented the patient’s improving respiratory status in the daily progress note.
Nota de evolução
A enfermeira documentou a melhora do estado respiratório do paciente na nota de evolução diária.
Order Entry
The pharmacist double-checked the physician’s order entry for the high-alert medication.
Entrada de pedidos
O farmacêutico verificou novamente a entrada de pedidos do médico para a medicação de alto risco.
Medication Administration Record (MAR)
The Medication Administration Record (MAR) showed that the patient’s pain medication was last given two hours ago.
Registro de Administração de Medicamentos (MAR)
O Registro de Administração de Medicamentos (MAR) mostrou que a medicação para dor do paciente foi administrada pela última vez há duas horas.
Nursing Assessment
The comprehensive nursing assessment included details about the patient’s psychosocial status.
Avaliação de enfermagem
A avaliação de enfermagem abrangente incluiu detalhes sobre o estado psicossocial do paciente.
Vital Signs Record
The latest blood pressure reading was meticulously entered into the vital signs record.
Registro de sinais vitais
A última leitura da pressão arterial foi meticulosamente inserida no registro de sinais vitais.
Consultation Request
A consultation request was sent to the nephrology team regarding the patient’s worsening kidney function.
Pedido de consulta
Um pedido de consulta foi enviado à equipe de nefrologia em relação à piora da função renal do paciente.
Lab Results
The doctor reviewed the latest lab results to assess the patient’s electrolyte balance.
Resultados de exames
O médico revisou os últimos resultados de exames para avaliar o balanço eletrolítico do paciente.
Imaging Report
The imaging report from the CT scan confirmed the presence of a pulmonary embolism.
Relatório de imagem
O relatório de imagem da tomografia computadorizada confirmou a presença de uma embolia pulmonar.
Procedure Note
The procedure note for the central line insertion detailed the sterile technique used and any complications.
Nota de procedimento
A nota de procedimento para a inserção da linha central detalhou a técnica estéril utilizada e quaisquer complicações.
Consent Form
The patient signed the consent form after the surgeon thoroughly explained the risks and benefits of the operation.
Termo de Consentimento
O paciente assinou o termo de consentimento depois que o cirurgião explicou detalhadamente os riscos e benefícios da operação.
Incident Report
An incident report was filed after a patient experienced a fall during their stay.
Relatório de incidente
Um relatório de incidente foi arquivado depois que um paciente sofreu uma queda durante sua internação.
Flowsheet
The flowsheet provides a quick visual overview of the patient’s ins and outs, vital signs, and other parameters over time.
Folha de fluxo
A folha de fluxo fornece uma visão geral rápida dos balanços hídricos, sinais vitais e outros parâmetros do paciente ao longo do tempo.
Problem List
The patient’s problem list clearly outlined their active diagnoses and chronic conditions.
Lista de problemas
A lista de problemas do paciente delineou claramente seus diagnósticos ativos e condições crônicas.
Allergy List
It’s essential to meticulously update the allergy list to prevent adverse drug reactions.
Lista de alergias
É essencial atualizar meticulosamente a lista de alergias para prevenir reações adversas a medicamentos.
Electronic Health Record (EHR)
All patient information is now centrally managed within the Electronic Health Record (EHR) system.
Prontuário Eletrônico (PE)
Todas as informações do paciente são agora gerenciadas centralmente dentro do sistema de Prontuário Eletrônico (PE).
